非心臟手術(shù)患者心血管疾病評(píng)估

非心臟手術(shù)患者心血管疾病評(píng)估第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二

心臟病人行非心臟手術(shù)其麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大增加，良好而充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及避免術(shù)后肺部并發(fā)癥,將確保其渡過圍術(shù)期.因此，麻醉前全面評(píng)估和圍術(shù)期正確處理對(duì)減少心臟病人非心臟手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二影響心臟病人非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)。手術(shù)疾病對(duì)呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要器官功能的影響。手術(shù)創(chuàng)傷的大小。術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)條件。麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平。第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二目前常用的評(píng)估方法目前多采用紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）四級(jí)分類法：Ⅰ級(jí)為體力活動(dòng)不受限，無癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難等。Ⅱ級(jí)為日?；顒?dòng)出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等，休息后感到舒適。Ⅲ級(jí)為體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)后即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感到舒適。Ⅳ級(jí)為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛，任何體力活動(dòng)將會(huì)增加不適感。心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)病人可安全進(jìn)行一般麻醉與手術(shù)。Ⅲ級(jí)病人經(jīng)術(shù)積極準(zhǔn)備使心功能改善，則可增加安全。

Ⅳ級(jí)病人麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性很大。第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二目前常用的評(píng)估方法

項(xiàng)目內(nèi)容計(jì)分病史心肌梗死<6個(gè)月10年齡>70歲5體檢第三心音、頸靜脈怒張等心衰癥狀11主動(dòng)脈狹窄3心電圖非竇性節(jié)律，術(shù)前有房性早搏7持續(xù)室性早搏>5次/min7一般內(nèi)科情況PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L，BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，AST升高，慢性肝病及非心臟原因臥床3腹內(nèi)、胸外或主動(dòng)脈外科3急診手術(shù)4總計(jì)53心臟危險(xiǎn)指數(shù)(Goldman)評(píng)分法第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二但并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進(jìn)行評(píng)估和治療，僅限于活動(dòng)性心臟病患者，主要包括：

不穩(wěn)定型冠心病，如嚴(yán)重心絞痛和近期心肌梗死患者失代償性心衰，如心功能Ⅳ級(jí)，惡化和新發(fā)心衰患者嚴(yán)重心律失常，傳導(dǎo)阻滯和快速性心律失常的患者重度心瓣膜病，如主動(dòng)脈瓣和二尖瓣狹窄的患者第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二對(duì)患者日常生活能力的評(píng)估結(jié)果與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)之間有很好的相關(guān)性對(duì)于一位因年齡或已知患冠心病被定為高危，但無癥狀，每天能跑步30分鐘的患者，可能需要進(jìn)一步評(píng)估相反，對(duì)于一個(gè)習(xí)慣久坐、無心血管病史但有提示圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加的臨床危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)進(jìn)行更全面術(shù)前的評(píng)估評(píng)估心血管系統(tǒng)時(shí)必須考慮到患者的全身健康狀況。急癥外科手術(shù)----術(shù)前評(píng)估應(yīng)限于簡(jiǎn)單和緊急手術(shù)必要的檢查。更全面的評(píng)估可以在外科手術(shù)后進(jìn)行。患者一般情況評(píng)估--明確患者的活動(dòng)能力第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二體能狀態(tài)是指病人的體力活動(dòng)能力，對(duì)于預(yù)測(cè)圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期心臟事件是一項(xiàng)可靠的指標(biāo)。體能狀態(tài)常用代謝當(dāng)量水平(metabolicequivalentlevelsMETs)表示。1MET是指休息時(shí)的氧耗，為基礎(chǔ)單位；一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗是3.5ml/Kg.min，即為1MET。>10優(yōu)秀體能狀態(tài)，7～10METs：體能狀態(tài)良好；4～7METs：體能狀態(tài)為中等；<4METs：體能狀態(tài)差。

患者一般情況評(píng)估--體能狀態(tài)第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二1MET1-照顧自己

2-吃飯、穿衣或上廁所

3-以2-3mph的速度在平地步行1或2個(gè)街區(qū)4METS

4-在家里做些輕體力家務(wù)，如除塵或洗碗5-爬一層樓梯或攀登一座小山6-以4mph的速度在平地步行7-跑一小段距離8-在住宅周圍進(jìn)行重體力勞動(dòng)，如刷地板提起或挪動(dòng)重家具9-參加適度的娛樂活動(dòng)，如打高爾夫球、打保齡球、跳舞、網(wǎng)球雙打>10METs10-參加緊張的運(yùn)動(dòng)，如游泳、網(wǎng)球、足球、籃球或滑雪體能狀態(tài)評(píng)估表第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二患者一般情況評(píng)估--注意原發(fā)疾病

缺血性心臟病史代償性或既往心衰史腦血管疾病史糖尿病腎功能不全高齡（>70歲）、心電圖異常（左室肥厚、左束支傳導(dǎo)阻滯和ST-T異常）、非竇性心律和難以控制的高血壓，尚不能成為增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二急診手術(shù)立即送入手術(shù)室，不考慮進(jìn)一步的心臟評(píng)估和治療。可在術(shù)后擇期進(jìn)行術(shù)后危險(xiǎn)分層。第一步判斷是否急診非心臟手術(shù)術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二

擇期手術(shù)，如果有不穩(wěn)定性冠心病、失代償性心衰、嚴(yán)重心律失常或瓣膜性心臟病，應(yīng)取消或推遲手術(shù)，直至查清心臟問題并恰當(dāng)治療。還需行冠脈造影評(píng)估以確定下一步治療。依據(jù)檢查或干預(yù)的結(jié)果以及推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，最后采取擇期手術(shù)和藥物治療。第二步患者有無活動(dòng)性心臟病術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二伴有下列心血管疾病則危險(xiǎn)性明顯增加

1.近期發(fā)生過心梗或不穩(wěn)定型心絞痛

2.主動(dòng)脈狹窄

3.心臟傳導(dǎo)阻滯合并預(yù)激綜合征

4.未經(jīng)治療的高血壓

5.心肌炎或心肌病第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二如果是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等）可按計(jì)劃手術(shù)。即使是高?；颊?，其與低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率比較低(<1%)。第三步結(jié)合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二高危手術(shù):

急診大手術(shù)，尤其老年病人心臟危險(xiǎn)>5％

主動(dòng)脈或其他大血管手術(shù)，周圍血管手術(shù)

長時(shí)間手術(shù)，伴大量液體和/或血液丟失

中危手術(shù):

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)心臟危險(xiǎn)=1～5％頭、頸部手術(shù)

胸、腹腔內(nèi)手術(shù)

矯形、前列腺手術(shù)低危手術(shù):內(nèi)鏡檢查、表淺組織手術(shù)、心臟風(fēng)險(xiǎn)<1％

白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù)

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與心血管危險(xiǎn)分層：第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二體能狀態(tài)良好的無癥狀患者很少因?yàn)樾难軝z查結(jié)果而改變治療體能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來判斷。優(yōu)秀>10，良好7～10，中等4～7，差<4。如果患者M(jìn)ETs≥4，且無癥狀，可按計(jì)劃手術(shù)。

第四步患者的體能狀態(tài)術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二可根據(jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定需否進(jìn)一步評(píng)估。無臨床危險(xiǎn)因素，可按計(jì)劃手術(shù)。如果有1～2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素用β-受體阻滯劑控制心率后可按計(jì)劃手術(shù)，或考慮非侵入性檢查。有3個(gè)以上危險(xiǎn)因素的患者，與手術(shù)相關(guān)的心臟風(fēng)險(xiǎn)很重要，如需進(jìn)行高危的手術(shù)（如血管手術(shù)），應(yīng)考慮做可改變治療的檢查。如實(shí)施中危手術(shù)，可用β-受體阻滯劑嚴(yán)格控制心率后按計(jì)劃手術(shù)，或進(jìn)一步做心血管檢查。第五步結(jié)合臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二高危

中危低危1.近期心肌梗死病史(<30天)伴嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛2.充血性心力衰竭失代償3.嚴(yán)重心律失常(高度A-V傳導(dǎo)阻滯、病理性有癥狀的心律失常、室上性心動(dòng)過速心室率未得到控制)4.嚴(yán)重瓣膜病變

1.輕度心絞痛2.有心肌梗死病史3.曾有充血性心力衰竭或目前存在代償性心力衰竭4.需治療的糖尿病

1.老年2.心電圖異常(左心室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常)3.非竇性節(jié)律4.有腦血管意外史5.高血壓未得到控制

心血管危險(xiǎn)因素第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估指南擇期外科手術(shù)急診手術(shù)CABG<5年，無癥狀再發(fā)兩年內(nèi)作過心臟評(píng)估，至今無變化臨床評(píng)估病史和體檢高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征失代償心衰病理性心律失常嚴(yán)重瓣膜病變中危因素輕度心絞痛有心梗病史代償性心衰糖尿病腎功能不全低危因素老年ECG異常非竇性節(jié)律體能低下腦血管意外史高血壓未控制體能良好或中等（>4METs）低危手術(shù)中危手術(shù)高危手術(shù)手術(shù)室考慮冠狀動(dòng)脈造影取消或推遲手術(shù)內(nèi)科治療體能差（<4METs）無創(chuàng)檢查冠脈造影體能良好或中等（>4METs）手術(shù)室體能差（<4METs）中、低危手術(shù)高危手術(shù)無創(chuàng)檢查冠脈造影第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二心臟評(píng)估后的三種結(jié)局取消擇期非心臟手術(shù)首先進(jìn)行CABG手術(shù)或PCI手術(shù)推遲手術(shù)進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備（內(nèi)科治療），降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以手術(shù)低危和中危的病人急診第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二常見心臟疾病非心臟手術(shù)麻醉特點(diǎn)第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二一、冠心病---主要危險(xiǎn)因素

1、不穩(wěn)定心絞痛

2、3～6個(gè)月內(nèi)急性心肌梗塞

3、充血性心衰

4、頑固性室性心率失常

5、EF<35%，左主干或多支冠脈狹窄6、心臟擴(kuò)大7、休息狀態(tài)ECG缺血表現(xiàn)8、中～重度高血壓(SBP>180mmHg)

9、急癥手術(shù)

10、胸腔或上腹部手術(shù)第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二冠心病----麻醉特點(diǎn)

冠心病特征是心肌氧供減少不能滿足心肌的氧需。心肌氧需增加、氧供減少，或兩者兼有，均引起心肌缺血，從而引起嚴(yán)重心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。麻醉特點(diǎn)是避免心肌氧需增加或降低心肌氧耗，增加心肌氧供，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡。

第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二冠心病----麻醉特點(diǎn)以往認(rèn)為心肌梗死后6個(gè)月內(nèi)不宜進(jìn)行非心臟手術(shù)，其原因是易發(fā)生心肌再梗死。近年資料顯示6個(gè)月內(nèi)有過心肌梗死史，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率未必顯著增加。對(duì)于限期手術(shù)病人，一般梗死后1~2月就可進(jìn)行手術(shù)。但高危病人需進(jìn)一步檢查以決定是否需先進(jìn)行冠成形或搭橋手術(shù)。第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二冠心病----圍術(shù)期管理預(yù)防交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)：術(shù)前解除緊張、焦慮；術(shù)中用麻醉藥和β阻滯劑預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)和兒茶酚胺釋放。降低心率：足夠麻醉深度和用β阻滯劑。維持冠脈灌注壓：補(bǔ)足血容量、降低吸入麻醉藥濃度及用苯腎上腺素等維持灌注壓。降低心肌收縮性：β阻滯劑和麻醉藥可達(dá)目的。預(yù)處理心肌。第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二二、瓣膜性心臟病----麻醉特點(diǎn)

由于病變瓣膜和性質(zhì)不同，其麻醉特點(diǎn)各有不同。

二尖瓣狹窄使血流進(jìn)入左室受限，左室充盈不足，左房壓升高引起肺靜脈和肺動(dòng)脈壓升高，可導(dǎo)致肺水腫和右心負(fù)荷增加而衰竭。嚴(yán)重二尖瓣狹窄心功能差病人多伴有房顫，在情緒緊張、手術(shù)刺激強(qiáng)烈及麻醉深度不夠等，引起心動(dòng)過速、外周血管收縮和靜脈回流增加，極易發(fā)生肺水腫。第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二瓣膜性心臟病----麻醉特點(diǎn)麻醉的關(guān)鍵首要是避免心室率過快使血流通過二尖瓣減少，其次是避免肺血管收縮。洋地黃類藥、β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑等(如西地蘭、艾司洛爾、維拉帕米)控制心室率于70~80次/min，并維持足夠的麻醉深度，必要時(shí)用肺血管擴(kuò)張藥以減輕右心負(fù)荷。嚴(yán)重二尖瓣狹窄在未作瓣膜擴(kuò)張或置換前，不宜行一般擇期手術(shù)。第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期二二尖瓣關(guān)閉不全左室收縮時(shí)部分血流返回至左房，舒張時(shí)則左室