國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會議

2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會議解放軍總醫(yī)院急診科沈洪

1醫(yī)學(xué)ppt修改國際心肺復(fù)蘇指南

的原則與方法2醫(yī)學(xué)ppt2005國際心肺復(fù)蘇(CardioPulmonaryResus-citation,CPR)與心血管急救(EmergencyCardi-ovasCularcare,ECC)會議于2005年1月在美國德克薩斯州的達(dá)拉斯舉行。5年一度的指南修訂無疑是該領(lǐng)域國際學(xué)術(shù)界所期待的一件要事,也是一個龐大而復(fù)雜的過程,從文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧、評價,到會議集中討論新的學(xué)術(shù)進(jìn)展和關(guān)注有待解決的問題,字斟句酌地反復(fù)修改成文。修訂后的指南將于2005年11月在《循環(huán)》雜志上以100頁的篇幅面世。本來只要等待新指南正式發(fā)表便可以了,但又覺得作為會議的參加者親眼目睹了指南修訂的過程,有義務(wù)在讀到新指南前做些正文以外的注腳,或許有助于讀者們了解一個國際重要學(xué)術(shù)文獻(xiàn)制定的方法和步驟。3醫(yī)學(xué)ppt1.國際復(fù)蘇聯(lián)合會與國際CPR與ECC指南國際復(fù)蘇聯(lián)合會(InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation,ILCOR)的成立動意于1992年美國心臟協(xié)會(AHA)的CPR與ECC標(biāo)準(zhǔn)和指南專家會議上,目的是為了能汲取全球范圍的科學(xué)依據(jù)并應(yīng)用于世界各國,更有利于拯救那些心臟性猝死和腦卒中患者的生命。由AHA、歐洲復(fù)蘇委員會(ERC)、加拿大心臟與卒中基金會(HSFC)、澳大利亞與新西蘭復(fù)蘇委員會(ANZCOR)、美國心臟基金會(IAHF)及南非復(fù)蘇委員會(RCSA)發(fā)起,于1992年11月22日在英國布來頓ILCOR正式成立。ILCOR的目標(biāo)是建立起一種國際間有助于總結(jié)、發(fā)展、確立基本生命支持(BLS)、小兒生命支持(PLS)和高級生命支持(ACLS)科學(xué)共識的機(jī)制,重點(diǎn)促進(jìn)制定國際性CPR和ECC指南。具體任務(wù)是:①開展心肺腦復(fù)蘇國際間的學(xué)術(shù)討論;②對有爭議或證據(jù)不足的復(fù)蘇問題開展科學(xué)研究;③傳授或培訓(xùn)CPR理論與技能;④收集、系統(tǒng)回顧和分享復(fù)蘇領(lǐng)域的信息資源;⑤發(fā)表反映國際學(xué)術(shù)共識性的文獻(xiàn)。4醫(yī)學(xué)ppt國際CPR與ECC指南2000是ILCOR成立后完成的一項(xiàng)具有標(biāo)志意義的工作。以往各國或各種學(xué)術(shù)組織有著不同CPR的相關(guān)指南,在科學(xué)依據(jù)、實(shí)用范圍和學(xué)術(shù)進(jìn)展更新方面都有一定的局限性。國際指南2000的特征注重強(qiáng)調(diào)指南作為治療的推薦方案、其科學(xué)循證根據(jù)和國際范圍應(yīng)用的重要性。經(jīng)ILCOR各國專家們系統(tǒng)回顧相關(guān)領(lǐng)域的臨床及實(shí)驗(yàn)研究,在國際CPR與ECC指南2000會議上認(rèn)真討論,制定出第一個國際性CPR和ECC指南。自指南發(fā)表以來,世界各國都視為重要的文獻(xiàn)參考,在我國也得到有關(guān)專家們及政府部門的認(rèn)可和積極推薦,用作我國BLS和ACLS的專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容。2005國際會議目的在于:在國際指南2000頒布并使用5年之后,對近些年來又有新的科學(xué)研究證據(jù),以及專家們對其進(jìn)一步的學(xué)術(shù)評價,經(jīng)過5年之久的使用后,再度求得科學(xué)上的意見共識,在此基礎(chǔ)上加以重新修訂,使推薦方案更適于全世界范圍。

5醫(yī)學(xué)ppt2.國際復(fù)蘇指南會議的原則和方法國際CPR指南會議不僅注重國際范圍的代表性,也強(qiáng)調(diào)制定指南過程中的公正原則。會議設(shè)立利益沖突(conflictofinterest,COI)委員會,委員會有監(jiān)督人、調(diào)解人和仲裁者,采用此種機(jī)制來監(jiān)督所有會議發(fā)言、討論及發(fā)表個人觀點(diǎn)不受商業(yè)利益的左右,保障所制定國際指南的公正性。會議要求所有參會者必須申明自己所受聘機(jī)構(gòu),所從事的涉及商業(yè)性科學(xué)研究和被商業(yè)機(jī)構(gòu)資助背景,以及潛在的利益關(guān)系,使文獻(xiàn)制定過程能在透明程序中實(shí)施運(yùn)作。①ILCOR的利益沖突原則針對所有參會者,包括代表、觀察員、編輯、文獻(xiàn)回顧專家、文獻(xiàn)作者,以及所有ILCOR的工作人員。要求所有人都公開自己逐年利益沖突的明確更改變化,并在參會申請表格中填寫注明。②所有參會者在會議期間,無論是會議安排發(fā)言、即席提問和發(fā)表個人觀點(diǎn),都要按要求在幻燈上注明自己的身份和可能的利益關(guān)系,便于監(jiān)督利益傾向。③每位利益沖突參會者要詳盡列表,包括何種關(guān)系與何商業(yè)機(jī)構(gòu)相關(guān),備有明確文件供會議期間使用。④遇到意料之外可能有利益沖突的問題,委員會領(lǐng)導(dǎo)及時處理解決,如不能決定時更改議程,待決定后再行討論。國際指南2000后,某些參會者感覺對有些很重要議題的討論還不夠充分,2005會議則增加了對有爭議問題的討論。其實(shí)爭議很難在一次會議上完全解決,但由于指南更改在即又必須盡可能在會上完成,會議首次采用了意見回饋方法,將任何的批評和建議交給會議,并準(zhǔn)備在以后會議延續(xù)使用這種做法。由此可見,2005指南修訂會議醞釀的過程是嚴(yán)肅而認(rèn)真的。6醫(yī)學(xué)ppt3.國際CPR與ECC指南的修訂方法和步驟制定一項(xiàng)指南決非是隨意的文獻(xiàn)引用或是一般經(jīng)驗(yàn)的匯總,國際指南的制定方法和步驟是應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)和借鑒的。自國際指南2000的制定時就注重了遵從科學(xué)循證的基本原則。2005會議首先提出300多個復(fù)蘇相關(guān)問題,又劃分為若干專題小組,就問題或可能作為推薦方案的內(nèi)容由世界各國幾百名專家分別查尋已發(fā)表的文獻(xiàn)資料,通過文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧來評價推薦內(nèi)容的安全性、有效性和可行性。會議就每項(xiàng)內(nèi)容的重要性、關(guān)注程度和存有爭議的情況,分為大會、分組討論和墻報展示等方式進(jìn)行。所有參會者均按國際會議規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)按步進(jìn)行。步驟1:陳述建議,對新指南提出新的建議,對現(xiàn)有的指南提供修改或刪除的建議。A:首先提出肯定或否定假設(shè),表述對指南的推薦意見。B:收集文獻(xiàn),詳述查尋文獻(xiàn)的原則,描述查尋的結(jié)果和文獻(xiàn)來源。步驟2:逐篇評估文獻(xiàn)質(zhì)量。A:確定文獻(xiàn)證據(jù)水平,并分為8個證據(jù)水平(表1)。B:嚴(yán)格評估每篇文獻(xiàn)中的研究設(shè)計和方法,評價等級分為5級(表2)。7醫(yī)學(xué)pptC:明確研究結(jié)果和統(tǒng)計學(xué)意義,是支持證據(jù)、不確定還是相反意見(表3)。D:采用交叉表方式評價研究內(nèi)容。例舉除顫后應(yīng)用胺碘酮和難治性心室纖顫室性心動過速(VFVT)使用血管加壓素是可行、安全和有效的評價(表4)。步驟3:確定推薦方案的臨床循證等級。例如:除顫后應(yīng)用胺碘酮以及難治性VFVT時,使用血管加壓素作為Ⅱa類推薦治療方案(表5)。步驟4并列出引用和剔除文獻(xiàn)目錄。步驟5會議上專家們對每個建議方案進(jìn)行認(rèn)真、熱烈的討論,歸納匯總,對具有爭議的專題再進(jìn)行討論,由ILCOR工作組作推薦治療方案的會議總結(jié),最終提交指南寫作組和期刊編輯逐條加工成文。8醫(yī)學(xué)ppt表1不同證據(jù)水平及其內(nèi)容定義證據(jù)水平定義證據(jù)水平定義水平1

隨機(jī)臨床研究或有確實(shí)療效多個臨床研究的薈萃分析水平5病例系列:同類病例收集,缺乏對照組的研究水平2小樣本的隨機(jī)臨床或無顯著療效的研究水平6動物或機(jī)械模型研究

水平3前瞻性、設(shè)對照、非隨機(jī)的隊列研究水平7現(xiàn)有為其他研究目的資料推斷,理論分析水平4回顧性、非隨機(jī)的隊列或病例對照研究

水平8合理推測(共識)、以往制定的常規(guī)9醫(yī)學(xué)ppt表2研究設(shè)計、方法和評價等級研究內(nèi)容等級優(yōu)質(zhì)好一般差不滿意設(shè)計與方法非常適當(dāng)?shù)臉颖净蚰Ｐ?隨機(jī),設(shè)恰當(dāng)?shù)膶φ?并結(jié)果顯著,準(zhǔn)確資料在其等級中收集適當(dāng)非常適當(dāng)?shù)臉颖净蚰Ｐ?隨機(jī),設(shè)恰當(dāng)?shù)膶φ?或結(jié)果顯著,準(zhǔn)確資料在其等級中收集適當(dāng)設(shè)計適當(dāng),但可能有偏差或在一定條件下適當(dāng)小樣本或有明顯偏差,在其等級中可控性差或資料及方法受限推斷,無對照,脫離目標(biāo)終點(diǎn),或在其等級中可控性差或資料及方法欠缺表3研究結(jié)果及統(tǒng)計學(xué)意義研究結(jié)果統(tǒng)計學(xué)意義支持建議不能確定相反意見結(jié)果優(yōu)于現(xiàn)有推薦指南結(jié)果,對臨床有重要意義與推薦指南結(jié)果無區(qū)別不同于現(xiàn)有推薦指南結(jié)果10醫(yī)學(xué)ppt表4研究內(nèi)容的交叉表評價證據(jù)質(zhì)量優(yōu)秀{Kudenchuk,1999#1053}B,C,E{Dorian,2002*#175}E{Somberg,2002}E好{Levine,1996#3104}E{Kowey,1997}E一般{Skrifvars2004}E{Petrovic,1998#11351}A{Somberg,2004}E證據(jù)水平

12345678注:A為自主循環(huán)恢復(fù);B為存活事件;C為出院存活;D為神經(jīng)系統(tǒng)功能完好;E為其他終點(diǎn);#為胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ?1醫(yī)學(xué)ppt表5推薦方案的循證等級類別臨床定義必需的證據(jù)水平Ⅰ類:肯定推薦,有優(yōu)秀的支持證據(jù)●始終可接受,安全●明確有益●證實(shí)既有效又有益●必須用于適宜的臨床適應(yīng)證●1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的Ⅰ類研究結(jié)果●研究結(jié)果始終為肯定而明確的Ⅱ類:可接受和有益的●可接受,安全●臨床有效●尚不能最終確定●多數(shù)為陽性結(jié)果●缺少Ⅰ類研究結(jié)果或缺乏一致性結(jié)果●無有害的證據(jù)Ⅱa類:可接受和有益的,有好的支持證據(jù)●可接受,安全●臨床有效●有選擇性的治療●通常證據(jù)水平較高●有持續(xù)陽性結(jié)果Ⅱb類:可接受和有益的,有一般性支持證據(jù)●可接受,安全●臨床有效●為臨床選擇性或替代治療●通常為較低或中等水平的證據(jù)●非持續(xù)的陽性結(jié)果Ⅲ類:不可接受,無益,可能有害●不可接受●臨床無效●可能有害●非陽性的強(qiáng)證據(jù)水平結(jié)果●某些研究提示或確定為有害不能確定●研究處于初始階段●連續(xù)的區(qū)域性研究●繼續(xù)研究前尚不能作為推薦●個別的可用證據(jù)●高水平研究還在進(jìn)行中●非持續(xù)或有矛盾結(jié)果●結(jié)果未受限12醫(yī)學(xué)ppt基本生命支持

13醫(yī)學(xué)ppt基本生命支持(BLS)仍是2005國際心肺復(fù)蘇(CPR)指南中討論和關(guān)注的重點(diǎn)。BLs包含初級A,B,C,D的步驟與方法，看似簡單，但經(jīng)科學(xué)證實(shí)并非是易事，更不是在操作上變化字母順序的游戲。最基本教生方法的核心是因其簡單而又必須悟?qū)?，不能隨意更改，無論對急救專業(yè)人員，還是參加教生的公眾，標(biāo)準(zhǔn)如一。14醫(yī)學(xué)ppt1.氣道開放與人工通氣1.1抬頗一仰頭法:早在50多年前此法便開始使用以幫助無意識患者開放氣道。20世紀(jì)50年代末，PeterSafar最早證實(shí)了此方法的安全性、可行性及有效性。由于它的廣泛使用，至今尚無任何證據(jù)提及需對此法予以更改，只是提示在頭頸部有損害時應(yīng)考慮使用托領(lǐng)法。1.2手指清除口腔異物:現(xiàn)有的指南建議用指套或紗布保護(hù)手指以清除患者口中的分泌液體，清除固休物時可用另一只手分開舌和下領(lǐng)，用食指鉤出。有報道用此法分別存在患者氣道或急救者手指受傷的情況。1.3新的建議:如無頭頸部損害，開放氣道時應(yīng)采用抬頰一仰頭方法(Ⅱb類，證據(jù)水平3級)。如可見到液體、固體物阻塞無意識患者的氣道，可采用手指清除法(不肯定，證據(jù)水平5級)。15醫(yī)學(xué)ppt1.4人工呼吸:①口對口人工呼吸:最初緩慢吹氣時間應(yīng)達(dá)2s以上，并見胸部抬高(Ⅱa類)，按壓/通氣時方法相同。為使吹氣時間按近2s，可跌讀1001,1002(Ⅱa類)。②口對弄或口對氣道插管呼吸:方法同口對口人工呼吸(Ⅱa類)。③無氧源的球囊一面革通氣:潮氣量大致為10ml/kg(700-1000ml)，或成人球囊2/3體積被擠壓陷，時間達(dá)2s以上(Ⅱa類)。④攜氧(吸氧濃度>0.40,氧氣流量從8~12L/min到30L/min)球囊一面革通氣:較小的潮氣童為6~7ml/kg(約400~600ml)，或成人球囊1/2休積被擠壓陷，時間1-2s(Ⅱb類)。1.5無人工通氣的CPR:目前，尚無資料支持僅做按壓的CPR較按壓配合通氣的CPR是同樣有效的，故認(rèn)為僅做按壓的CPR并不是適宜的方法。只有當(dāng)急教者不愿意為患者做口對口人工呼吸時，作為替代方法單行心臟按壓要比無所事事好，但此法可由從未經(jīng)過CPR培訓(xùn)者使用(Ⅱb類)。無疑，因?yàn)橐呀?jīng)證明按壓配合通氣的CPR可以增加復(fù)蘇患者的存活率，因此，這種方法也是各種原因?qū)е滦牟E停復(fù)蘇時應(yīng)選擇的方法(Ⅱa類)。16醫(yī)學(xué)ppt2.胸外按壓維持循環(huán)2.1胸外按壓的標(biāo)準(zhǔn)方法:胸外按壓迫使血液流經(jīng)肺臟，配合人工通氣使氧合血供應(yīng)大腦和重要器官，直至自主循環(huán)恢復(fù)。因此，有節(jié)律、連續(xù)有效的胸外按壓是至關(guān)重要的。按壓的正確位置本身會影響到復(fù)蘇的效果，通常手應(yīng)放在胸骨下半部，簡便的確定方法為兩乳頭間。按壓幅度為4-5cm,以可觸及到頸或股動脈搏動為有效。2.2有效的CPR:保障CPR的有效性是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，專家們更加強(qiáng)調(diào)不間斷的心臟按壓，因此間斷按壓((hand-off)和通氣時未按壓顯得尤為重要。這里顯然涉及兩個問題:一是按壓/通氣比例;二是電除顫中分析心律與電擊所占的按壓時間。指南2000中制定:心臟按壓頻率應(yīng)為100次/min，無論單人或雙人CPR，按壓/通氣比例均為15:20。2005會議上提出:用于人工通氣((2次用16s)時間太長，實(shí)際操作中很難完成按壓頻率達(dá)100次/min的規(guī)定目標(biāo)。新建議將按壓/通氣比例定為30:2，并認(rèn)為其優(yōu)于通氣/按壓比例2:30的順序。事實(shí)上，按壓/通氣方式或通氣/按壓方式順序的不同確實(shí)存在按壓頻率上的差別，如果將其看作連續(xù)的過程，首尾相繼，差別意義不大，不會引起對下面BLS操作流程的誤解。從研究的角度來看，每次通氣占去4s時間，按壓頻率為100次/min，不同按壓/通氣順序分析情況見表1。17醫(yī)學(xué)ppt2.3CPR輔助器械:阻力悶(ITD)和主動加壓/負(fù)壓(ACD)裝王應(yīng)用于復(fù)蘇中可明顯改善血流動力學(xué)指標(biāo)，兩種器械使用可增加負(fù)壓期的回心血流，增加相繼加壓時重要器官的血液供應(yīng)。4項(xiàng)適宜的人類研究(證據(jù)水平1-2級，質(zhì)童優(yōu)秀)及動物研究認(rèn)為，ACD+ITD的CPR較標(biāo)準(zhǔn)CPR可增加脈搏幅度，其自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)、入院存活率以及1h和24h存活率均優(yōu)于徒手CPR(I類)。

表12005會議1min內(nèi)不同順序CPR比較

通氣/按壓=2:30按壓/通氣=30:22B8s30cc18s30cc18s2B8s2B8s30cc18s30cc18s2B8s2B8s13cc8s注:B為呼吸，cc為連續(xù)按壓18醫(yī)學(xué)ppt3.電除頗的意義與進(jìn)展3.1電除顴的意義:成人發(fā)生心室纖顫(室顫)配合CPR行電除如可增加ROSC和出院存活率(Ⅱa類，證據(jù)水平2,3,6)0應(yīng)該在5min內(nèi)完成除顫?；谝粋€優(yōu)秀等級，證據(jù)水平1和多個不同證據(jù)水平的臨床研究，自動休外除顫(AED)可改善院前心臟碎死患者近期或遠(yuǎn)期的預(yù)后，而由于80%的患者難以在家中行公眾實(shí)施的除如(PAD)方案，使其有效性受到了限制。3.2電除勤的效率:1992年美國心臟協(xié)會(AHA)曾制定:在兩次CPR間應(yīng)連續(xù)3次電擊，但這明顯是基于單相波除顫，由于雙相波應(yīng)用而改變了除如的效率。Schneider等所進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對照院前心搏驟停復(fù)蘇患者150J雙相波與200~360J單相波除頗比較的研究，共入選115例患者，室如發(fā)生至首次除如時間9min，見表2.Higgins等所進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、雙盲、設(shè)對照的臨床研究，比較了單相波和雙相波的效果，見表3.vanAlem等所進(jìn)行的一項(xiàng)前晗、隨機(jī)、雙盲院前心搏驟?；颊邌蜗嗖ê碗p相波除顫的比較研究，見表419醫(yī)學(xué)ppt例數(shù)(例)除顫成功率ROSC存活率1次3次入院出院單相波6744(66)49(73)35(52)31(46)18(27)雙相波4844(92)46(96)39(81)33(49)16(33)P值0.0010.0020.0010.0020.45表2Schneider等單相波和雙相波除頤效率例(%)除顫能量例數(shù)(例)1次除顫成功率200J單相波6861(90)130J雙相波4739(83)200J雙相波3939(100)1次除頗成功率ROSC人院存活出院存活單相波31(45)45(65)33(48)13(19)雙相波35(69)31(61)20(40)7(14)P值0.010.620.350.46表3Higgins等不同能量單、雙相波除頗效率例(%)表4vanAlem等單相波和雙相波除顫效率例(%)20醫(yī)學(xué)ppt4.新推薦的BLS操作流程國際復(fù)蘇聯(lián)合會(OLCOR)在2005復(fù)蘇指南會議上推薦了新的BLS操作流程(圖1),供專家們討論?；颊邿o反應(yīng)開放氣道檢查生命指征CPR2:30直到電擊或監(jiān)測需除顫電擊1次再連續(xù)做5組2:30CPR圖1BLS的人員操作流程圖21醫(yī)學(xué)ppt進(jìn)一步生命支持:復(fù)蘇后的治療22醫(yī)學(xué)ppt通常人們習(xí)慣稱基本生命支持(BLS)后為高級生命支持(ACLS)。習(xí)慣可以作為延用最強(qiáng)有力的理由,究其實(shí)際意義,何為ACLS?在完成BLS,即初級A、B、C、D(開放氣道、人工通氣、心臟按壓、電擊除顫)的基礎(chǔ)上,相繼需要進(jìn)行ACLS,也就是進(jìn)一步的生命支持以及處理復(fù)蘇后的問題。BLS成功的標(biāo)志是自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC),這方面遇到的問題林林總總,最終的結(jié)論未必使人完全滿意,還需要更多的臨床研究結(jié)果為其提供循證依據(jù)。23醫(yī)學(xué)ppt1.復(fù)蘇藥物的評價（1）腎上腺素:腎上腺素已廣泛用于心肺復(fù)蘇(CPR),雖然尚未有人類安慰劑的對比研究,卻仍被認(rèn)為對各類心律失常致心搏驟停是有效的。1992年美國心臟協(xié)會(AHA)的CPR指南推薦首次靜脈推注(靜注)腎上腺素標(biāo)準(zhǔn)劑量為1mg,且提出兩次應(yīng)用腎上腺素的時間間隔為3~5min;如1mg腎上腺素?zé)o效,使用更大劑量腎上腺素可能會有效,應(yīng)逐漸增加劑量(1、3、5mg),直接使用中等劑量(每次5mg,而非原來的1mg),也可根據(jù)體重增加劑量(0.1mgkg)。大劑量使用腎上腺素是基于其可增加冠狀動脈(冠脈)血流量,增強(qiáng)血管緊張度以利于促使ROSC。但有8個隨機(jī)臨床研究(9000多例心搏驟?；颊呷脒x試驗(yàn))結(jié)果表明,與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相比,初始大劑量組對患者出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)均無明顯改善作用,故是否需要使用大劑量腎上腺素至今尚難定論。其不利因素是可增加心功能不全的發(fā)生,并在復(fù)蘇后期可能導(dǎo)致高腎上腺素狀態(tài)。腎上腺素仍作為復(fù)蘇的一線選擇用藥,如果需要?dú)夤軆?nèi)給藥時初始劑量至少應(yīng)為2.0~2.5mg或0.3mgkg。24醫(yī)學(xué)ppt（2）血管加壓素:由于血管加壓素可增加冠脈灌注壓、重要器官的血流量、心室纖顫(室顫)幅度和頻率及大腦供氧,可以在標(biāo)準(zhǔn)心臟按壓、人工通氣、除顫和注射腎上腺素?zé)o效時提高ROSC,因而被認(rèn)為是與腎上腺素相比在心搏驟停時可能同樣有效的一線選擇藥物。在1mg腎上腺素對ROSC無效時?？煽紤]應(yīng)用40U的血管加壓素。有研究發(fā)現(xiàn),室顫或無脈性室性心動過速(室速)心搏驟停患者使用血管加壓素組的入院存活率較腎上腺素組要高40%。并認(rèn)為,心搏驟?；颊逤PR時潛在的缺血程度復(fù)雜,優(yōu)先選擇血管加壓素要比使用腎上腺素效果好。但血管加壓素和腎上腺素有交互作用,特別是在長時間缺血情況下,兩者聯(lián)合使用的效果是單用腎上腺素或血管加壓素的3倍。一項(xiàng)1999—2002年涉及1219例院前心搏驟?；颊叩拇笠?guī)模、多中心、隨機(jī)臨床研究中進(jìn)行了隨機(jī)分組研究。兩組臨床特征基本相同,主要終點(diǎn)為入院存活率,次要終點(diǎn)為出院存活率。589例用血管加壓素40U,597例給予腎上腺素1mg。血管加壓素組和腎上腺素組室顫患者入院存活率分別是46.2%和43.0%(P=0.48);兩組無脈搏電活動患者的入院存活率分別是33.7%和30.5%(P=0.65)。而對于心搏驟停的患者,血管加壓素組的入院存活率顯著高于腎上腺素組(29.0%比20.3%,P=0.02),出院存活率亦然(4.7%比1.5%,P=0.04)。在試驗(yàn)用藥后尚無ROSC的732例患者中,加用腎上腺素可使血管加壓素組的入院存活率(25.7%比16.4%,P=0.002)和出院存活率(6.2%比1.7%,P=0.002)均顯著增加,而單用腎上腺素組入院和出院存活率均無增加;兩組患者大腦功能恢復(fù)狀態(tài)大致相似。血管加壓素能否替代腎上腺素的結(jié)論懸而未決,起碼二者同時使用要比單獨(dú)使用對改善預(yù)后更加有益。若二者均使用后無效,再考慮使用其他藥物。25醫(yī)學(xué)ppt（3）去甲腎上腺素:去甲腎上腺素對心排血量的增加或降低取決于血管阻力、左心功能和機(jī)體反射。SBP<70mmHg(1mmHg=0.133kPa)的嚴(yán)重低血壓和周圍血管低阻力應(yīng)是其適應(yīng)證,相對適應(yīng)證為低血容量。由于去甲腎上腺素可造成心肌耗氧量的增加,故應(yīng)慎用于缺血性心臟病患者。頑固性休克患者需要去甲腎上腺素的劑量為8~30μg/min。需要注意的是,給藥時不能在同一輸液管道內(nèi)給予堿性液體,后者可使去甲腎上腺素失活。如果發(fā)生藥物滲漏,應(yīng)盡快給予含5~10mg酚妥拉明的生理鹽水10~15ml,以免發(fā)生壞死和組織脫落。（4）多巴胺:多巴胺作為去甲腎上腺素的前體,有A受體、B受體和多巴胺受體的激動作用。在復(fù)蘇過程中,由于心動過緩和ROSC后的低血壓狀態(tài),通常選用多巴胺來治療。使用時多與其他藥物(包括多巴酚丁胺)合用作為復(fù)蘇后休克治療的一種方案,可以糾正和維持體循環(huán)灌注和氧的供給。多巴胺推薦劑量為5~20μg·kg-

1·min-1,超過10μg·kg-1·min-1可導(dǎo)致體循環(huán)和內(nèi)臟血管的收縮,大劑量多巴胺可引起內(nèi)臟灌注不足。曾以2~4μg·kg-1·min-1用藥劑量治療急性腎功能衰竭少尿期,盡管偶爾可見尿量增加,但并不代表腎小球?yàn)V過率的改善,已不建議用小劑量多巴胺治療急性腎功能衰竭。26醫(yī)學(xué)ppt2.抗心律失常藥(1)利多卡因:薈萃分析表明,利多卡因可使原發(fā)性室顫的發(fā)生率減少1/3,可使近50%的患者不再出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常,但卻未能使其總病死率降低。一項(xiàng)數(shù)據(jù)分析顯示,利多卡因雖能降低室顫發(fā)生率,卻同時有使病死率增加的趨勢,這可能與心臟收縮力減弱有關(guān)。因其中毒劑量與治療劑量接近,已不建議給心肌梗死患者常規(guī)預(yù)防性使用利多卡因。另兩項(xiàng)研究提示,利多卡因?qū)K止血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室速無效,同時在治療室速時,靜脈注射普魯卡因酰胺和索他洛爾較利多卡因效果更好。故認(rèn)為,利多卡因?qū)χ委熝鲃恿W(xué)穩(wěn)定的單形或多形室速有效,主要為以下4種情況:①心功能正常;②心功能異常,但為單形室速;③QT間期正常;④Q-T間期延長。而利多卡因并非為首選藥物。27醫(yī)學(xué)ppt

(2)胺碘酮:胺碘酮可作用于鈉、鉀和鈣離子通道,對A受體和B受體也有阻滯作用,可用于房性和室性心律失常。①對快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者,使用洋地黃無效時,胺碘酮可控制心室率。②對心搏驟?；颊?如持續(xù)性室顫或室速,在除顫和應(yīng)用腎上腺素?zé)o效后,建議使用胺碘酮。③血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速和不明原因的復(fù)雜心動過速。④可作為頑固性陣發(fā)室上性心動過速(室上速)、房性心動過速(房速)電轉(zhuǎn)復(fù)的輔助治療,及心房顫動(房顫)的轉(zhuǎn)復(fù)藥物。⑤可控制預(yù)激房性伴旁路傳導(dǎo)的快速心律失常的心室率。更適宜嚴(yán)重心功能不全患者的治療,如射血分?jǐn)?shù)小于0.40或有充血性心力衰竭(心衰)征象時,應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物。一項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性、雙盲、設(shè)對照的ARREST試驗(yàn)入選了504例院前心搏驟?；颊?兩組室顫或室速均為3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效而接受胺碘酮或安慰劑治療患者。給藥或安慰劑時間分別為21.4min和20.5min,胺碘酮或安慰劑組入院存活率分別為44.0%和34.0%(P=0.03)。胺碘酮治療被認(rèn)為是提高入院存活率的獨(dú)立指標(biāo)(相對比值為1.6;95%可信區(qū)間為1.1~2.4;P=0.02),但出院存活率因例數(shù)關(guān)系未顯示統(tǒng)計學(xué)差異。在另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、設(shè)對照的ALIVE試驗(yàn)中,胺碘酮或利多卡因組入選病例分別為180例和167例,均為院前室顫或室速3次電轉(zhuǎn)復(fù)無效患者。從發(fā)病至給藥時間為24min,胺碘酮或利多卡因組入院存活率分別為22.8%和12.0%(P=0.009)。這一結(jié)果更加確立了胺碘酮在抗致命性心律失常中的重要位置。對電轉(zhuǎn)復(fù)或血管加壓素治療無效的室顫或室速可應(yīng)用胺碘酮。院前靜脈使用胺碘酮治療室顫或無脈性室速較利多卡因或?qū)φ战M能改善存活率,并能預(yù)防心律失常復(fù)發(fā),但與利多卡因比較,胺碘酮有輕度降血壓作用,故不支持在低溫時使用胺碘酮。28醫(yī)學(xué)ppt(3)阿托品:無論有無心臟活動,阿托品可以增加心搏驟?；颊逺OSC和存活率。院前心搏驟?；颊咴谑褂媚I上腺素后,使用阿托品組入院存活率為14.0%,而未用組為0。另一項(xiàng)前瞻、設(shè)對照、盲法電擊致無脈性電活動動物研究顯示,用阿托品可使ROSC率達(dá)91.0%。故認(rèn)為心搏驟?；颊呤褂冒⑼衅房墒筊OSC和存活率增加;心搏驟停和緩慢性無脈電活動時使用劑量1.0mg靜脈注射;若持續(xù)性心搏驟停,在3~5min內(nèi)重復(fù)給藥,仍為緩慢心律失常,可每間隔3~5min靜注1次0.5~1mg,至總量0.04mgkg?？倓┝?mg(約0.04mgkg)可完全阻滯人的迷走神經(jīng),完全阻斷迷走神經(jīng)的劑量可逆轉(zhuǎn)心搏驟停。29醫(yī)學(xué)ppt3.復(fù)蘇后的某些問題ROSC仍距離復(fù)蘇最終的成功相差甚遠(yuǎn),復(fù)蘇患者能否生存出院,能否不留神經(jīng)系統(tǒng)殘疾,涉及復(fù)蘇后的很多問題,明確的結(jié)論卻不多,只能列舉部分討論頗為集中的內(nèi)容。30醫(yī)學(xué)ppt(1)血?dú)夥治?動脈血氧分壓(PO2)并不能夠反映靜脈血低PO2或組織缺氧,也不能監(jiān)測和反映心搏驟?；颊叩念A(yù)后;靜脈血pH和二氧化碳分壓(PCO2)比動脈血?dú)飧芊从辰M織的實(shí)際變化。呼氣末CO2分壓(PETCO2)是反映心排血量的一項(xiàng)很好檢測指標(biāo),但卻與動脈PCO2無相關(guān)性;PETCO2監(jiān)測可更安全、有效地評價CPR時心排血量,可作為CPR時ROSC的一項(xiàng)預(yù)后指征。(2)對心血管系統(tǒng)的評估:必須進(jìn)行較完整心血管、系列生命體征和尿量檢查,認(rèn)真比較12導(dǎo)