難治性溫抗體型自身免疫性溶血性貧血

難治性溫抗體型

自身免疫性溶血性貧血

醫(yī)院血液內(nèi)科

1Case176/F，主因“乏力、心悸、活動后氣短2月”來診Hb44-64g/L，Ret10%，Ibil20.7umol/L，LD418U/L

Coombs(+)，配血困難

ANA、抗ENA、抗磷脂抗體譜(-)甲強(qiáng)龍沖擊治療，Hb無改善，并出現(xiàn)HAP；住院1月后發(fā)現(xiàn)DVTPET提示右側(cè)鼻咽后壁代謝增高Question：后續(xù)治療選擇？2Case268/F，主因“乏力4年，加重1月”來診Hb44-62g/L，Ret8.8%，Ibil32.4umol/L，LD530U/L

Coombs(+)，配血困難

ANA、抗ENA、抗磷脂抗體譜(-)先后使用激素、環(huán)孢素（濃度107.9-174.9ng/ml）效果不佳（Hb60-70g/L）2004年,Plt4*10^9/L,激素難治/復(fù)發(fā)，切脾后Plt正常至今Question：后續(xù)治療選擇？3概述及分類AIHA：自身抗體介導(dǎo)的RBC免疫性破壞增多，伴或不伴有補(bǔ)體激活分類：依據(jù)抗體與RBC結(jié)合的最適溫度溫抗體型（WAIHA）：70%~80%冷抗體型：20%~30%冷凝集素?。–AD）陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿（PCH）：罕見混合型：7%~8%分類：依據(jù)有無基礎(chǔ)疾病原發(fā)性繼發(fā)性4WAIHA的一線治療激素：潑尼松1~2mg/kg或激素沖擊，起效后緩慢減量（>6m）有效率75%~80%，20%~30%長期緩解IvIg血漿置換輸血支持治療繼發(fā)性AIHA：治療基礎(chǔ)疾病僅激素療效不佳時考慮5WAIHA的一線治療激素：潑尼松1~2mg/kg或激素沖擊，起效后緩慢減量（>6m）有效率75%~80%，20%~30%長期緩解IvIg血漿置換輸血支持治療繼發(fā)性AIHA：治療基礎(chǔ)疾病僅激素療效不佳時考慮6一線治療:CD20單抗聯(lián)合GCsMarcMichel,2017。3期前瞻隨機(jī)雙盲安慰劑對照多中心研究(2011-2015),RTX與安慰劑組各16例。RTX治療新診斷wAIHA：RTX1000mgX2次1年時，RTX組OR75%(11CR，1PR)，安慰劑組OR31%(5CR)(P＝0.032).2年時，RTX組CR10/16(63%)；安慰劑組CR3/16(P＝0.029).Denmark,2013.3期隨機(jī)前瞻性開放性研究（RTX375mg/m2x4):1年OR(75%vs.36%,P=0.003),RFS顯著優(yōu)于激素(P=0.02)，3年后持續(xù)緩解率（70%vs.45%)Barcellini,2012.2期單臂前瞻性研究（RTX100mgx4）:1年CR69.2%。AmJHematol.92:23–27,2017.FranceBrJHaematol.2013Nov;163(3):393-9.Blood.2012Apr19;119(16):3691-7.7一線治療無效重新確立診斷排除繼發(fā)因素冷凝集素病？8重新確立診斷：AIHA的診斷流程血管內(nèi)/外溶血：正細(xì)胞/大細(xì)胞性貧血；LDH↑；IBil↑；Ret↑；骨髓紅系代償增生血管內(nèi)溶血：FHb↑；尿Rous+；血紅蛋白尿1.是否有溶血？2.是否為AIHA？Coombs試驗(yàn)+3.溫抗體？冷抗體？Coombs試驗(yàn)：溫抗體IgG±C3;冷抗體C3冷凝集素試驗(yàn)4.原發(fā)？繼發(fā)？檢查有無基礎(chǔ)疾病9WAIHA-排除繼發(fā)因素最常見的AIHA類型：70%~80%（成人）；50%（兒童）原發(fā)性（特發(fā)性）：約50%繼發(fā)性：腫瘤：淋巴系統(tǒng)腫瘤（NHL、CLL等）及其它類型腫瘤結(jié)締組織?。篠LE等感染性疾?。翰《靖腥舅幬锲渌郝匝装Y性疾病、ALPS、免疫缺陷病、既往輸血或移植10Case1-繼發(fā)因素篩查

76/F，主因“乏力、心悸、活動后氣短2月”來診Hb44-64g/L，Ret10%，Ibil20.7umol/L，LD418U/L

Coombs(+)，配血困難

ANA、抗ENA、抗磷脂抗體譜(-)甲強(qiáng)龍沖擊治療，Hb無改善，并出現(xiàn)HAP；住院1月后發(fā)現(xiàn)DVTPET提示右側(cè)鼻咽后壁代謝增高鼻咽后壁活檢：慢性炎；CMV-DNA76000copies/ml，加用更昔洛韋后轉(zhuǎn)陰，但Hb無改善11排除冷凝集素病37℃外周循環(huán)中心循環(huán)IgM抗體與RBC結(jié)合，導(dǎo)致RBC凝集及補(bǔ)體固定/活化抗體與RBC分離，RBC在補(bǔ)體作用下破壞，導(dǎo)致血管外/內(nèi)溶血12WAIHA的二線治療利妥昔單抗：標(biāo)準(zhǔn)劑量或小劑量有效率70%~80%，1年DFS約70%脾切除：有效率70%，20%長期緩解免疫抑制劑：AZA、CTX、CsA、MMF、雷帕霉素、達(dá)那唑等

指征一線治療無效；維持激素劑量≥20mg/day;復(fù)發(fā)；不耐受目前治療。DAT陰性不是治療目標(biāo)！13大劑量DEX沖擊BrJHaematol.1997;98(4):860-862.大劑量DEX沖擊：DEX40mgX4，4W，6cycles14Case268/F，主因“乏力4年，加重1月”來診Hb44-62g/L，Ret8.8%，Ibil32.4umol/L，LD530U/L

Coombs(+)，配血困難

ANA、抗ENA、抗磷脂抗體譜(-)先后使用激素、環(huán)孢素（濃度107.9-174.9ng/ml）效果不佳（Hb60-70g/L）2004年,Plt4*10^9/L,激素難治/復(fù)發(fā)，切脾后Plt正常至今Question：后續(xù)治療選擇？15后續(xù)治療選擇免疫球蛋白利妥昔單抗硼替佐米大劑量地塞米松沖擊16硼替佐米AmJHematol.2011;86:331-2清除產(chǎn)生抗體的漿細(xì)胞17硼替佐米TRANSFUSION2015;55:259–264.Leukemia&Lymphoma.2017.142175918Case268/F，主因“乏力4年，加重1月”來診Hb44-62g/L，Ret8.8%，Ibil32.4umol/L，LD530U/L

Coombs(+)，配血困難

ANA、抗ENA、抗磷脂抗體譜(-)先后使用激素、環(huán)孢素（濃度107.9-174.9ng/ml）效果不佳（Hb60-70g/L）2004年,Plt4*10^9/L,激素難治/復(fù)發(fā)，切脾后Plt正常至今后續(xù)治療選擇：利妥昔單抗聯(lián)合硼替佐米1月后Hb103g/L，2月后115g/L，穩(wěn)定至今（5個月）19Case176/F，主因“乏力、心悸、活動后氣短2月”來診Hb44-64g/L，Ret10%，Ibil20.7umol/L，LD418U/L

Coombs(+)，配血困難

ANA、抗ENA、抗磷脂抗體譜(-)甲強(qiáng)龍沖擊治療，Hb無改善，并出現(xiàn)HAP；住院1月后發(fā)現(xiàn)DVTPET提示右側(cè)鼻咽后壁代謝增高鼻咽后壁活檢：慢性炎；CMV-DNA76000copies/ml，加用更昔