核心制度培訓(xùn)(護(hù)理部)

核心制度培訓(xùn)護(hù)理部核心制度查對制度交接班制度護(hù)理文件書寫制度分級護(hù)理制度醫(yī)囑執(zhí)行制度緊急人力資源調(diào)配制度與方案2查對制度基本要求護(hù)士在執(zhí)行任何一項護(hù)理、治療工作時都必須思想集中，全神貫注，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范和查對制度。執(zhí)行任何操作、治療都必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對一注意”。即操作前、中、后各查對一次，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間進(jìn)行查對，并注意用藥前的過敏史、配伍禁忌和用藥后反應(yīng)。清點藥品和使用藥品前要檢查藥品有否變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物等，查看標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。口服給藥查對制度

嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對一注意”。用藥前應(yīng)檢查藥品質(zhì)量、有效期和批號，做到三不用：不用標(biāo)簽不清或無標(biāo)簽藥物；不用變色、混濁、沉淀藥物；不用可疑藥物（劑量、藥名不清）。藥物擺放后必須經(jīng)兩人核對（即擺放者、發(fā)放者各自核對），方可發(fā)給病人。發(fā)放時再次核對病人床號、姓名、藥名、劑量、時間及用法。正確指導(dǎo)病人服藥，如飯前藥、飯后藥、餐中藥、服藥順序及注意事項。特殊藥物如抗心律失常藥、利尿藥、激素等，必須看病人服用。注意觀察病人用藥后效果及不良反應(yīng)。4注射給藥查對制度嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作防止感染。認(rèn)真執(zhí)行三查七對一注意和操作規(guī)程。核對注射單與醫(yī)囑的一致性，核對病人床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。備齊藥物再次核對安瓿上的藥名、劑量、濃度、有效期、批號，安瓿或藥瓶有否裂痕，藥物有無變質(zhì)、混濁等。加入藥液前后必須按操作規(guī)程再次核對、檢查，應(yīng)用抗菌素應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。5注射給藥查對制度操作前后再次三查七對。選定正確的注射部位和適宜的注射用具。同時應(yīng)用兩種以上藥物時，注意有無配伍禁忌，并應(yīng)先注射刺激性小的藥物。注射后再次核對床號、姓名、藥物等，密切觀察用藥后反應(yīng)。應(yīng)用化療藥物前后用誘導(dǎo)液沖管。應(yīng)用青霉素時，輸液瓶上粘貼紅色小貼單用以標(biāo)識。6青霉素注射查對制度注射青霉素必須遵醫(yī)囑做過敏試驗，皮試前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史，無過敏史者方可做皮試，皮試陽性者應(yīng)立即通知醫(yī)師、病人或家屬，并做好如下標(biāo)識：住院病歷牌首頁放入青霉素陽性黃色卡片。體溫單藥物過敏欄內(nèi)寫“青霉素”。長期醫(yī)囑單中有“禁用青霉素”。護(hù)理記錄首頁過敏史處寫“青霉素過敏”（帶入者需填寫此處）。一般護(hù)理記錄單的床尾警示處做好標(biāo)識。病案首頁上用紅筆寫“青霉素”。護(hù)士辦公室白板上，在青霉素過敏欄內(nèi)，注明過敏者床號、姓名。7青霉素注射查對制度電腦設(shè)置青霉素陽性警示，注射單上注明青霉素陽性標(biāo)識。病人床尾掛全院統(tǒng)一黃色“青霉素陽性”標(biāo)識。門診病歷藥物過敏欄內(nèi)用紅筆寫“青霉素”，并告知病人和家屬。三天九交班。佩戴腕帶者，在腕帶上過敏史處用紅筆注明“青霉素”。每次注射青霉素前都必須向病人復(fù)述“注射青霉素”并詢問有無不良反應(yīng)，有反應(yīng)則停用并向醫(yī)師反映。注射后應(yīng)觀察用藥反應(yīng)，聽取病人主訴。8輸血查對制度輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。輸血前和床旁輸血時應(yīng)分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸注。三查：查血液的有效期、血液質(zhì)量和輸血裝置是否完好九對：受血者床號、姓名、住院號、血型（包括RH因子）、血液成分、劑量、供血者血型（包括RH因子）、儲血號、交叉配血試驗結(jié)果（有無凝集及溶血反應(yīng)）。9輸血查對制度七注意：(1)血液制品應(yīng)從血庫取出后30分鐘內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應(yīng)在4小時內(nèi)輸完。

(2)血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物。(3)輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道。(4)輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15分鐘無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。

(5)輸血過程中應(yīng)對患者進(jìn)行檢測。(6)連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。(7)輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24小時。10護(hù)送尸體查對制度

完整、準(zhǔn)確、清晰填寫尸體卡內(nèi)各項內(nèi)容。每張尸體卡牢固固定，第一張尸體卡系在死亡者右手腕，第二張尸體卡系在死亡者腰部尸體單上，第三張交給護(hù)送工作人員帶至太平間插入停尸屜外。尸體運(yùn)出太平間后囑工作人員及時撤銷抽屜上尸體卡。11交接班制度

護(hù)理人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，接班者因各種原因未準(zhǔn)時到崗，交班者不得下班，以保證各項護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時的進(jìn)行。交班前，交班者應(yīng)完成本班工作，寫好交班報告及各項護(hù)理記錄，處理好醫(yī)療護(hù)理物品，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。因特殊原因造成本班工作無法完成需移交下一班時，除口頭交班外，應(yīng)當(dāng)有書面記錄。交接班應(yīng)按照先書面交班，后床邊交班的程序嚴(yán)格進(jìn)行，在未交接班清楚之前，交班者不得離開崗位。接班時，除查看病人外，交接班雙方還應(yīng)當(dāng)面清點有關(guān)藥物、醫(yī)療護(hù)理器械等，發(fā)現(xiàn)疑問當(dāng)場提出。12交接班制度

交班內(nèi)容交清住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、重危、死亡以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處置、病情變化及情緒波動的病人。查看危重病人的生命體征、皮膚完整性、補(bǔ)液及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定、通暢程度和引流液情況等。交清各項醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理記錄、各種檢查、標(biāo)本采集及各種處置完成情況。常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，交接班者均應(yīng)簽全名。13護(hù)理文件書寫制度

嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和上海市醫(yī)療護(hù)理常規(guī)相關(guān)要求。書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水，內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出，簡明扼要，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。書寫時要運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，采用24小時制計時。書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。填寫各種記錄單應(yīng)欄目齊全、卷面整潔，符合要求。14護(hù)理文件書寫制度實習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)經(jīng)過在本院合法執(zhí)業(yè)的護(hù)理人員審閱、修改并簽名。護(hù)士長、高年資護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆，注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救危重患者未能及時書寫護(hù)理病歷，當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)在搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。護(hù)士長對出院患者的護(hù)理病歷必須進(jìn)行全面審閱，按要求做好相關(guān)記錄和簽署全名。病室交班本、輸液記錄單應(yīng)妥善保存?zhèn)洳椋ㄔ诒静^(qū)六個月）。15分級護(hù)理制度

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級；根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級；依據(jù)病情等級和自理能力等級，確定護(hù)理分級。根據(jù)護(hù)理級別醫(yī)囑，及時做好相應(yīng)的標(biāo)記，即：特級為粉紅色、一級為紅色，二級為藍(lán)色，三級為綠色。給與落實不同級別和不同?？谱o(hù)理。并根據(jù)患者病情變化和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護(hù)理分級。16分級護(hù)理制度

特級護(hù)理適應(yīng)對象（符合以下情況之一，可確定為特級護(hù)理）①維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；②病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。17分級護(hù)理制度

特級護(hù)理護(hù)理內(nèi)容①每15～30min觀察病情一次，當(dāng)患者病情不穩(wěn)定時，增加巡視次數(shù)，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。18分級護(hù)理制度

一級護(hù)理適應(yīng)對象（符合以下情況之一，可確定為一級護(hù)理）①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；③手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；④自理能力重度依賴的患者。19分級護(hù)理制度

一級護(hù)理護(hù)理內(nèi)容①每小時巡視患者一次，觀察患者病情變化，根據(jù)病情酌情增加巡視次數(shù)；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。20分級護(hù)理制度

二級護(hù)理適應(yīng)對象（符合以下情況之一，可確定為二級護(hù)理）①病情趨向穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；②病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；③病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。21分級護(hù)理制度

二級護(hù)理護(hù)理內(nèi)容①每2小時巡視患者一次，觀察患者病情變化，根據(jù)病情酌情增加巡視次數(shù)；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。22分級護(hù)理制度

三級護(hù)理適應(yīng)對象①病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。護(hù)理內(nèi)容①每3小時巡視患者一次，觀察患者病情變化，根據(jù)病情酌情增加巡視次數(shù)；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。23分級護(hù)理制度

基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)涵晨間護(hù)理：①整理床單位；②面部清潔和梳頭；③口腔護(hù)理晚間護(hù)理：①整理床單位；②面部清潔；③口腔護(hù)理；④會陰護(hù)理；⑤足部清潔協(xié)助非禁食患者進(jìn)食臥位護(hù)理：①協(xié)助患者翻身及有效咳嗽；②協(xié)助床上移動；③壓瘡預(yù)防及護(hù)理排泄護(hù)理：①失禁護(hù)理；②床上使用便器；③留置尿管護(hù)理床上溫水擦浴其他護(hù)理：①協(xié)助更衣；②床上洗頭；③指/趾甲護(hù)理24醫(yī)囑執(zhí)行制度

認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，已執(zhí)行的醫(yī)囑按規(guī)定注明執(zhí)行時間，并簽上執(zhí)行人姓名。在整理醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)可疑問題，必須及時與醫(yī)師聯(lián)系，了解清楚后方能執(zhí)行。醫(yī)囑不全、未簽名、不注明用藥時間、劑量、方法等書寫不規(guī)范的醫(yī)囑，護(hù)士有權(quán)不予執(zhí)行；無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，應(yīng)請執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后方可執(zhí)行；一般口頭醫(yī)囑，應(yīng)拒絕執(zhí)行，急危重癥患者緊急搶救時，口頭醫(yī)囑護(hù)士必須重復(fù)一遍無誤后方可執(zhí)行；使用急救藥、毒麻藥時必須二人核對后執(zhí)行，必要時保留空安瓿，以備查對。臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，即刻醫(yī)囑應(yīng)立即執(zhí)行。重整醫(yī)囑、手術(shù)、轉(zhuǎn)科時應(yīng)用紅筆劃二條線，注明醫(yī)囑名稱。醫(yī)囑應(yīng)每班核對，每日總對一次。25醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑查對制度凡用于病人的各類藥品、各類檢查和操作項目，醫(yī)師均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑。護(hù)士整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確、及時，不得涂改。在緊急搶救病人時，護(hù)士可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但必須復(fù)述無誤后執(zhí)行，并保留所用安瓿，經(jīng)二人核對后棄之。事后督促醫(yī)師即刻、據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。醫(yī)囑必須及時核對、處理，執(zhí)行后護(hù)士簽署全名。護(hù)士交接班時應(yīng)檢查醫(yī)囑是否處理完畢，值班期間隨時查看有無新開醫(yī)囑。緊急醫(yī)囑應(yīng)在30min內(nèi)執(zhí)行，要求先執(zhí)行、后簽署姓名和執(zhí)行時間。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)交接清楚，并做好記錄。26緊急人力資源調(diào)配制度與方案

發(fā)生緊急情況時，護(hù)理部及相關(guān)科室護(hù)士長應(yīng)根據(jù)事件所牽涉的范圍、性質(zhì)、就診人數(shù)及成批傷人數(shù)合理調(diào)配護(hù)理人力資源。27緊急人力資源調(diào)配制度與方案病區(qū)緊急調(diào)配病區(qū)內(nèi)發(fā)生小范圍緊急事件，由護(hù)士長根據(jù)本病區(qū)實際情況，合理調(diào)配各班護(hù)理力量。病區(qū)內(nèi)發(fā)生較大范圍緊急事件，護(hù)士長本病區(qū)調(diào)配外并向科護(hù)士長匯報，由科護(hù)士長根據(jù)科內(nèi)情況統(tǒng)籌安排，并及時向護(hù)理部報告?？苾?nèi)無法完成調(diào)配的情