一文讀懂“越鞠丸”

一文讀懂“越鞠丸”越鞠丸，再常用不過的方子，曾經(jīng)感覺像“萬金油”啥郁都治，但用起來也沒個譜。聽高建忠老師一席話，才知道此方秉承了張仲景的治郁大法，有著那么多的講究。而反過來，我們不妨使用越鞠丸方的這種組方理念，在臨床上去指導(dǎo)經(jīng)方的加減與分合，有助于“圓機活法”用經(jīng)方。大有明一點而開一面之感！一方治六郁越鞠丸方出自《丹溪心法·六郁》：“越鞠丸：解諸郁。又名芎術(shù)丸。蒼術(shù)，香附，撫芎，神曲，梔子。各等分。上為末，水丸如綠豆大?！焙螢椤爸T郁”？“戴云：郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見矣。氣郁者，胸脅痛，脈沉澀；濕郁者，周身走痛，或關(guān)節(jié)痛，遇陰寒則發(fā)，脈沉細(xì)；痰郁者，動則喘，寸口脈沉滑；熱郁者，瞀悶，小便赤，脈沉數(shù)；血郁者，四肢無力，能食便紅，脈沉；食郁者，噯酸，腹飽不能食，人迎脈平和，氣口脈緊盛者是也?！绷舯憩F(xiàn)各有不同，一方如何能治？《丹溪心法·六郁》在此段文字之下，越鞠丸方之上，又有一段文字：“氣郁：香附（童便浸），蒼術(shù)（米泔浸），撫芎。濕郁：白芷，蒼術(shù)，川芎，茯苓。痰郁：海石，香附，南星（姜制），瓜蔞。（一本無南星、瓜蔞，有蒼術(shù)、川芎、梔子。）血郁：桃仁（去皮），紅花，青黛，川芎（撫芎亦可），香附。濕郁，撫芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法，而變通者也。五藥相須，共收五郁之效。然當(dāng)問何郁病甚，便當(dāng)以何藥為主。至若氣虛加人參，氣痛加木香，郁甚加郁金，懶食加谷蘗，脹加厚樸，痞加枳實，嘔痰加姜、夏，火盛加萸、連，則又存乎臨證者之詳審也?！贝硕握撌?，頗符合臨證應(yīng)用。而讀《丹溪心法》，越鞠丸方是有主藥的，或者說朱丹溪解諸郁是有主藥的。主藥是蒼術(shù)、撫芎?！吧n術(shù)、撫芎，總結(jié)諸郁，隨證加入諸藥。凡郁皆在中焦，以蒼術(shù)、撫芎開提其氣以升之。假如食在氣上，提其氣則食自降矣。余皆仿此”。這也是越鞠丸又名芎術(shù)丸的原因。蒼術(shù)入足陽明、足太陰經(jīng)，燥濕運脾；川芎入厥陰經(jīng)、少陽經(jīng)，活血祛風(fēng)。蒼術(shù)可以恢復(fù)脾之升清，川芎有助恢復(fù)肝之疏泄。明確二藥為主藥，提醒我們在治療郁證臨證組方時，時時注意恢復(fù)氣機之升降，恢復(fù)臟腑之生生之氣。人身諸病，多生于郁朱丹溪說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”對于這句話，字面理解非常容易。但要真正在臨床上理解這句話，把這種認(rèn)識融入到日常臨證中，是有一定難度的。筆者嘗在朱進(jìn)忠老師門診抄方，見朱老治療慢性痹痛類病變，每以上中下通用痛風(fēng)丸治療。對于該方，《醫(yī)方集解》中說：“此治痛風(fēng)之通劑也。黃柏清熱，蒼術(shù)燥濕，龍膽瀉火，防己行水，四者所以治濕與熱也。南星燥痰散風(fēng)，桃仁、紅花活血去瘀，川芎為血中氣藥，四者所以治痰與血也。羌活祛百節(jié)之風(fēng)，白芷祛頭面之風(fēng)，桂枝、威靈仙祛臂脛之風(fēng)，四者所以治風(fēng)也。加神曲者，所以消中州陳積之氣也。疏風(fēng)以宣于上，瀉熱利濕以泄于下，活血燥痰消滯以調(diào)其中，所以能兼治而通用也。證不兼者，以意消息可矣?！眴螐姆浇饪?，組方之理似也不難理解。但仔細(xì)想來，見熱清熱，見濕化濕，用藥似有雜湊之嫌。不明本方之組方理念，也就無法真正理解和應(yīng)用本方。當(dāng)筆者試圖找尋其組方理念時，突然發(fā)現(xiàn)，本方實為越鞠丸方的加減方?；蛘哒f，上中下通用痛風(fēng)丸與越鞠丸方組方理念如出一轍。這就說明朱丹溪在此治療“痛風(fēng)”，是按治療郁證理念組方的?！巴达L(fēng)”都可見郁證，那么，“人身諸病，多生于郁”就很好理解了。反過來，通過對上中下通用痛風(fēng)丸的認(rèn)識，也有助于我們在臨床上對于郁證的認(rèn)識、辨別，有助于我們對于越鞠丸方證的辨識和對越鞠丸方的使用。同時，對朱丹溪治療鼻淵的方劑也就可以理解了?！兜は姆āけ菧Y》：“治鼻淵：南星、半夏、蒼術(shù)、白芷、神曲、酒芩、辛夷、荊芥。上水煎，食后服?！蓖瑯邮侵斡?，同樣是越鞠丸方的類方。越鞠丸為治邪實而郁者《景岳全書》中有如下一段論述：“凡諸郁滯，如氣、血、食、痰、風(fēng)、濕、寒、熱，或表或里，或臟或腑，一有滯逆，皆為之郁，當(dāng)各求其屬，分微甚而開之，自發(fā)不愈。氣郁者，宜木香、沉香、香附、烏藥、藿香、丁香、青皮、枳殼、茴香、厚樸、撫芎、檳榔、砂仁、皂角之類；血郁者，宜桃仁、紅花、蘇木、肉桂、延胡、五靈脂、牡丹皮、川芎、當(dāng)歸、大黃、樸硝之類；食郁者，宜山楂、麥芽、神曲、枳實、三棱、蓬術(shù)、大蒜、蘿卜，或生韭飲之類；痰郁者，宜半夏、南星、海石、瓜蔞、前胡、貝母、陳皮、白芥子、玄明粉、海藻、皂角、牛黃、天竺黃、竹瀝之類；風(fēng)郁者，宜麻黃、桂枝、柴胡、升麻、干葛、紫蘇、細(xì)辛、防風(fēng)、荊芥、薄荷、生姜之類；濕郁者，宜蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓、羌活、獨活之類；寒郁者，宜干姜、肉桂、附子、吳茱萸、蓽撥、胡椒、花椒之類；熱郁者，宜黃連、黃柏、黃芩、梔子、石膏、知母、龍膽草、地骨皮、石斛、連翹、天花粉、玄參、犀角、童便、綠豆之類。以上諸郁治法，皆所以治實邪也。”此段論述，所論諸郁，較六郁為廣。治法用藥，仍不出越鞠丸法。學(xué)習(xí)這段文字，對我們臨證廣用、活用越鞠丸大有幫助。每一病證都有虛、實之分，郁證也不例外。有因邪實而郁者，有因正虛而郁者。學(xué)習(xí)這段文字，我們可以更為清晰地知道，越鞠丸為“治實邪”之方。明確這一點，又有助于我們臨證時對越鞠丸證與逍遙散證以及歸脾湯證等方證進(jìn)行鑒別。談到治實邪之郁者，筆者想到了“經(jīng)方”。張仲景是治療實邪致郁之大家。寒郁用麻黃、桂枝，甚或細(xì)辛、附子；熱郁用柴胡、黃芩，或石膏、知母；積滯用大黃、芒硝；氣滯用枳實、厚樸；血郁用桃仁、大黃；飲郁用桂枝、茯苓……如此想來，從越鞠丸方中，可以隱約感知到越鞠丸方與經(jīng)方之間的某種聯(lián)系。大而言之，我們似乎可以看出金元醫(yī)學(xué)對經(jīng)方醫(yī)學(xué)的傳承與發(fā)展。反過來，我們不妨使用越鞠丸方的這種組方理念，在臨床上去指導(dǎo)經(jīng)方的加減與分合，有助于我們“圓機活法”用經(jīng)方。越鞠丸證舌苔多濁膩白某，女，42歲。2010年9月17日初診。近1月余胃痛時發(fā)，胃脘痞脹，納食極少，胸脅脹滿，右乳脹痛，大便不調(diào)（或秘或瀉），睡眠欠佳。語聲無力，身體消瘦，面色黃白，郁郁不樂。舌質(zhì)暗紅，舌苔濁膩，脈細(xì)弦。證屬脾虛肝郁，邪濁中阻。治以祛邪開郁為先。越鞠丸方加減。處方：川芎9克，生蒼術(shù)12克，香附12克，梔子12克，淡豆豉12克，焦神曲12克，炒萊菔子12克，焦山楂12克。4劑，水煎服。9月21日二診：服上方有效，胸脘稍暢，苔濁有所減輕。上方加姜半夏9克，陳皮9克。7劑，水煎服。9月28日三診：胃痛漸緩，納食漸增，胸脅脹滿明顯減輕。舌質(zhì)暗紅，舌苔轉(zhuǎn)白，脈細(xì)弦。轉(zhuǎn)方以逍遙散合溫膽湯加減疏調(diào)肝脾，和胃化痰。處方：柴胡9克，當(dāng)歸12克，生白芍12克，姜半夏9克，陳皮12克，茯苓12克，生白術(shù)12克，雞內(nèi)金12克，枳實9克，竹茹9克，炙甘草3克。7劑，水煎服。10月5日四診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，胸乳脅脘舒暢許多，納食、睡眠均可。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈細(xì)弦。以逍遙散加減疏調(diào)肝脾。處方：柴胡9克，當(dāng)歸12克，生白芍12克，茯苓12克，生白術(shù)12克，雞內(nèi)金12克，陳皮9克，炙甘草3克。7劑，水煎服。藥后諸癥俱失，停藥。按：本案為郁證無疑。郁證而見體虛，補虛解郁似為正法。然臨證當(dāng)講究標(biāo)本先后，如邪實而早用補藥，往往正虛不得補，郁滯不得開。越鞠丸證為邪實郁滯，且中焦升降失常，臨證往往見舌苔濁膩。如舌苔薄白甚或薄少，往往并非越鞠丸證甚或為使用越鞠丸方之禁忌。而逍遙散證為臟虛而郁，臨證往往見舌苔薄白。如舌苔濁膩，往往并非逍遙散證或并非單純逍遙散證。張璐在《張氏醫(yī)通》中談到越鞠丸時明確指出：“陰虛多火禁用?！笔B曰：“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，豈蒼術(shù)、香附輩能久服乎？是逍遙、歸脾繼而設(shè)也。”無論陰虛多火，還是火邪耗血，除癥狀、脈象外，舌象是很重要的診察手段。至于脈象，