晚發(fā)性維生素K缺乏癥課件

晚發(fā)性維生素K缺乏腦出血的護(hù)理概述小兒晚發(fā)性維生素K缺乏癥(deficiencyofvitaminK)是由于維生素K缺乏引起的凝血障礙性疾病。病因及發(fā)病機(jī)制1.母體缺乏維生素K導(dǎo)致維生素K經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)不足。2.孕期藥物影響母親懷孕期間服用影響維生素K代謝及合成的藥物導(dǎo)致新生兒期維生素K的缺乏。3.攝入不足新生兒吃奶量少且母乳中維生素K含量低平均為15μg/L(牛奶中含量為60μg/L)。4.吸收、利用功能不良因慢性腹瀉等疾病引起的小兒腸道吸收不良，以及膽道阻塞、膽瘺、膽汁缺乏性疾病。5.合成減少腸道細(xì)菌可合成維生素K，但新生兒出生時(shí)腸道內(nèi)無細(xì)菌，維生素K合成減少。長期應(yīng)用廣譜抗生素抑制腸道內(nèi)的正常細(xì)菌的生長可致維生素K缺乏。另外新生兒肝炎新生兒敗血癥及病毒感染等任何原因引起的肝臟損害，可影響維生素K依賴因子的合成。臨床表現(xiàn)1.起病急驟：病情嚴(yán)重多見于生后4～8周的母乳喂養(yǎng)兒。2.顱內(nèi)出血：大多首發(fā)表現(xiàn)為急性或亞急性顱內(nèi)出血，以蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外出血為多見，腦室、腦實(shí)質(zhì)出血少見，臨床上有嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能失常及顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，表現(xiàn)為煩躁不安、高聲尖叫頻繁嘔吐、反復(fù)抽搐，嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)昏迷，呼吸不規(guī)則，嚴(yán)重時(shí)形成腦疝。體檢發(fā)現(xiàn)前囟飽滿，顱縫增寬，覓食反射消失3.嚴(yán)重的出血傾向：可見皮膚紫癜、黏膜出血，注射部位出血不止，常有嘔血便血。4.貧血：同時(shí)可有出血性貧血。并發(fā)癥顱內(nèi)出血肺出血及出血性貧血，嚴(yán)重顱內(nèi)出血常遺留后遺癥。治療要點(diǎn)補(bǔ)充維生素K1輸血降顱壓鎮(zhèn)靜抗感染手術(shù)治療護(hù)理評(píng)估病史

高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見。身體評(píng)估

肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查

頭顱CT或MRI。什么是意識(shí)？意識(shí)是指人們對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動(dòng)來表達(dá)。意識(shí)的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識(shí)內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)——腦干網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)的完整，意識(shí)內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的完整。

意識(shí)監(jiān)測(cè)意識(shí)障礙的分類

1）嗜睡是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。2）昏睡較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅能作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。

深昏迷：患者意識(shí)全部喪失，強(qiáng)刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無自主運(yùn)動(dòng)，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。Glasgow昏迷量表評(píng)估法

本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法?？偡?5分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。13~14分為輕度障礙，9~12分為中度障礙，3~8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2只能說話3刺痛躲避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛屈曲3無語言1刺痛強(qiáng)直2無反應(yīng)1

GCS評(píng)分※

通常隨著昏迷加深，瞳孔相應(yīng)擴(kuò)大，對(duì)光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對(duì)光射存在。中腦損害引起瞳孔散大，對(duì)光反射消失。腦橋病變導(dǎo)致瞳孔小如針尖當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時(shí)，須確定何側(cè)為異常。小腦幕切跡壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)，最早出現(xiàn)該側(cè)瞳孔改變，先是短時(shí)縮小后才擴(kuò)大；頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（Hornersyndrome）時(shí)，該側(cè)瞳孔縮小，但對(duì)光反應(yīng)正常。生命體征監(jiān)測(cè)發(fā)熱程度：低熱（37.4-38℃）、中度發(fā)熱（38-39℃）、高熱（39-40℃）、超高熱（>40.1℃）熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、不規(guī)則熱等.腦出血高熱的特點(diǎn)體溫39-40℃以上，持續(xù)高熱不退，無寒戰(zhàn)體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。全身皮膚干燥無汗，一般藥物降溫效果不好，而物理降溫有效。是病情危重的標(biāo)志之一。脈搏脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。正常脈搏60～100次/min。腦出血病人脈搏特點(diǎn)：脈搏減慢結(jié)合瞳孔呼吸的變化提示腦疝脈搏細(xì)弱血壓下降提示中樞衰竭，是臨危的表現(xiàn)腦出血可直接損傷腦橋和延髓的呼吸中樞和/或繼發(fā)肺部疾病而導(dǎo)致呼吸衰竭，其主要病理生理特點(diǎn)是由于呼吸節(jié)律、頻率和通氣量的改變而發(fā)生缺氧伴二氧化碳潴留。中樞性呼吸困難：主要表現(xiàn)在呼吸頻率和節(jié)律的改變。潮式呼吸：漸增漸減的過度換氣與呼吸暫停相交替，呈周期性出現(xiàn)。主要為大腦半球深部或間腦受損所致。中樞神經(jīng)過度呼吸：一種深快而均勻的過度換氣，呼吸頻率達(dá)30—70次/分，可引起呼吸性堿中毒。是中腦被蓋部受損所致中樞性呼吸困難長吸氣呼吸：充分吸氣后呼吸暫停2—3秒才呼氣，為腦橋頭端被蓋部損害所致。叢集性呼吸：連續(xù)4-5次不規(guī)則呼吸后，出現(xiàn)呼吸暫停。為腦橋尾端被蓋部受損的結(jié)果。失調(diào)式呼吸：呼吸深淺、節(jié)律完全不規(guī)則，頻率在12次/分以下，間有不規(guī)則的呼吸暫停，是延髓受損的結(jié)果，常在瀕死期發(fā)生。

周圍性呼吸困難重癥腦血管病患者，多有不同程度的意識(shí)障礙，患者咳嗽反射減弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，導(dǎo)致呼吸道梗阻或肺部感染，最終引起呼吸衰竭。

無論中樞性還是周圍性的呼吸困難，均可導(dǎo)致機(jī)體缺氧合并二氧化碳潴留，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙。神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)肌力指肢體做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。采用0－5級(jí)的六級(jí)分級(jí)法評(píng)估肌力。0--Ⅰ級(jí)為完全性癱Ⅱ--Ⅲ級(jí)為不完全性癱Ⅳ級(jí)為輕癱0級(jí)完全癱瘓1級(jí)肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)肢體能在床上平移，不能對(duì)抗地心引力。3級(jí)肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力。4級(jí)肢體能對(duì)抗阻力但力量較弱。5級(jí)正常肌力。監(jiān)測(cè)病人是否有視力、視野障礙。監(jiān)測(cè)病人是否有咳嗽、吞咽功能障礙。監(jiān)測(cè)病人是否有失語、失讀、失寫癥。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)儀傳感器接頭與病人顱腔相連，直接測(cè)量顱內(nèi)壓力，也可通過對(duì)病人骨窗張力的觀察間接了解顱內(nèi)壓力。顱內(nèi)壓正常時(shí)按壓骨窗如壓嘴唇，骨窗膨隆且按壓時(shí)如同壓鼻尖則提示顱內(nèi)壓增高。護(hù)理計(jì)劃防止護(hù)理并發(fā)癥。嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，迅速配合搶救。保證病人安全，防止墜床、燙傷、誤吸、脫管。保證病人營養(yǎng)的需要。做好生活護(hù)理。保持二便通暢。保持肢體功能位，協(xié)助康復(fù)師為病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。心理護(hù)理。病情穩(wěn)定可對(duì)其進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的保健指導(dǎo)。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15～30。,以促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴(yán)格限制探視。減少不必要的搬動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)頭部，動(dòng)作宜輕柔緩慢；避免咳嗽和用力排便。給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，防止嘔吐物反流引起誤吸。加床檔防止墜床；避免使用熱水袋保暖，以防止?fàn)C傷。密切觀察病情，尤其是生命體征、神志、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并搶救。做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，眼瞼閉合不全者，涂抗生素眼膏，并以濕紗布蓋眼，保護(hù)角膜?；杳院捅秋暡∪俗龊每谇蛔o(hù)理，二便失禁者做好會(huì)陰及肛周護(hù)理。（二）預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥留置尿管的病人，做好會(huì)陰護(hù)理，每日膀胱沖洗，定期更換引流袋（使用抗反流引流袋），導(dǎo)尿管每2周更換一次，據(jù)醫(yī)囑留取尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，定時(shí)開放引流管，鍛煉膀胱功能，防止泌尿系統(tǒng)感染。翻身時(shí)注意扣背，自下而上，從邊緣到中央做扣擊，以震動(dòng)痰液，利于咳出，避免墜積性肺炎。保持床鋪平整干燥無碎屑，病人皮膚清潔，按時(shí)翻身，受壓處加以保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床，防止壓瘡。急性期給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（<3克/d），因?yàn)殁c儲(chǔ)留會(huì)加重腦水腫。有意識(shí)障礙、消化道出血的病人宜禁食24~48h，然后酌情給予鼻飼流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆?jié){、藕粉或混合勻漿膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻飼前床頭抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻飼速度不可過快，溫度以滴在手上不燙為宜，因流食所含水分太多，熱量偏低，不利于病人營養(yǎng)，故不宜長期使用，現(xiàn)多用能全力等多元素腸內(nèi)營養(yǎng)劑持續(xù)從胃管內(nèi)滴注，每日1000~2000ml可提供一日所需熱量。（三）飲食護(hù)理主動(dòng)關(guān)心病人與家屬，耐心介紹病情及預(yù)后，消除其緊張焦慮、悲觀憂郁等不良心理，保持病人及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合搶救與治療。（四）心理護(hù)理吞咽障礙的病人，喂飯喂水不宜過急，宜從健側(cè)緩慢喂入，飲水嗆咳者給以糊狀飲食，必要時(shí)下鼻飼