甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷第1頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷第2頁(yè)/共43頁(yè)頸部各區(qū)腫塊的類別頸前中部的腫塊頸前三角區(qū)的腫塊頸后三角區(qū)的腫塊第3頁(yè)/共43頁(yè)第4頁(yè)/共43頁(yè)頸部各區(qū)腫塊的類別

頸前中部（舌骨）頦下三角：舌下腺、淋巴結(jié)：舌下腺囊腫、淋巴結(jié)腫氣管前區(qū)：甲狀腺或與甲狀腺相連或緊貼甲狀腺組織病變：甲狀腺?gòu)浡阅[大（無(wú)毒或有毒，缺碘或機(jī)能亢進(jìn)）結(jié)節(jié)性腫大（腺瘤或癌）、甲狀腺舌導(dǎo)管囊腫頸前三角頜下三角：頜下腺、腮腺、淋巴結(jié)：頜下腺炎或?qū)Ч苣倚詳U(kuò)張、腮腺炎或混合瘤或癌、淋巴結(jié)炎或癌轉(zhuǎn)移頸動(dòng)脈旁：淋巴結(jié)、氣管、食管、血管：鰓裂囊腫、咽膨出或食管憩室、結(jié)核性膿腫、頸動(dòng)脈體瘤、甲狀旁腺瘤、甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移瘤（最多見）頸后三角（肩胛舌骨肌為界）枕三角：結(jié)核性淋巴結(jié)腫大、惡性淋巴瘤、畸胎瘤鎖骨上區(qū)：淋巴水瘤、淋巴結(jié)炎、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（左側(cè)多為胃癌、右側(cè)多為肺癌第5頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺疾病的種類甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥繼發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎慢性甲狀腺炎：淋巴性甲狀腺炎、纖維性甲狀腺炎甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤甲狀腺癌：乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌第6頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺疾病的表現(xiàn)形態(tài)的改變：確定一個(gè)甲狀腺腫的病變性質(zhì)比較困難，特別是甲狀腺的結(jié)節(jié)性腫，炎性或腫瘤性，良性或惡性機(jī)能的改變：通過(guò)臨床的詳細(xì)觀察和實(shí)驗(yàn)室的特種檢查，不難判斷患者的甲狀腺功能是否正常第7頁(yè)/共43頁(yè)甲亢第8頁(yè)/共43頁(yè)第9頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷臨床鑒別診斷：病史、年齡、性別、腫塊生長(zhǎng)情況、放射線接觸史、家族史、伴發(fā)癥狀、體格檢查。輔助檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的價(jià)值：放射性核素掃描、超聲、紅外熱像圖檢查、FNA、血液、免疫組化和分子生物學(xué)檢查等第10頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷年齡：甲狀腺腫瘤好發(fā)于20---40歲青少年病人惡性比例高于成年人兒童期出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性

20歲以下、60歲以上也是甲狀腺癌高危人群第11頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷性別：女性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高于男性，男女之比約為1：1.2---1：4.3。男性甲狀腺癌的發(fā)病率比女性高

3---4倍。第12頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷腫塊生長(zhǎng)情況：甲狀腺結(jié)節(jié)在短期內(nèi)迅速增長(zhǎng)應(yīng)考慮惡性的可能。甲狀腺腺瘤內(nèi)出血也可短期內(nèi)明顯增大，但常伴有局部脹痛不適或劇烈咳嗽、重體力勞動(dòng)等誘因。

第13頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷放射線接觸史：有頭頸部、上縱隔放療者史，尤其是兒童，其甲狀腺癌發(fā)生率明顯升高第14頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷家族史：甲亢和甲狀腺癌尤其是髓樣癌有一定的家族遺傳傾向。第15頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷伴發(fā)癥狀：甲狀腺結(jié)節(jié)伴有聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽障礙者或甲狀腺冷結(jié)節(jié)伴發(fā)甲亢者惡性的可能性大。伴腹瀉、心悸、面部潮紅、血鈣降低等表現(xiàn)，特別是有甲狀腺癌或其他類癌綜合癥家族史者，應(yīng)警惕髓樣癌的可能第16頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷體格檢查：惡性甲狀腺結(jié)節(jié)一般為單發(fā)結(jié)節(jié)，觸診質(zhì)地硬且不均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，固定，吞咽是上下活動(dòng)差，無(wú)觸痛，局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、固定或伴有周圍組織結(jié)構(gòu)如氣管、喉返神經(jīng)、頸交感神經(jīng)、頸叢等受侵的表現(xiàn)第17頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床鑒別診斷慢性甲狀腺炎、伴有鈣化或囊內(nèi)出血的甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺良性腫瘤有時(shí)也可能表現(xiàn)為單發(fā)質(zhì)硬腫塊，有時(shí)與甲狀腺癌無(wú)法鑒別，需要靠進(jìn)一步輔助檢查判斷。第18頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查鑒別診斷放射性核素掃描：最常用的核素為131碘，通過(guò)掃描可以了解甲狀腺的形態(tài)和功能變化。根據(jù)甲狀腺各部分組織所攝取和濃集的131碘量，一般可將甲狀腺結(jié)節(jié)分為熱、溫、涼、冷4種第19頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查鑒別診斷熱結(jié)節(jié)：表示其濃集碘的能力高于其周圍甲狀腺組織，多數(shù)為自主的功能亢進(jìn)結(jié)節(jié)。溫、涼結(jié)節(jié)的吸碘能力略低于周圍組織，多數(shù)為一般腺瘤，通常不會(huì)是癌。冷結(jié)節(jié)表示該處組織完全不吸碘，一般為甲狀腺癌。但小于1.5cm的冷結(jié)節(jié)由于其周圍組織能吸碘，可能不被發(fā)現(xiàn)。第20頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查鑒別診斷在甲狀腺結(jié)節(jié)中80—90%是冷結(jié)節(jié)掃描發(fā)現(xiàn)的冷結(jié)節(jié)約有10---25為甲狀腺癌99%的熱結(jié)節(jié)是良性的第21頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查鑒別診斷超聲檢查：正常甲狀腺的聲像圖表現(xiàn)：兩側(cè)葉縱切面略呈豆角形，中部較寬厚，兩端逐漸變尖，長(zhǎng)約3---6Cm，橫切面呈不規(guī)則三角形，寬2.0---2.5cm，厚1.0---1.5cm兩側(cè)葉基本相等或右葉略大于左葉，境界清晰，邊緣自然規(guī)則。第22頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查鑒別診斷甲狀腺腺瘤：一般為形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形，包膜完整，境界清楚，周邊大多有暈環(huán)，內(nèi)部回聲均勻，可為低回聲、等回聲或偏高回聲，亦可因囊性變而呈伴有液化區(qū)的混合性回聲，而周邊為正常甲狀腺組織回聲。第23頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫遠(yuǎn)比腺瘤的發(fā)病率低，兩者不易鑒別，從病理表現(xiàn)而論，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺增生的結(jié)果，無(wú)包膜，周圍可被纖維組織厚薄不等且不完整地包繞，由于纖維組織壓迫了間質(zhì)中的血管，故可因退行性變、壞死、出血等而囊性變。兩者的主要鑒別點(diǎn)在于大多數(shù)腺瘤有暈環(huán)，且周邊多有血流信號(hào)，而大多數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)無(wú)暈環(huán)也無(wú)或極少有血流信號(hào)。第24頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查鑒別診斷甲狀腺癌：甲狀腺癌的發(fā)病率在單結(jié)節(jié)中為20---30%，在多結(jié)節(jié)中占1---6%，故對(duì)單結(jié)節(jié)需注意鑒別，一般大的癌結(jié)節(jié)（直徑大于1.5cm）聲像圖的特征性表現(xiàn)為不規(guī)則的病灶，境界模糊不清，無(wú)包膜或包膜不全，絕大多數(shù)無(wú)暈環(huán)，可有偽足或毛刺狀外突向周邊組織浸潤(rùn)，多為實(shí)質(zhì)性可伴后方聲衰減。第25頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查鑒別診斷內(nèi)部以低回聲居多，分布不均，可伴有不同形式的鈣化，其中以點(diǎn)狀鈣化及沙粒狀點(diǎn)狀強(qiáng)回聲較多見于乳頭狀癌，可有頸部淋巴結(jié)腫大。癌灶內(nèi)可顯示較豐富的血流信號(hào)。第26頁(yè)/共43頁(yè)正常甲狀腺第27頁(yè)/共43頁(yè)乳頭狀癌第28頁(yè)/共43頁(yè)乳頭狀癌第29頁(yè)/共43頁(yè)第30頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查鑒別診斷FNA（細(xì)針穿刺活檢）：被認(rèn)為是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最精確可靠的檢查，診斷符合率在80%以上，不但可診斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，還可對(duì)惡性腫瘤進(jìn)一步分類，假陽(yáng)性率約為0.5---3.3%，假陰性率為2.2---10%。第31頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助檢查鑒別診斷用20ml注射器配以直徑0.7---0.8mm的細(xì)針直接準(zhǔn)確刺入甲狀腺組織中，將注射器塞外拉，使注射器筒內(nèi)造成負(fù)壓，然后在結(jié)節(jié)內(nèi)從2---3個(gè)不同方向進(jìn)行穿刺抽吸，當(dāng)取得若干甲狀腺組織后，讓注射器塞緩慢退回，使注射器內(nèi)的負(fù)壓消失，便可拔出針頭，將吸得的組織作細(xì)胞學(xué)檢查。第32頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺癌第33頁(yè)/共43頁(yè)第34頁(yè)/共43頁(yè)第35頁(yè)/共43頁(yè)第36頁(yè)/共43頁(yè)診斷甲狀腺功能亢進(jìn)的依據(jù)是？A：兩側(cè)甲狀腺腫大B：（脈率＋脈壓）－111＝15C：24小時(shí)內(nèi)吸碘65%D：脈搏100次/分E：同位素掃描為熱結(jié)節(jié)第37頁(yè)/共43頁(yè)對(duì)診斷亞急性甲狀腺炎有參考價(jià)值的是A：甲狀腺呈彌漫性腫大B：甲狀腺腫大，局部紅、腫、痛C：基礎(chǔ)代謝率略增高，但是甲狀腺攝碘量明顯降低D：基礎(chǔ)代謝率正?；蛏栽龈逧：紅細(xì)胞沉降率明顯增高第38頁(yè)/共43頁(yè)原發(fā)性突眼性甲亢的治療目前主要采用A：甲狀腺次全切除術(shù)B：碘131治療C：甲狀腺素干制劑治療D：硫氧嘧啶類藥物治療E：以上均不是第39頁(yè)/共43頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A：兒童甲狀腺結(jié)節(jié)50%是惡性B：多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)為良性病變C：碘131掃描