電子病歷書寫規(guī)范

電子病歷書寫規(guī)范第1頁/共48頁2023/4/192學習內(nèi)容體溫單的書寫規(guī)范電子病歷使用規(guī)范護理記錄單的書寫規(guī)范長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑的執(zhí)行規(guī)范醫(yī)囑查對方法打印及要求第2頁/共48頁2023/4/193體溫單楣欄內(nèi)容：姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號，用藍黑水珠筆填寫齊全。床號有異動，用“→”表示。用藍黑水珠筆填寫“日期”欄，每頁第一日應(yīng)寫年、月、日，如2014.02.16，第二日以后寫月、日，如02.17。第3頁/共48頁2023/4/194體溫單住院天數(shù)：入院當日為第一天，順序填寫直至出院。手術(shù)或分娩后天數(shù)：以手術(shù)或分娩后次日為第一天，用阿拉伯數(shù)字表示，依次填寫14天；若14天內(nèi)進行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當天填寫“Ⅱ-0”字樣，次日為第一天，然后依次填寫14天為止。第4頁/共48頁2023/4/195體溫單40-42℃之間填寫內(nèi)容：在相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行頂格填寫“入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡”等，除手術(shù)不寫具體時間外，其余均注明相應(yīng)時間，精確到分鐘，其中轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。填寫時每字一格，破折號占兩格，下不超過40℃橫線。第5頁/共48頁2023/4/196體溫單體溫曲線的繪制規(guī)范用藍色筆繪制，兩次體溫之間以藍線相連。腋溫以藍“╳”表示，口溫以藍“●”表示，肛溫以藍“〇”表示。第6頁/共48頁2023/4/197體溫單物理降溫的繪制規(guī)范采取物理降溫措施，30分鐘后加測體溫用紅“〇”表示，并以紅虛線與降溫前的體溫縱向相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫用藍線相連。如患者多次采取降溫措施，高熱持續(xù)不退，受體溫單空間限制，需將體溫變化情況記錄在護理記錄單中第7頁/共48頁2023/4/198體溫單體溫不升的填寫規(guī)范應(yīng)在35℃橫線下相應(yīng)的時間格內(nèi)縱行書寫“體溫不升”字樣。體溫不升前后不加連線。第8頁/共48頁2023/4/199體溫單體溫繪制特殊情況的說明新入院、發(fā)熱、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、危重患者的體溫應(yīng)Q4h測量，體溫正常三天后改為每日一次測量。原則上患者住院期間不得外出,特殊情況因故外出返院后應(yīng)補測體溫，并畫在相應(yīng)時間欄內(nèi)。24小時未查體溫及脈搏時，相鄰的兩點之間可不加連線。第9頁/共48頁2023/4/1910體溫單

脈搏繪制的規(guī)范脈搏用紅“●”表示，相鄰兩次脈率用紅線相連。脈率與體溫相遇時，在體溫標記外劃紅“〇”表示。當脈率與心率不一致時，心率用紅“〇”表示，脈率用紅“●”表示，并分別連線。兩線之間用紅直線填滿。兩者一致后，則不畫心率，只需繪制脈率。第10頁/共48頁2023/4/1911體溫單

呼吸次數(shù)的填寫規(guī)范呼吸每日記錄兩次以上者，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上下錯開填寫呼吸次數(shù)，先上后下。不相鄰的呼吸次數(shù)填寫平底線，且不出格。使用呼吸機的患者，呼吸以?

表示,并在體溫單相應(yīng)欄用畫?

。第11頁/共48頁2023/4/1912體溫單新入院病人每天測體溫、脈搏、呼吸四次，連續(xù)三天。體溫在38.5℃以上者（腋溫），每4小時測量一次;體溫在38.4-37.5℃或體溫低于35℃，每日測量3次至正常三天。一般患者每天測體溫、脈搏、呼吸一次，記錄在12：00，并詢問24小時大便次數(shù)（前一天7：00~當日7：00，以便和24小時出入量吻合）。第12頁/共48頁2023/4/1913體溫單大便次數(shù)24小時記1次，如無大便，則以【0】表示，灌腸以【E】表示，1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌腸后又排大便一次;大便失禁或人工肛門用【*】符號表示。正常飲食，三日無大便，應(yīng)通知醫(yī)生。補充：新病人或手術(shù)病人，需要監(jiān)測三天的體溫，“三天”概念是以天為單位，而不是以24小時為一天來計算。第13頁/共48頁2023/4/1914體溫單入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間等用紅筆縱行在40-42℃間相應(yīng)時間格內(nèi)填寫，一律用中文書寫。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫。如“轉(zhuǎn)入--八時三十五分”強調(diào)：字數(shù)不能超過40-42℃。第14頁/共48頁2023/4/1915體溫單1、行藥物降溫、物理降溫30分鐘后測得的體溫劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前體溫相連。2、當脈搏與體溫重疊在一起，先劃體溫符號，再將脈搏符號套畫在外。患者體溫突然上升或下降應(yīng)予立即復測后記錄。體溫不升劃到35℃

不再使用“體溫不升”字樣記錄。第15頁/共48頁2023/4/1916體溫單患者應(yīng)外出進行診療活動及請假等原因未測體溫，原則上應(yīng)補測，無法補測的，在35-36℃之間用紅筆縱寫“外出”“請假”，前后兩次體溫斷開不連接?；颊唠x院請假應(yīng)經(jīng)同意并簽字，假條帖在體溫單背面。我院目前使用的是自動離院責任書第16頁/共48頁2023/4/1917體溫單脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點表示；心率以紅圈表示；若需記錄脈搏短拙圖，則于心率與脈率之間用紅筆斜線填滿。相鄰兩次脈搏和心率均用紅線相連。請科室注意繪制脈搏短拙的體溫單！第17頁/共48頁2023/4/1918體溫單呼吸次數(shù)的記錄：每分鐘呼吸次數(shù)用阿拉伯數(shù)字記錄在相應(yīng)的時間格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)的記錄要上下錯開。藍墨水筆書寫。填寫呼吸次數(shù)先下后上。第18頁/共48頁電子病歷第19頁/共48頁2023/4/1920電子病歷選用字體：宋體五號時間選擇：均用24小時制頁碼：需要手工填寫打印：16K紙，提倡單面打印（可雙面打?。菍τ谝槐静v要求打印一致。危重護理記錄單和一般護理記錄單均要求滿一頁必須打印。第20頁/共48頁2023/4/1921電子病歷記錄單中規(guī)定用紅筆書寫的內(nèi)容，打印出來后請用紅筆書寫或描紅。例如需要打雙橫線的有：轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑特別護理記錄單中24小時出入量匯總需要用紅筆添明的：過敏標志（+），死亡醫(yī)囑。第21頁/共48頁2023/4/1922電子病歷簽名：每次記錄必須用電子簽名。打印護理記錄單后，經(jīng)過本人審核后在原電子簽名后方手工簽上全名。原則上需要本人簽名，若因特殊情況需要立即歸檔的病歷，則有科室指定的上級護士審閱簽名。新增橫向危重護理記錄單有一欄復核簽名。第22頁/共48頁2023/4/1923電子病歷修改：打印出來審核時發(fā)現(xiàn)錯誤，可用紅筆劃兩橫，在上方寫上正確的，在下方用紅筆簽上全名及日期。修改權(quán)限者：護士長、上級護士、護士本人。每頁修改不超過3處，每處不超過3字。若修改的地方過多，可用護士長的“審閱”權(quán)限在電子檔上修改好后再打印。第23頁/共48頁2023/4/1924關(guān)于危重護理記錄單下周一新病人啟用橫向危重護理記錄單新增內(nèi)容：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、瞳孔、神志使用范圍：同縱向的危重護理記錄單第24頁/共48頁危重患者護理記錄第25頁/共48頁2023/4/1926使用范圍危重、搶救、大手術(shù)、特殊手術(shù)、特殊治療和須嚴格觀察病情者一級護理病危一級護理病重二級護理但記錄24小時出入量第26頁/共48頁2023/4/1927格式要求一、以下情況：“首次護理記錄”

“術(shù)后記錄”“轉(zhuǎn)入記錄”

“轉(zhuǎn)出記錄”等記錄時以上字體居中。操作方法：先寫以上文字，將光標放在最前面，按上Shift鍵回車，再打空格。正文空兩個字書寫（即四個空格鍵）。第27頁/共48頁2023/4/1928格式要求兩種記錄單交換使用時，起止時間均要有文字說明，并在記錄當頁使用空格填滿，以免再次使用危重護理記錄單時出現(xiàn)不同日期在同一頁。若在某次記錄的文字較多，打印時可能有缺字現(xiàn)象，可預覽后將缺損的記錄新增一個界面填寫。兩次書寫可使用同一個創(chuàng)建時間。操作方法：第28頁/共48頁2023/4/1929內(nèi)容要求首次護理記錄需寫在首項，模版為：患者基本資料——入院情況——何時通知某醫(yī)生——入院癥見——給予的治療護理手段——入院宣教。首次護理記錄必須放在首項。第29頁/共48頁2023/4/1930內(nèi)容要求記錄頻次：病危患者根據(jù)病情變化隨時記錄，每班至少記錄一次；新病人前三天每班至少記錄一次，三天后每24小時至少記錄一次。病情變化及時記錄。術(shù)后患者，每班至少記錄一次，常規(guī)記錄三天，三天后無特殊情況每24小時記錄一次。二級護理記錄出入量的病情記錄同一般護理記錄單。第30頁/共48頁2023/4/1931內(nèi)容要求記錄要求簡單明了，在表格里出現(xiàn)的內(nèi)容不需要重復記錄，如生命體征、輸液等。如“送藥到口”，“續(xù)滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“輸液完畢，無不良反應(yīng)”“液體通暢”“訴胸悶，予吸氧2L/分”第31頁/共48頁2023/4/1932內(nèi)容要求護士接班后記錄接班時觀察到的病情，交班時交代觀察重點即可，不需要寫回顧性的記錄第32頁/共48頁2023/4/1933內(nèi)容要求患者病情突然變化、急查標本、急做輔助檢查、急會診等時要隨時記錄，時間具體到分鐘。記錄常規(guī)檢查時，重點記錄專科陽性結(jié)果，并有相應(yīng)的護理措施。如：心電圖示：房顫心律120次/分，囑患者臥床，予持續(xù)吸氧。第33頁/共48頁2023/4/1934內(nèi)容要求24小時出入量：記錄輸液時先記錄液體再記錄藥物，可在一格內(nèi)記錄，如要填寫5%GS200ml+丹紅20ml在飲入物欄寫：5%GS+丹紅，在飲入量寫：200+20其它出、入量的寫法相同單位是ml及g的可以省略，其它的單位均需要填寫。24小時出入量總結(jié)只需填寫：“24小時總?cè)肓俊?，?4小時總出量”即可，不滿24小時的寫明具體時間，如“19小時總?cè)肓俊薄５?4頁/共48頁一般護理記錄單第35頁/共48頁2023/4/1936格式要求日期和時間：一般護理記錄單所有記錄，均采用系統(tǒng)自動生成的日期格式，單獨占一行。文中出現(xiàn)時間也使用：“年-月-日-時-分”格式書寫。第36頁/共48頁2023/4/1937格式要求

——首次、轉(zhuǎn)科等護理記錄“首次護理記錄”，“專出記錄”、“術(shù)后記錄”、“出院記錄”等字居中填寫；正文空兩格填寫。提倡使用范文。簽名右靠齊。第37頁/共48頁2023/4/1938格式要求

——日常護理記錄日常記錄采用三部分組成格式：即日期單獨占一行；內(nèi)容占一行；簽名占一行，并且右靠齊。有文字記錄的空兩格書寫（四個回車鍵），只記生命體征或血氧飽和度的頂格書寫。可使用示范語句模式書寫第38頁/共48頁2023/4/1939格式要求特別提示：簽名前注意刪除簽名下一行的多余空格，避免格式不整齊。第39頁/共48頁2023/4/1940內(nèi)容要求使用范圍三級、二級護理患者記錄頻次及要求：新病人常規(guī)記錄三天，每天至少記錄一次（含首次護理記錄）。一般患者每周記錄1~2次，病情變化及時記錄。手術(shù)病人：術(shù)前至少有一次術(shù)前記錄，手術(shù)當日及術(shù)后三日每班記錄一次，病情穩(wěn)定后每周記錄1~2次。第40頁/共48頁2023/4/1941內(nèi)容要求患者病情突然變化、急查標本、急做輔助檢查、急會診等時要隨時記錄，時間具體到分鐘。患者常規(guī)檢查重點記錄?？脐栃詸z查結(jié)果，并有相應(yīng)的護理措施。每周記錄時，可記錄一段時間內(nèi)的檢查、治療、護理情況。每次記錄必須使用電子簽名。

——類同危重護理記錄單第41頁