阿爾茨海默病-1課件

阿爾茨海默病診斷與治療定義阿爾茨海默病是一種進行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知和記憶功能不斷惡化，日常生活能力進行性減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙。患病率研究顯示，美國在2000年的阿爾茨海默病例數(shù)為450萬例1。年齡每增加5歲，阿爾茨海默病病人的百分?jǐn)?shù)將上升2倍，如果治療方法沒有取得進展，則美國在2050年時，有癥狀的病例數(shù)預(yù)期將上升至1320萬例1。阿爾茨海默病病人的治療費用非常驚人；每年支出共計839億美元(按1996年的美元計算)。

背景阿爾茨海默病Alzheimer’sDisease1907AloisAlzheimer老年人癡呆最常見形式-US：450萬（2000）->65歲：15%>85歲：30%進展性、致命性神經(jīng)病變疾病-A、β沉積

病理：淀粉樣蛋白反應(yīng)鏈病理

1、AD的神經(jīng)病理腦重減輕，可有腦萎縮、腦溝回增寬和腦室擴充。SP和NET（神經(jīng)原纖維結(jié)）大量出現(xiàn)于大腦皮層中，是診斷AD的兩個主要依據(jù)。（1）大腦皮質(zhì)、海馬、某些皮層下核團如杏仁核、前腦基底神經(jīng)核和丘腦中有大量的老年斑（SP）形成。SP的中心是β淀粉樣蛋白前體的一個片斷。正常老人腦內(nèi)也可出現(xiàn)SP，但數(shù)量比AD質(zhì)患者明顯為少。（2）大腦皮質(zhì)、海馬及皮質(zhì)下神經(jīng)元存在大量NFT。NFT由雙股螺旋絲構(gòu)成的。主要成分是高度磷酸化的tau蛋白。病理2、神經(jīng)化學(xué)

AD患者腦部乙酰膽堿明顯缺乏，乙酰膽堿酯酶和膽堿一酰轉(zhuǎn)移酶活性降低，特別是海馬和顳葉皮質(zhì)部位。此外，AD患者腦中亦有其他神經(jīng)遞質(zhì)的減少，包括去家甲腎上腺素、5－羥色胺、谷氨酸等。病理3、AD的分子遺傳學(xué)

已發(fā)現(xiàn)AD發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。有癡呆家族史者，其患病率為普通人群的3倍。近年發(fā)現(xiàn)，三種早發(fā)型家族性常染色體顯著性遺傳（FAD）的AD致病基因，分別位于21號染色體、14號染色體和1號染色體，包括21號染色體上的APP基因，14號染色體上的早老素1恩基因及1號染色體上的早老素2基因。但需注意，此類FAD的癡呆病人，只占所有AD患者的2％左右。此外，載脂蛋白E（apoE）基因是老年型AD的重要危險基因。APOE基因位于19號染色體，在人群中有3種常見亞型，即ε2、ε3和ε4、ε5最普遍，ε4次之，而ε2則最少。有apoEε4等位基因者，患AD的風(fēng)險增加，并可時發(fā)病年齡提前。但并非所謂帶apoEε4等位基因的人都會患上AD，亦有許多AD患者是沒有ε4等位基因的，國內(nèi)亦有多個報道證實apoEε4是晚發(fā)型AD的危險因素之一。診斷癡呆記憶損害和下列一項認(rèn)知障礙（失語癥、失認(rèn)、失用或執(zhí)行功能障礙）認(rèn)知缺損是必須的單純記憶損害不足以診斷癡呆譫妄、抑郁過程中發(fā)生的認(rèn)知缺損不能診斷癡呆診斷阿爾茨海默病確診-臨床+病理證實很可能-典型臨床綜合征但無病理證實可能-非典型臨床綜合征但似無其他可符診斷，亦無病理診斷CSF檢查-指征：RPR陽性要考慮CNS梅毒；任何慢性腦膜炎體征阿爾茨海默病-CSF正常；Phospho-tau↑;A、β↓診斷影像學(xué)：至少進行一次結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查（CT/MRI）診斷智力量表MMSE（簡易智力狀態(tài)量表）鑒別神經(jīng)梅毒（麻痹性癡呆）：神經(jīng)系統(tǒng)在梅毒感染2-35年發(fā)病，初期表現(xiàn)為性格行為異常，隨后記憶力明顯障礙，失去計算力、判斷力、最終進入癡呆。檢查可見阿-羅氏瞳孔、視神經(jīng)原發(fā)性萎縮，面肌、舌肌和唇部肌肉出現(xiàn)震顫，腱反射亢進等。鑒別Wernike腦病：是硫胺素缺乏所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。主要特征為眼肌麻痹、軀干性共濟失調(diào)和遺忘性精神癥狀。鑒別惡性貧血、正常壓力腦積水、腦腫瘤以及其他腦原發(fā)性病變?nèi)缙タ瞬『团两鹕∷鸬陌V呆相鑒別。此外，亦要注意與抑郁癥導(dǎo)致的假性癡呆及譫妄相鑒別。

治療目標(biāo)改善或穩(wěn)定認(rèn)知功能維持功能減少行為障礙降低照料者負(fù)擔(dān)少利用公共衛(wèi)生資源預(yù)防醫(yī)療性并發(fā)癥治療方案

治療包括藥物治療與非藥物治療

認(rèn)知功能障礙的藥物治療較多，但臨床療效均不確切。

臨床上常用的治療策略有：（1）增加腦內(nèi)乙酰膽堿（Ach）濃度的藥物；（2）促進腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的存活或提高其神經(jīng)傳導(dǎo)功能的藥物；（3）減少Αβ的產(chǎn)生或促進其降解的藥物。

治療方案膽堿能藥物

基于“膽堿腦功能低下”假說，目前認(rèn)為，老年性癡呆患者大腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)Ach的缺失，是導(dǎo)致AD的關(guān)鍵原因，乙酰膽堿酯酶（AchE）過多，會催化Ach的裂解反應(yīng)，導(dǎo)致Ach缺失，神經(jīng)信號傳遞失效。臨床治療AD的藥物，主要通過抑制AchE來提高患者體內(nèi)Ach含量，改善AD的臨床癥狀。一般采用的方法有：（1）增加Ach合成和釋放；（2）抑制Ach降解；（3）Ach受體激動劑。目前臨床使用的治療藥物多為乙酰膽堿酯酶抑制劑(如他克林、

多奈哌齊、

利斯的明、

加蘭他敏、石杉堿甲、美金剛、安里申）治療方案其他可能途徑防止tau蛋白過度磷酸化

神經(jīng)纖維纏結(jié)的含量與AD患者的癡呆嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而tau蛋白異常磷酸化是神經(jīng)纖維纏結(jié)產(chǎn)生的主要原因，抑制tau蛋白過度磷酸化可防止AD的進一步惡化。tau蛋白過度磷酸化與蛋白磷酸酶（PP）2A