PCI術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療課件

北京

2008.10PCI術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療19thGreatWallInternationalCongressofCardiology劑量與療程PCI術(shù)后長(zhǎng)期兩聯(lián)抗血小板治療減少主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)減少M(fèi)I風(fēng)險(xiǎn)不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)AmJCardiol2008;101:960–966不減少全因死亡二級(jí)預(yù)防的基石PCI術(shù)后抗血小板治療的劑量與療程——需要全面權(quán)衡利弊藥物?Drug療程?Duration劑量?Dosage缺血事件、出血風(fēng)險(xiǎn)、依從性、價(jià)格Aspirindose ASA CTRL Reduction500-1500mgdaily 14.5% 17.2% 19%±3160-325mgdaily 11.5% 14.8% 26%±375-150mgdaily 10.9% 15.2% 32%±6<75mgdaily 17.3% 19.4% 13%±8Anyaspirindose 12.9% 16.0% 23%±2 (P<0.0001)

1.00.50.01.52.0ASA劑量與療效—ATC薈萃分析結(jié)果Antithrobotictrialists’sCollaboration.BMJ2002;324:71-86.≤100mgn=5320101-199mgn=3109≥200mgn=4110PetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.心血管死亡/MI/中風(fēng)增加ASA劑量并不提高療效P=0.120.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%出血發(fā)生率(%)2.0%2.6%2.3%3.5%4.0%4.9%100–200mg>200mg<100mgASA氯吡格雷+ASAPetersRJ,etal.Circulation.2003;108:1682-1687.增加ASA劑量可增加出血并發(fā)癥P<0.001150mg/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強(qiáng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率P2Y12活性單位(VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究結(jié)論EurHeartJ200728(15):1814-9

2型糖尿病病人高維持量氯吡格雷治療研究（OPTIMUS研究）75mg組(n=20)150mg組(n=20)75mg30d75mg30d150mg30d75mg30dCirculation.2007;115:708-716高維持量氯吡格雷治療臨床研究

——沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)ACSR氯吡格雷75mg/d成功植入DES氯吡格雷150mg/d氯吡格雷75mg/d氯吡格雷75mg/d30d1year主要終點(diǎn)：全因死亡、非致死MI及血運(yùn)重建次要終點(diǎn)：出血事件韓雅玲，等TCT2007.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2008;30:435-8N=307N=301亞組分析：高危病人獲益更多韓雅玲，等TCT2007.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2008;30:435-8高維持量氯吡格雷治療的安全性30d出血事件P>0.1韓雅玲，等TCT2007.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)2008;30:435-8高維持量氯吡格雷治療可用于高危病人，但還需更多臨床證據(jù)ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推薦（2007）PCI后長(zhǎng)期抗血小板治療的依據(jù)

——并不僅僅是支架血栓

一過性缺血發(fā)作缺血性中風(fēng)心絞痛（穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性）心肌梗死間歇性跛行急性肢體缺血,靜息痛,壞疽,壞死缺血性猝死抗血小板治療的目的還在于預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成PCI后長(zhǎng)期氯吡格雷治療的效價(jià)比氯吡格雷1個(gè)月~1年[1]（CREDO）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE早期介入治療者）每獲得1個(gè)生命年$15,696每獲得1個(gè)生命年$2,856~4,775每獲得1個(gè)生命年$935[1]JAmCollCardiol2005;45:369–76.[2]AmHeartJ2006;151:219-27.適合中國(guó)國(guó)情的效價(jià)比分析？DES時(shí)代對(duì)長(zhǎng)期抗血小板治療的需求第一代DES內(nèi)皮愈合不良超敏反應(yīng)動(dòng)脈瘤血管炎癥遲發(fā)貼壁不全死亡MI遲發(fā)血栓支架內(nèi)血栓事件陽(yáng)性預(yù)測(cè)因素

HR(95%CI)過早停止抗血小板治療89.78(29.9~269.6)腎功能衰竭6.49(2.60~16.15)分叉病變6.42(2.93~14.07)糖尿病3.71(1.74~7.89)射血分?jǐn)?shù)每下降10%1.09(1.05~1.36)DES遲發(fā)性血栓的預(yù)測(cè)因素

歐洲3個(gè)中心前瞻性研究,隨訪9個(gè)月成功植入DES2229例(Cypher1062例,TAXUS1167例)

抗血小板治療:ASA+氯吡格雷(Cypher3個(gè)月，TAXUS6個(gè)月)(%)亞急性血栓遲發(fā)性血栓JAMA2005;293:2126~2130DES后需要多長(zhǎng)時(shí)間兩聯(lián)抗血小板治療？6個(gè)月？1年？2年？終生？DUKE大學(xué)3165例BMS+1501例DESPCI術(shù)后6個(gè)月~2年隨訪DES植入6個(gè)月后繼服氯吡格雷降低死亡率JAMA2007;297:159-68DES植入6個(gè)月后繼服氯吡格雷降低死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)JAMA2007;297:159-68DES時(shí)代對(duì)兩聯(lián)抗血小板治療的共識(shí)對(duì)因任何原因不能依從12個(gè)月兩聯(lián)抗血小板治療或預(yù)計(jì)12個(gè)月內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)者，強(qiáng)烈建議不要植入DES加強(qiáng)病人教育及院后管理，?？寡“逅幥皠?wù)必與心血管醫(yī)生聯(lián)系任何侵入性或外科手術(shù)需提前停用兩聯(lián)抗血小板治療時(shí)均應(yīng)考慮血栓的危害性，擇期外科手術(shù)最好在充分抗血小板治療后進(jìn)行（DES12個(gè)月后，BMS1個(gè)月后）Circulation.2007;115:813-818DES時(shí)代的兩聯(lián)抗血小板治療Circulation2007;116:745-754需要超過6個(gè)月的兩聯(lián)抗血小板治療嗎?(n=3021)迥異的證據(jù)？DES術(shù)后需要多長(zhǎng)時(shí)間的抗血小板治療?目前仍是未知數(shù),因?yàn)椋含F(xiàn)有臨床證據(jù)相互矛盾無(wú)多中心、隨機(jī)研究證據(jù)研究人群差異較大支架類型、用藥時(shí)間及劑量等存在差異新型DES是否可減少兩聯(lián)抗血小板療程？涂層可降解DES可降解DES內(nèi)皮捕獲支架生物相容性更好的涂層藥物Cumulativepatientnumbers1652pts(80.5%)氯吡格雷停藥CREATE研究涂層可降解DES術(shù)后6個(gè)月停用氯吡格雷StentthrombosisARCdefiniteARCprobableARCpossibleTotalAcute(≤24h)1102(0.10%)Subacute(24h~30d)4408(0.38%)Late(30d~1yr)2057(0.34%)Verylate(>1yr)0011(0.05%)Total7(0.34%)5(0.24%)6(0.29%)18(0.87%)CREATE研究：18個(gè)月支架血栓發(fā)生率(days)ASA+clopidogrelASAonlyCREATE：氯吡格雷停藥后的支架血栓事件14例發(fā)生于氯吡格雷應(yīng)用過程中值得期待的ISAR-SAFE研究DES術(shù)后(n=6000)6個(gè)月兩聯(lián)抗血小板治療1:1隨機(jī)ASA+氯吡格雷6個(gè)月ASA+安慰劑6個(gè)月

停氯吡格雷后繼續(xù)觀察3個(gè)月（ASA繼續(xù)）主要終點(diǎn)：15個(gè)月死亡，MI，支架血栓，卒中，主要出血（臨床凈效益終點(diǎn)）PI:A.Kastrati個(gè)體優(yōu)化的抗血小板治療療程與劑量低危病人常規(guī)治療高危病人強(qiáng)化治療增加劑量延長(zhǎng)療程高危病人的識(shí)別病變高危LM,多支,SVG等臨床高危ACS,糖尿病等全身合并癥腦血管病,PAD等抗血小板藥物治療抵抗操作損傷大量金屬異物重要供血血管閉塞心臟及全身血栓事件發(fā)生率-目前還缺乏理想的預(yù)測(cè)模型-小結(jié)PCI術(shù)后長(zhǎng)期兩聯(lián)抗血小板是二級(jí)預(yù)防的基石ASA長(zhǎng)期