骨質(zhì)疏松癥的臨床評價

骨質(zhì)疏松癥的臨床評價第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二生物學(xué)基礎(chǔ)BoneremodellingActivationResorptionReversalFormationQuiescenceliketheframeworkofanaircraft第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二病因?qū)W分類第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二

腰背疼痛（70-80%）、關(guān)節(jié)疼痛身高縮短和駝背：骨折50歲以上女性腰椎骨折患病率為15.0%80歲以上為36.6%；男女的比例是1∶2主要臨床表現(xiàn)第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二臨床病史和體查所見脆性骨折疼痛抑郁長期殘疾身高降低駝背胸廓變形肋骨與骨盆重疊呼吸困難（肺活量減少）腹部膨隆和胃腸道癥狀行走受限SorkinJD,etal.epidemiolrev.1999,21:247-260第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二骨質(zhì)疏松癥的臨床診斷骨質(zhì)疏松癥可以根據(jù)以下依據(jù)進行診斷：臨床病史：脆性骨折BMD測量：骨量足夠低需要明確：骨質(zhì)疏松癥沒有癥狀，骨折的癥狀也各不相同骨質(zhì)疏松癥診斷多已經(jīng)較晚第一次骨折發(fā)生前常未被診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷最好在第一次骨折發(fā)生前明確BMD測量有助于評價骨折風(fēng)險BMD測量能幫助鑒別低骨量危險因素與骨折危險因素和跌倒危險因素第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二骨質(zhì)疏松癥的臨床診斷

臨床診斷&影像學(xué)MORE研究對照組（僅服鈣和Vit.D患者）頭2年中，臨床椎體骨折發(fā)病率：大約4%影像學(xué)椎體骨折發(fā)病率：8%結(jié)論：50%的椎體骨折沒有癥狀Siris,etal.OsteoporosisInt.2007,18:761-771第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二臨床評估高危人群的識別影像學(xué)評估實驗室檢查骨組織活檢第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二低骨量危險因素KanisJA,etal.OsteoporosisInt2001;12:989-95.KanisJA,etal.Bone2004;35:1029-37.KanisJA,etal.Bone2004;35;375-82.KanisJA,etal.JBoneandMinerRes2004;19.893-99.第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二低骨量的繼發(fā)因素1.內(nèi)分泌疾病高尿鈣血癥性腺功能低下（包括高泌乳素血癥，男性）甲狀旁腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥庫欣氏綜合征（Cushing綜合征）第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二低骨量的繼發(fā)因素２.常用藥物長期糖皮質(zhì)激素用藥抗甲狀腺素藥物肝素促性腺激素釋放激素受體激動劑甲羥孕酮醋酸酯（狄波普維拉）苯妥英鈉苯巴比妥環(huán)孢素離子交換樹脂過量維生素A利福平噻唑烷二酮類胰島素增敏劑（羅格列酮）第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二低骨量的繼發(fā)因素３.引起低骨量的手術(shù)及疾病胃切除炎性腸道疾病腹腔病變（口炎性腹瀉或麩質(zhì)腸病變）小腸短路手術(shù)原發(fā)膽汁性肝硬化胰腺功能不全類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡強直性脊柱炎第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二低骨量的繼發(fā)因素4.飲食異常性疾病厭食癥貪食癥女性運動員三聯(lián)癥：飲食疾病、月經(jīng)不規(guī)律、低骨量第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二低骨量的繼發(fā)因素5.維生素D不足/缺乏日照不足或飲食Vit.D不足隨年齡增長而Vit.D在皮膚中合成不足胃腸道疾病肝臟疾病腎臟疾病藥物（苯妥英鈉和苯巴比妥）第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二低骨量的繼發(fā)因素6.低骨量相關(guān)的骨髓疾病或腫瘤多發(fā)骨髓瘤溶血性貧血，血紅蛋白病骨髓和淋巴增生病變骨轉(zhuǎn)移（全身或局部）高雪氏病（Gaucher’sdisease）肥大細(xì)胞增多癥（Mastocytosis）第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二低骨量的繼發(fā)因素7.低骨量相關(guān)的遺傳病Ehlers-Danlos綜合征（埃-當(dāng)綜合征）馬凡氏綜合征（Marfan’ssyndrome）高胱氨酸尿癥（Homocystinuria）成骨不全（Osteogenesisimperfecta）第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二一分鐘骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二危險因素能否預(yù)測低骨量？Ribot對9個臨床研究進行分析臨床危險因素評價不能可靠地預(yù)測椎體骨量相關(guān)性差，b在0.15-0.43年齡和體重是影響骨量的最重要因素臨床危險因素不能代替BMD測量RibotC,etal.AMJMED.1995,98(suppl2A):52s-55s.

第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二危險因素能否預(yù)測低骨量？IMPACT研究包含7000名沒有被診斷過骨質(zhì)疏松癥的絕經(jīng)后婦女50%的骨質(zhì)疏松癥病人沒有發(fā)現(xiàn)有危險因素50%有危險因素的病人BMD診斷不是骨質(zhì)疏松癥危險因素不能預(yù)測骨質(zhì)疏松癥第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二低BMD

BMD降低1SD，骨折風(fēng)險增加1.7-2.6倍[1]高齡

50歲以上每增加10歲，骨折風(fēng)險增加1倍[2]骨折史

一次椎體骨折增加4倍再骨折風(fēng)險[3]骨質(zhì)疏松癥家族史或直系親屬脆性骨折史吸煙者低體重跌倒肌肉減少癥癡呆MarHuiSL,etal.JClinInvest1988,81:1804.shallD,BMJ,1996,312:1254．KlotzbuecherCM,etal.JBoneMinerRes.2000,15:721．低骨量危險因素≠骨折危險因素骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二FRAX——骨折風(fēng)險評估FRAX（FractureRiskAssessment）是一種應(yīng)用臨床危險因素來評估個體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折絕對風(fēng)險的工具不需要復(fù)雜昂貴的儀器設(shè)備，可以幫助臨床醫(yī)生做出治療決策簡易卻不乏科學(xué)性為什么推薦FRAX骨密度測定不能全面反映骨折的風(fēng)險BMD只是針對群體進行相對危險度預(yù)測，不能預(yù)測個體的絕對風(fēng)險一些經(jīng)濟不發(fā)達(dá)地區(qū)，可能沒有DXA裝備。第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二FRAX系統(tǒng)——骨折風(fēng)險因素年齡、性別、身高、體重既往低骨量骨折史父母髖關(guān)節(jié)骨折史吸煙長期服用糖皮質(zhì)激素風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素每日過量飲酒第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二FRAX第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二FRAX怎樣知道有否骨質(zhì)疏松癥？24第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二FRAX應(yīng)用第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二亞洲人篩查工具(OSTA)敏感度和特異性最好的兩項簡易篩查指標(biāo)：年齡和體重OSTA指數(shù)＝（體重－年齡）×0.2評定結(jié)果：第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二影像學(xué)評估—χ線平片χ線平片的應(yīng)用：缺陷：

第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二影像學(xué)評估—BMD測量1.WorldHealthOrganisation.1994.

2.KanisJ.Lancet2002;359:1929-36.第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二BMD測量指征第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二兒童和青少年BMD測量立場患有引起兒童和青少年骨丟失疾病者：慢性炎性疾病與低骨量有關(guān)的內(nèi)分泌疾病兒童期癌癥重癥地中海貧血≤10a發(fā)生過骨折非腎器官移植慢性制動者：如腦癱患兒不能僅依據(jù)骨密度測量診斷兒童和青少年的骨質(zhì)疏松癥RauchF,etal.JClinDensitom.2007,11:22-28.第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二中軸DXA檢測相對禁忌癥妊娠不要對孕婦行χ線檢查，除非必要性明顯超過危險性；骨密度檢查危險性可忽略，但是弊大于利近期做過胃腸道造影不宜行腰椎DXA近期做過同位素檢查，應(yīng)72小時后再行DXA檢測過多的骨科固定器，可測量其他部位嚴(yán)重肥胖中軸骨DXA掃描儀的體重上限為95-200kg，建議與廠家核實儀器承重上限，可測量前臂代替第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二椎體骨折評價（VFA）第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二VFA檢測指征第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二VFA——Genant法第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二VFA后行其它影像檢查的指征第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢查TannenbaumC，etal.JClinEndocrinolMetab.2002,87:4431.實驗室檢查的重要性第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢查如何除外骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)原因？第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二什么時候做常規(guī)外的實驗室檢查？患骨質(zhì)疏松癥的男性不能解釋的骨折（如脆性骨折但骨量正常）治療效果不好（即BMD下降超過LSC）臨床高度懷疑實驗室檢查第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物BTM(BoneTurnoverMarkers)骨重建的產(chǎn)物無創(chuàng)、易重復(fù)檢測是髖部骨折的獨立預(yù)測指標(biāo)可以預(yù)測治療應(yīng)答不能用于診斷骨質(zhì)疏松癥有助于評價骨代