骨質(zhì)疏松與骨折

骨質(zhì)疏松與骨折第1頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)狀我國現(xiàn)有60歲以上老年人口1.43億平均壽命大于71歲OP患病率為7.01％人數(shù)達9000萬人低密度占6000萬人第2頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三國際骨科學(xué)術(shù)界已明確提出新千年前10年需重點解決的問題：關(guān)節(jié)病創(chuàng)傷腰背部退變疾病骨質(zhì)疏松第3頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨質(zhì)疏松定義

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。第4頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨質(zhì)疏松特點

年齡相關(guān)性在婦女更常見低骨量骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化骨脆性增加

骨折危險性增加第5頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第6頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第7頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第8頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第9頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨質(zhì)疏松分類原發(fā)性：

Ⅰ型－絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松

Ⅱ型－老年性或退化性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性：

內(nèi)分泌疾患、藥物、失重、制動、廢用第10頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)性骨質(zhì)疏松分類及特點年齡性別病因鈣吸收骨轉(zhuǎn)換病變骨類型骨折常見部位50-55歲雌激素下降下降，丟失增加以高轉(zhuǎn)換為主主要是松質(zhì)骨脊椎,橈骨遠端>65歲男:女=1:21,25(OH)2D3合成下降下降以低轉(zhuǎn)換為主松質(zhì)骨,皮質(zhì)骨同時髖部絕經(jīng)后骨松老年骨質(zhì)疏松第11頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨量的變化與年齡的關(guān)系年齡（歲）812162030507090男性女性骨量608040老年骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松第12頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨質(zhì)疏松的危險因素

年齡、性別種族（白種人、亞洲人）、家族史、體格（矮小、瘦弱）營養(yǎng)因素（咖啡因過量、低鈣）、吸煙、嗜酒、胃和小腸切除術(shù)、長期激素治療、辦公室人員缺乏運動第13頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三

老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病率（年齡60歲）：男性：14.6%;女性：61.8%

老年人骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率：男性：15.6%;女性：23.5%骨質(zhì)疏松流行病學(xué)我國的統(tǒng)計資料第14頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三影響骨代謝的因素先天 遺傳、骨代謝相關(guān)基因（種族）后天 營養(yǎng)、運動、藥物、自然環(huán)境、 生活習(xí)慣及嗜好、手術(shù)第15頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三遺傳基因

骨骼形態(tài)及容積——個體發(fā)育大小,骨骼生長、發(fā)育的進程。骨量儲備及骨代謝過程。骨的轉(zhuǎn)換速率與轉(zhuǎn)換形式。成骨細胞、破骨細胞的分化，細胞功能及凋亡周期。與骨代謝相關(guān)的細胞因子的生成及其功能。鈣調(diào)激素，受體基因及其活性（CT、PTH、VitD3，雌激素，雄性素，糖皮質(zhì)激素等受體基因的調(diào)控）。鈣鹽與其他營養(yǎng)物質(zhì)的吸收利用。人體力學(xué)結(jié)構(gòu)與力學(xué)平衡，軀體運動與靜態(tài)平衡以及骨與關(guān)節(jié)受力方式。第16頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三小梁骨骨再建過程步驟ABCDHEFG第17頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)病因病機中醫(yī)相近病證：

“骨痿”、“腰痛”、“骨痹”《靈樞·邪氣臟腑病形》“腎脈微滑為骨痿，坐不能起，起則目無所見”《素問·痿論》“腎氣熱，則腰背不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”第18頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)病因病機中醫(yī)病機：

煩勞過度，耗損腎陰，水不勝火，虛火內(nèi)盛，腎精虧乏，髓無以生，骨失失所養(yǎng)而發(fā)骨痿。第19頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機理雌激素缺乏骨對PTH敏感性骨膠原的轉(zhuǎn)換、成熟骨吸收骨鹽的含量血CaPTH1,25(OH)2D3腸Ca吸收負鈣平衡骨質(zhì)疏松第20頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機理戶外活動減少，紫外線照射減少維生素D攝入減少肝腎功能減退，羥化酶減少1,25(OH)2VitD3減少肌力下降，神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)下降血鈣濃度下降甲狀旁腺激素上升骨吸收增加骨質(zhì)疏松骨礦化減少骨基質(zhì)形成減少轉(zhuǎn)化生長因子下降骨形成減少骨折易跌倒第21頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)

腰背疼痛: 最常見、最主要

身長縮短，駝背: 主要是椎體前部

骨折： 其中以髖部骨折最為嚴(yán)重第22頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨痛的情況58.4%41.6%第23頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的情況79.8%20.2%第24頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第25頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO的BMD診斷分類：

正常：BMD≤骨峰值（青年成人平均值）-1SD

骨量減少：BMD=骨峰值（青年成人平均值）

-（1SD-2.5SD)

骨質(zhì)疏松：BMD<骨峰值-2.5SD

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：BMD<骨峰值-2.5SD同時,伴有一處或多處脆性骨折第26頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨質(zhì)疏松診斷方法X線攝片測量光子吸收儀雙能量X線骨密度吸收儀

Q-CT（定量CT）測量法定量超聲測量法骨形態(tài)計量學(xué)測量法

Micro－CT骨量測定法第27頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第28頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨質(zhì)疏松診斷方法1）骨的合成代謝指標(biāo)：PICP（I型原膠原羥基端延長肽），PINP（I型原膠原氨基端延長肽），bALP（骨堿性磷酸酶），BGP（血清骨鈣素）等2）骨的分解代謝指標(biāo)：HOP（尿羥脯氨酸），PYD，DPYD（I型膠原吡啶交聯(lián)物），TRAP（抗酒石酸酸性磷酸梅），以及空腹尿鈣/肌肝比值等生化診斷方法第29頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三老年人髖部骨折的主要原因

骨質(zhì)疏松癥外傷第30頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三

傷力大小跌倒或外傷機率保護性發(fā)射能力-綜合反應(yīng)能力骨折損傷的主要因素：

神經(jīng)系平衡協(xié)調(diào)功能力骨胳肌肉的穩(wěn)定性及功能視覺、聽覺功能第31頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨折疏松性骨折的特點：

老年人：女性發(fā)生于絕經(jīng)期后，男性在65歲以上。骨量明顯降低，BMD都低于2.5SD以上，伴有重度骨質(zhì)疏松癥。輕微暴力即可導(dǎo)致骨折。骨質(zhì)疏松性骨折是脆性骨折，因此是完全性骨折，不存在部分性骨折。第32頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨質(zhì)疏松性骨折流行病學(xué)歐洲骨質(zhì)疏松協(xié)會1998年報告（一）Risk(骨松性骨折)-女性=30%-40%Risk(骨松性骨折)-男性=10%-15%Risk:髖骨骨折>乳房癌+子宮內(nèi)膜癌+卵巢癌Risk:髖骨骨折>前列腺癌全世界50歲以上人群有1/8發(fā)生椎體骨折每30秒鐘，全世界有一例骨松性骨折發(fā)生第33頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三歐洲骨質(zhì)疏松協(xié)會1998年報告（二）髖骨骨折后1年內(nèi)死亡率超過24%50%的患者將無法完全康復(fù)亞洲地區(qū)在未來的數(shù)十年中髖骨骨折發(fā)生率將猛增美國1年發(fā)生骨松性骨折數(shù)為150萬，其中髖骨骨折為30萬美國1年因骨質(zhì)疏松支出的醫(yī)療費用為140億美金骨質(zhì)疏松性骨折的流行病學(xué)第34頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三部分地區(qū)調(diào)研資料：北京、上海≥60歲人群骨折患病率為15%

部分省市調(diào)查≥50歲人群骨質(zhì)疏松患病率為18.2-40.0%

估計，我國骨質(zhì)疏松病人至少在3000萬以上，醫(yī)療費用每年約150億

骨折流行病學(xué)第35頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第36頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第37頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第38頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第39頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第40頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三歐洲地區(qū)婦女椎體變形率調(diào)查

<50歲3.5% >85歲27.9%椎體骨折發(fā)生率中國北京地區(qū)婦女的椎體骨折情況402個50歲以上的婦女椎體骨折率15%第41頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第42頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三I度：縱行骨小梁明顯

II度：縱行骨小梁粗糙

III度：縱行骨小梁模糊骨萎縮度的評定標(biāo)準(zhǔn)（脊椎X線象評定）第43頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第44頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第45頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第46頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第47頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第48頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第49頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第50頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第51頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第52頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第53頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第54頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第55頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第56頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第57頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三第58頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三

人口老齡化

我國大于60歲的老人達1億多，已超過總?cè)丝诘?0%

中國人均壽命延長至70歲，已進入老齡社會防治骨質(zhì)疏松癥的必要性第59頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三防治骨質(zhì)疏松性骨折骨質(zhì)疏松性骨折的治療骨折的外科處理骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的治療增強老年人肌力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，預(yù)放跌倒、損傷第60頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三臨床目標(biāo)

緩解疼痛增加骨密度降低骨折發(fā)生率骨質(zhì)疏松治療目標(biāo)根本目標(biāo)根據(jù)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，調(diào)節(jié)骨代謝，使骨形成骨吸收第61頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三治療藥物分類礦化類：包括鈣、活性D等抑制骨吸收的藥物：包括雌激素（HRT療法）、降鈣素、雙磷酸鹽、易普拉芬等促進骨形成的藥物：包括氟化物和甲旁腺激素骨質(zhì)疏松治療原則治療原則緩解疼痛，延緩骨量丟失，預(yù)防骨折三大療法運動療法、食物療法和藥物療法三大舉措營養(yǎng)、運動、光照第62頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)治療基本治法：

補腎益精，健脾和胃，活血祛瘀方藥：

腎氣丸，左歸丸，右歸丸，四君子湯加減化裁中成藥：

仙靈骨葆膠囊、強骨膠囊、骨疏康顆粒、骨松寶顆粒、金天格膠囊等第63頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三絕經(jīng)60歲絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松65歲骨吸收抑制劑骨形成促進劑原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物選擇原則老年骨質(zhì)疏松年齡Source:OsteoporosisandActiveVitaminD(1996)EularPublishers,Basle骨轉(zhuǎn)換率正常低下增高第64頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三治療骨質(zhì)骨質(zhì)疏松癥藥物的分類抑制骨吸收藥物增加骨形成藥物改善骨質(zhì)量藥物降鈣素雌激素活性VD衍生物雙磷酸鹽活性VD衍生物氟化物同化類固醇激素雄激素PTH片段生長激素骨生長因子降鈣素活性VD衍生物PTH片段第二、三代雙膦酸鹽第65頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三HRT可以預(yù)防絕經(jīng)后的骨丟失104102100989694BMD(%)0122436Study1Study217β-雌二醇+醋酸炔諾酮(NETA)-諾康律Trisequens?或安慰劑治療，絕經(jīng)后婦女的骨礦含量(BMC)的%序貫療法組（連續(xù)雌二醇+周期性NETA：諾康律Trisequens?）安慰劑組Reference:ChristiansenCetal.Lancet1981;1:459-461第66頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三雙膦酸鹽的臨床療效-增加骨密度BMD變化%脊柱股骨頸轉(zhuǎn)子間脊柱股骨頸轉(zhuǎn)子間福善美組安慰劑組P<0.0018765432107.1%1.8%-0.1%1.3%2.5%4.4%第67頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三危險性下降62%876543210福善美組安慰劑組8.1%3.1%椎體骨折雙膦酸鹽的臨床療效-減少骨折第68頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三密蓋息減少椎體壓縮性骨折的再發(fā)生三年骨折發(fā)生的百分比252015105020%(n=253)12%(n=270)P<0.037安慰劑組密蓋息組1.175位絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者參加的為期5年的雙盲對照研究的3年試驗中期結(jié)果。觀察椎體壓縮性骨折再發(fā)生率（PAOOF研究)第69頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三維生素D代謝途徑脫氫膽固醇VitD325(OH)VitD31,25(OH)2VitD3阿法D31,25(OH)2VitD3最終活性產(chǎn)物25羥化酶所有維生素D類制劑在體內(nèi)必須轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2VitD3，才具有生理活性第70頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三化學(xué)成分1,25(OH)2VitD3通用名

骨化三醇羅蓋全成分羅蓋全，無需肝腎羥化激活，活性最高的維生素D3OHCH21CH3CH3HCH3CH3OH25第71頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三羅蓋全受體鈣結(jié)合蛋白羅蓋全活性維生素D3（羅蓋全）作用機制促進腸鈣吸收第72頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三活性維生素D3（羅蓋全）作用機制促進骨形成羅蓋全成骨細胞表面的1,25(OH)2VitD3受體促進腸鈣吸收促進成骨細胞分化促進轉(zhuǎn)化生長因子合成促進骨膠原和骨基質(zhì)蛋白的合成促進胰島樣生長因子受體的生成提高血鈣濃度促進骨礦化促進骨基質(zhì)形成促進骨形成Source:CalcifTissueInt(1997)60:100–105第73頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三活性維生素D3（羅蓋全）作用機制抑制骨吸收羅蓋全促進腸鈣吸收提高血鈣濃度反饋抑制PTH分泌直接作用于甲狀旁腺表面的1,25(OH)2VitD3受體直接抑制PTH分泌抑制骨吸收Source:CalcifTissueInt(1997)60:100–105第74頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三活性維生素D3（羅蓋全）作用機制神經(jīng)、肌肉作用調(diào)節(jié)肌肉的鈣代謝肌細胞的終末分化優(yōu)化肌細胞的形態(tài)誘導(dǎo)神經(jīng)生長因子合成肌肉力量增加緩解關(guān)節(jié)及其周圍軟組織疼痛神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性增強降低跌倒的傾向（約30%）降低髖部骨折發(fā)生率Source:EndocrRev(1986);7(4):434–448第75頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三活性維生素D3（羅蓋全）作用機制羅蓋全提高肌力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性提高骨質(zhì)量是治療老年人骨質(zhì)疏松的理想用藥第76頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三羅蓋全?治療老年骨松-臨床療效（一）增加骨密度–股骨頸在4年92例老年婦女的臨床觀察發(fā)現(xiàn),使用羅蓋全組,股骨頸BMD增加3%,

而對照組降低了1.6%P=0.009Source:CalcifTissueInt(2000)67:122–127和基點比較骨密度變化百分率第77頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三羅蓋全?治療老年骨松-臨床療效（二）增加骨密度–椎體和基點比較骨密度變化百分率P0.01第一年第二年2年80例老年婦女的臨床觀察發(fā)現(xiàn),使用羅蓋全組,椎體BMD增加1.95%,

而對照組降低了3.92%Source:ClinDrugInves(2000)11(5):270–277第78頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三236位日本患者每天服用羅蓋全0.25ug每日二次，治療一年后的評價羅蓋全?治療老年骨松-臨床療效（三）緩解骨痛累積疼痛改善率（%）02040608010003691212治療時間（月）自發(fā)性疼痛（n=52)起立時疼痛（n=44)前屈時疼痛（n=41)步行時疼痛（n=53)翻身時疼痛（n=46)第79頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三10.32531.58.89.39.905101520253035123時間（年）鈣羅蓋全P<0.001P<0.001羅蓋全?治療老年骨松-臨床療效（四）降低骨折發(fā)生率–椎體（622例老年骨質(zhì)疏松婦女）Tilyard3年臨床評估0.5μg羅蓋全/天與鈣劑（1g/天）治療Source:NewEngJMed326:357-362,199269%每百人年新骨折人數(shù)第80頁，共103頁，2023年，2月20日，星期三羅蓋全?治療老年骨松-臨床療效（六）降低骨折發(fā)生率–外周骨（包括髖部骨折）115.2每百人年新骨折人次數(shù)53%Tilyard第3年臨床評估0.5μg羅蓋全/天與鈣劑（1g/天）