心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用

心力衰竭中利尿劑應(yīng)用

XXX心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用1/29利尿劑作用部位心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用2/29分類利尿效果主要作用部位代表藥排鈉力（濾過鈉量%）尿電解質(zhì)排泄Na+Cl-K+HCO3-襻利尿劑速效髓襻升支粗段呋塞米、托拉塞米、布美他尼23++++++++0噻嗪類中效遠曲小管氫氯噻嗪吲達帕胺8++++++碳酸酐酶抑制劑弱效近曲小管乙酰唑胺4+0+++++保鉀利尿劑弱效遠曲小管和集合管螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶2++-0心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用3/29高效利尿藥：作用于腎臟髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部。機制：原尿中35%Na+在腎臟髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部被重吸收，其重吸收主要依賴管腔膜上Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子，高效能利尿藥能選擇性阻斷該轉(zhuǎn)運子，所以也稱為袢利尿劑。中效利尿藥：作用于遠曲小管近端。機制：濾液中10%NaCl在遠曲小管被重吸收，這類利尿藥經(jīng)過阻斷Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運子起作用。低效利尿藥：作用于遠曲小管和集合管及近曲小管。機制：競爭性醛固酮拮抗劑，競爭醛固酮受體，抑制Na+-K+交換，保K+排Na+利尿。心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用4/29呋塞米（襻利尿劑）降低腎濃縮、稀釋功效；利尿作用強大、快速、短暫，同等排鈉量，其水分去除較大，適合用于中重度心衰(HF）?？蓴U張靜脈減輕心臟前后負荷。可降低慢性、充血性心衰病人肺充血和降低左心室（LV）充盈壓，這一作用常出現(xiàn)在利尿作用之前，速尿可促進血管擴張劑前列腺素E(PGE)釋放，屬“高限”利尿藥，劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，利尿效果隨劑量加大而增強。心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用5/29腎功不全時首選。除非腎功嚴重受損(腎小球濾過率Ccr<5ml/min)普通均能保持其利尿效果，在腎病綜合征(NS)或腎功效衰竭時應(yīng)適當加大劑量或增加給藥次數(shù)心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用6/29襻利尿劑全部快速血流動力學作用在慢性心衰(CHF)患者中減弱。襻利尿劑必須經(jīng)近曲小管分泌到管腔內(nèi)后才能在亨利氏環(huán)發(fā)揮利尿作用。幾乎全部心衰患者都存在不一樣程度腎功受損，腎血流降低，近曲小管離子轉(zhuǎn)運功效下降，腎小管排泌利劑量功效下降，在心衰患者中利尿劑峰濃度降低，抵達峰濃度時間延長，所以必須提升襻利尿劑劑量心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用7/29托拉塞米高效，利尿效果是呋塞米2-4倍長久有效，半衰期比呋塞米長，既含有噻嗪類利尿劑作用時問長特點，又含有高效利尿作用，既可用于治療嚴重水腫類病癥，又適合于原發(fā)性高血壓長久治療口服生物利用度(80-90%)高于呋塞米(40-50%)?？诜头悄c道給藥療效幾乎相同對近曲小管碳酸酐酶無抑制作用，排出堿性尿。極少出現(xiàn)“利尿抵抗”現(xiàn)象心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用8/29含有抗醛固酮作用，降低排鉀、增加排鈉，排鉀作用僅是呋塞米1/3，對鎂、尿酸、糖和脂質(zhì)類物質(zhì)也無顯著影響。對鈣新陳代謝并無顯著影響。主要經(jīng)肝臟代謝，腎功效不全者安全性較呋塞米高，腎功效衰竭患者無蓄積心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用9/29布美他尼含有高效、速效、短效和低毒特點，利尿作用為呋塞米20～40倍對水和電解質(zhì)排泄作用基本同呋塞米，排鉀作用小于呋塞米腎功效衰竭時，本品利尿作用減弱程度遠低于呋塞米心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用10/29氫氯噻嗪（噻嗪類利尿劑）只影響腎臟稀釋功效，不影響濃縮功效利尿強度中等、持久，適合用于輕、中度充血性心力衰竭、老年性高血壓（主張小劑量應(yīng)用）屬“低限”利尿藥，超出通常劑量范圍，并不增加利尿效果。如氫氯噻嗪l00mg/d已達最大效應(yīng)，劑量一效應(yīng)曲線已達平臺期，再增量無效應(yīng)增加在腎功不全肌酐Scr>180umol/l或腎小球濾過率Ccr(GFR)<30ml/min時利尿效差。嚴重腎臟不全時禁用心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用11/29對尿酸排泄含有雙向性A．尿酸正常時，小劑量噻嗪類與尿酸競爭有機酸排泄通道，降低其排泄，升高尿酸，引發(fā)痛風樣癥狀B．當腎小管中存在大量尿酸時，尿酸也可從近曲小管主動再吸收，大劑量噻嗪類可競爭性抑制尿酸再吸收，促進尿酸排泄心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用12/29吲達帕胺含有鈣離子拮抗作用和類噻嗪利尿作用降壓作用緩解而持久，降壓作用出現(xiàn)劑量遠小丁利尿作用劑量，小劑量降壓，大劑量利尿腎功效衰竭(RF)時幾乎無利尿作用可減輕左心室肥厚(LVH)和血管重構(gòu)不良反應(yīng)少而輕，不影響糖脂代謝長久用極少影響腎小球濾過率GFR或腎血流量心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用13/29螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）腎小球濾過率<50ml/min長久應(yīng)用ACEI者不單應(yīng)用保鉀利尿劑利尿作用依賴于體內(nèi)醛固酮水平，適合伴有醛固酮增多頑固性水腫。與噻嗪類、袢利尿劑適用降低K+排泄，增強利尿效果。有抗心肌間質(zhì)纖維化作用、弱抗心律失常作用心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用14/29碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）碳酸酐酶主要存在于腎皮質(zhì)、紅細胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃黏膜、眼睫狀上皮細胞利尿作用弱、易產(chǎn)生耐受性長久應(yīng)用可引發(fā)代謝性酸中毒，可治療代謝性堿中毒可降低房水形成降眼壓，緩解青光眼癥狀可抑制腦組織及脈絡(luò)叢中碳酸酐酶，降低腦脊液生成，治療腦積水，并有一定抗癲癇作用心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用15/29心衰利尿劑應(yīng)用關(guān)鍵點從小劑量開始，逐漸增至體重減輕0.5-1.0kg/d，病情控制后即以最小劑量長期維持以維持干體重為目的以每日體重變化檢測利尿效果，調(diào)整利尿劑量心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用16/29利尿劑選擇心衰程度利尿劑應(yīng)用無癥狀性普通不需要輕度噻嗪/小劑量袢利尿劑+ACEI/ARB中度袢利尿劑+保鉀利尿劑+ACEI/ARB重度大劑量袢利尿劑+噻嗪+ACEI/ARB心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用17/29慎用利尿劑心衰1、舒張性心衰

有些舒張功效障礙心衰患者對于前負荷減輕敏感，可造成低血壓或腎前性氮質(zhì)血癥。心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用18/292、肺心病引發(fā)心衰

標準：遲緩、小劑量、聯(lián)合、交替

治療：抗感染、接痙、平喘、氧療。

僅在嚴重全身水腫或并發(fā)急性肺水腫時短期靜脈應(yīng)用強效快速利尿劑，癥狀改進即應(yīng)停藥。心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用19/293、大量心包積液：靜脈壓升高利于代償性提升左室排血量，過分利尿降低靜脈壓，不利于左室排血。4、單純右心衰無肺淤血者不但不應(yīng)利尿，反而應(yīng)輸液提升靜脈壓以助于提升左室排血量。5、以心排血量減低為主急性左心衰，如輕度主動脈瓣狹窄/重度二尖瓣狹窄。6、肥厚型心肌病：小劑量利尿劑可有利于減輕肺淤血，應(yīng)防止過分利尿，惡化左室流出道壓力階差。7、急性心肌梗死泵衰竭，血壓正常時，宜依次應(yīng)用擴血管（同時改進心肌灌注）、利尿、強心治療。心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用20/29利尿劑正確應(yīng)用

1、依據(jù)病情應(yīng)用輕中度心衰、高血壓患者噻嗪類急性肺水腫、急性重度心衰、腎衰袢利尿劑心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用21/292、嚴密監(jiān)測，隨時調(diào)整

利尿劑有效指標

呼吸困難減輕，水腫減輕，肺部羅音降低，肝臟回縮，體重降低，頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失。

利尿過分表現(xiàn)

尿量顯著增多，虛弱無力，血壓降低，直立性頭暈，脈壓下降，靜脈充盈不足，四肢末梢溫度降低。心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用22/293、間斷用藥，提升療效，減輕副作用4、配合其它治療1）限鹽、休息，可增加腎血流2）心衰患者同時強心、擴血管3）肝硬化、低蛋白血癥者輸注白蛋白4）長久利尿繼發(fā)腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)興奮者，加ACEI/ARB心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用23/29心衰患者發(fā)生利尿劑抵抗機制

1、利尿劑藥效學和藥代動力學發(fā)生改變

袢利尿劑在小管液中發(fā)揮利尿作用存在一個閾值，任何使小管液中利尿濃度降低原因都會影響其利尿作用。

（1）胃腸道淤血：嚴重心衰患者腸道淤血和水腫影響利尿劑吸收和分布，抵達腎小管藥品降低，且達峰值時間也對應(yīng)延長，使利尿作用減弱。心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用24/29（2）腎功效不全：腎小管分泌利尿劑能力減低，內(nèi)源性有機陰離子積聚，與利尿劑競爭有機陰離子轉(zhuǎn)運體，對中到重度腎功效不全患者利尿效果減弱，需要更高起始劑量。（3）腎血流降低：心衰時，體循環(huán)血容量不足，激活RAAS，使腎動脈收縮，腎血流降低，降低利尿劑分泌。心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用25/292、鈉鹽攝入未嚴格控制：重吸收鈉增多，利尿作用降低。3、遠端腎小管上皮細胞增生：袢利尿劑使用時間較長后可能使遠端小管上皮細胞發(fā)生代償性增生，重吸收鈉能力增強。4、神經(jīng)體液原因影響：心衰時交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，直接促進腎小管對鈉水重吸收，RAAS激活所致醛固酮水平增高直接造成鈉水潴留。5、低鈉血癥：過分利尿造成鈉排泄過多或RAAS激活造成渴覺增強飲水過多而發(fā)生低鈉血癥，腎小球濾過Na+降低，髓袢Na+濃度降低，從而使利尿作用減弱。心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用26/29利尿劑抵抗后處理對策心力衰竭中利尿劑的應(yīng)用27/291、嚴格限鈉：輕度水腫者2-3g/d，中重度<2g/d2、中到重度腎功效不全、嚴重腸道淤血者：靜脈注射或連續(xù)靜脈輸注，經(jīng)過連續(xù)向腎單位輸注袢利尿劑，防止其血藥濃度降低時發(fā)生再吸收反彈。3、不一樣作用部位、不一樣作用時間利尿劑聯(lián)合應(yīng)用

可增加劑量、增加次數(shù)或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用

袢利尿劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑如：氫氯噻嗪；當體內(nèi)醛固酮水平顯著增高時，呋塞米可與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用。

該聯(lián)合治療僅適合用于在靜脈使用足量袢利尿劑無顯著效