XX醫(yī)院醫(yī)教部年度績(jī)效考核自查報(bào)告

醫(yī)教部年度績(jī)效考核自查報(bào)告依據(jù)《XX市衛(wèi)生和安排生育局關(guān)于開展2017年度目標(biāo)績(jī)效考核工作的通知》文件精神，我院醫(yī)教部進(jìn)行了績(jī)效考核自評(píng)，現(xiàn)將詳細(xì)狀況匯報(bào)如下：一、依法執(zhí)業(yè)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證在有效期內(nèi)且無超出核準(zhǔn)診療科目。2.放射診療許可證在有效期內(nèi)，無超出許可項(xiàng)目。3.母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證在有效期內(nèi)，無超出許可項(xiàng)目。4.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和操作常規(guī)；建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。5.衛(wèi)生技術(shù)人員有相應(yīng)資質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行業(yè)準(zhǔn)入制管理，持證上崗率達(dá)100%。二、衛(wèi)生應(yīng)急工作（一）組織機(jī)構(gòu)1.成立衛(wèi)生應(yīng)急辦公室。2.指定衛(wèi)生應(yīng)急專兼職人員負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)監(jiān)測(cè)信息的收發(fā)、核對(duì)和登記。3.成立突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)醫(yī)療救援應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。4.組建由多專業(yè)、高年資專家組成的醫(yī)療救援應(yīng)急機(jī)動(dòng)隊(duì)至少兩支。（二）工作部署1.每年召開探討部署衛(wèi)生應(yīng)急工作的辦公會(huì)至少6次。2.把衛(wèi)生應(yīng)急工作納入本單位年度工作安排，有部署、有總結(jié)。（三）預(yù)案方案1.結(jié)合實(shí)際制定《突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)應(yīng)急預(yù)案》并適時(shí)更新。2.結(jié)合實(shí)際制定《突發(fā)公共事務(wù)醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案》并適時(shí)更新。3.相關(guān)工作人員熟識(shí)應(yīng)急預(yù)案并了解技術(shù)方案內(nèi)容。（四）疫情監(jiān)測(cè)1.建立衛(wèi)生應(yīng)急值班報(bào)告制度并上墻。2.建立突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)和傳染病疫情首診負(fù)責(zé)制度并上墻。3.建立突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)和傳染病疫情監(jiān)測(cè)報(bào)告制度并上墻。4.建立不明緣由疾病及重大傳染性疾病會(huì)診制度并上墻。5.組建寨卡病毒、SARS、人禽流感、不明緣由肺炎病例等突發(fā)急性傳染病診斷專家組。6.配有突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)電腦。7.規(guī)范設(shè)置感染性疾病科。8.按要求規(guī)范開展預(yù)檢分診工作。9.規(guī)范接診、報(bào)告、轉(zhuǎn)診工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得截留不明緣由發(fā)熱肺炎病人和衛(wèi)生行政部門要求必需轉(zhuǎn)診的其它病人。（五）應(yīng)急培訓(xùn)1.每年至少開展一次應(yīng)急演練。2.每季度對(duì)應(yīng)急隊(duì)員開展衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)問培訓(xùn)至少一次。3.每季度對(duì)單位業(yè)務(wù)人員開展衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)問培訓(xùn)至少一次。（六）物資儲(chǔ)備1.比照有關(guān)物資儲(chǔ)備安排，做好應(yīng)急物資儲(chǔ)備工作。2.規(guī)范建立衛(wèi)生應(yīng)急物資管理臺(tái)帳制度。（七）門診建設(shè)1.有獨(dú)立的發(fā)熱門診、腸道門診、留觀室，布局合理，配備相應(yīng)的設(shè)施、制度上墻等。2.有專職醫(yī)生、護(hù)士及值班表。了解突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)和重點(diǎn)傳染防治學(xué)問駕馭狀況。（八）應(yīng)急處置1.能科學(xué)、規(guī)范、剛好、有效處置各類突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)。（九）鞏固省級(jí)衛(wèi)生應(yīng)急示范市創(chuàng)建工作成果能在原創(chuàng)建基礎(chǔ)上接著完善相關(guān)資料（十）剛好高效完成其他臨時(shí)性任務(wù)能剛好高效完成其他臨時(shí)性任務(wù)三、改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)與實(shí)力提升工作1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的16個(gè)核心制度，每月開展一次醫(yī)療、護(hù)理、病歷（含電子病歷）、處方、院感、藥事、輸血、影像、檢驗(yàn)、急診急救等工作的檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)措施，并有記錄；門診、住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率限制在5%以內(nèi)；藥占比限制在30%以內(nèi)；個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例限制在30%以內(nèi)。2.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理；仔細(xì)開展藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事務(wù)監(jiān)測(cè)和信息報(bào)告工作；開展73個(gè)病種的臨床路徑管理；開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入規(guī)定，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)按規(guī)定實(shí)行報(bào)批；有醫(yī)療手術(shù)分級(jí)、監(jiān)督評(píng)估、損害處置制度與預(yù)案.3.主動(dòng)開展平安醫(yī)院創(chuàng)建工作；加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，規(guī)范開展院務(wù)公開，病人滿足度（≥95%）；完成醫(yī)德考評(píng)、醫(yī)護(hù)考核和醫(yī)師定期考核工作；病案首頁填報(bào)率達(dá)到100%，合格率達(dá)到99.7%。4.參與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；建立健全警務(wù)室，做好醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置工作且全年無重（特）大醫(yī)療質(zhì)量平安事務(wù)發(fā)生。四、中醫(yī)藥工作績(jī)效管理（一）組織管理與制度建設(shè)1、有分管中醫(yī)藥工作的領(lǐng)導(dǎo)和專兼職干部，但未設(shè)立中醫(yī)科。2、分管中醫(yī)藥工作的領(lǐng)導(dǎo)和專兼職干部熟識(shí)中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥管理學(xué)問和全鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）中醫(yī)藥工作狀況。3、未成立提升工程領(lǐng)導(dǎo)小組、未制定實(shí)施方案。4、制定了年度中醫(yī)藥工作安排、總結(jié)。5、未制定本單位中醫(yī)工作目標(biāo)考核細(xì)則。6、傳染病防治預(yù)案或工作記錄無中醫(yī)藥內(nèi)容。（二）中醫(yī)藥服務(wù)條件建設(shè)1、中醫(yī)臨床科室設(shè)置未達(dá)到《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。2、中藥房設(shè)置未達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》要求。3、中藥煎藥室符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》要求。4、中醫(yī)臨床診室配備針灸、火罐、刮痧板等基本器具。（三）中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與我院建立對(duì)口支援關(guān)系的醫(yī)院，未將中醫(yī)藥作為技術(shù)幫扶的重要內(nèi)容。（四）中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)1、建立有中醫(yī)藥人才臺(tái)賬。2、未制定有中醫(yī)藥人才引進(jìn)、培育規(guī)劃、安排，并組織實(shí)施。3、未開展在職在崗中醫(yī)藥人員參與中醫(yī)藥接著教化或?qū)I(yè)學(xué)歷教化。（五）中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)1、依據(jù)中醫(yī)藥技術(shù)操作規(guī)范開展中醫(yī)藥相宜技術(shù)（含中藥飲片）。2、嚴(yán)格中藥飲片、中成藥的運(yùn)用管理，嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)藥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。（六）中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)開展中醫(yī)藥健康教化服務(wù)：每年至少有更換4次中醫(yī)藥健康教化內(nèi)容的宣揚(yáng)欄；每年供應(yīng)不少于4種有中醫(yī)藥內(nèi)容的健康教化文字資料；每年至少舉辦4次中醫(yī)藥健康學(xué)問講座；每次中醫(yī)藥健康學(xué)問講座要有通知、講稿、簽到冊(cè)。（七）《中醫(yī)藥法》宣揚(yáng)貫徹實(shí)施1、制定學(xué)習(xí)宣揚(yáng)貫徹《中醫(yī)藥法》實(shí)施方案。2、組織本單位職工學(xué)習(xí)《中醫(yī)藥法》、《中醫(yī)藥法釋義》。3、開展《中醫(yī)藥法》宣揚(yáng)活動(dòng)，主動(dòng)打造中醫(yī)藥文化氛圍。五、直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥械選購 績(jī)效管理（一）組織管理與制度建設(shè)1.建立本單位實(shí)施國家基本藥物制度藥品選購 、運(yùn)用、管理制度，建立藥品選購 人員管理(人員資質(zhì))臺(tái)賬。2.建立醫(yī)用耗材組織管理制度、醫(yī)用耗材選購 公示制度，建立醫(yī)用耗材選購 工作臺(tái)賬。3.制定本單位實(shí)施國家基本藥物制度績(jī)效考核方法。4.制定實(shí)施基本藥物年度工作安排、總結(jié)。5.主動(dòng)開展基本藥物政策全員培訓(xùn)。（二）藥品集中選購 1.基本藥物選購 不低于35%。2.中標(biāo)價(jià)低藥品：（同一招標(biāo)單元中最低價(jià)和次低價(jià)中標(biāo)藥品）選購 金額比例不低于30%。3.掛網(wǎng)限量選購 藥品：（含自費(fèi)藥品）選購 比例不高于10%（其中自費(fèi)藥品比例不高于5%）。4.國產(chǎn)藥品選購 比例（醫(yī)療機(jī)構(gòu)國產(chǎn)藥選購 金額占藥品選購 總金額的比例不低于80%。（三）耗材陽光選購 、合理運(yùn)用1.執(zhí)行省醫(yī)用耗材集中招標(biāo)網(wǎng)上選購 。2.低值醫(yī)用耗材選購 與中選配送企業(yè)簽訂配送合同，依據(jù)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的原則進(jìn)行選購 。3.高值醫(yī)用耗材選購 在四川省藥械選購 與監(jiān)管平臺(tái)高值醫(yī)用耗材交易系統(tǒng)進(jìn)行，由四川省藥械集中選購 工作聯(lián)席會(huì)議辦公室公布的集中掛網(wǎng)高值醫(yī)用耗材書目?jī)?nèi)產(chǎn)品。。4.醫(yī)療器械掛網(wǎng)選購 按規(guī)定剛好將選購 相關(guān)信息上傳到四川省藥械選購 與監(jiān)管平臺(tái)，藥械選購 平臺(tái)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選購 產(chǎn)品信息予以公布，接受監(jiān)督部門和社會(huì)監(jiān)督。5.依據(jù)四川省相關(guān)規(guī)定陽光選購 醫(yī)用耗材，并落實(shí)專人按規(guī)定剛好申報(bào)藥品、耗材選購 陽光積分，但目前陽光積分合格率未達(dá)到100%。6.高值醫(yī)用耗材選購 價(jià)格無異樣狀況。六、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、錯(cuò)位發(fā)展的思路，主動(dòng)開展重點(diǎn)專（學(xué)）科建設(shè)工作。七、接著教化與科教工作1.按規(guī)定完成接著醫(yī)學(xué)教化培訓(xùn)任務(wù)；2.有科研立項(xiàng)、成果應(yīng)用推廣安排與總結(jié)，擔(dān)當(dāng)國家或省級(jí)臨時(shí)下達(dá)的農(nóng)村衛(wèi)生相宜技術(shù)推廣項(xiàng)目任務(wù)。八、分級(jí)診療與對(duì)口支援工作1.嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度