血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在臨床中應(yīng)用寧夏人民醫(yī)院麻醉科?？巳匮鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義1/40血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控理由麻醉前麻醉手術(shù)危重病情＋＋＋評(píng)定、維持及監(jiān)控心血管功效；麻醉科醫(yī)生主要任務(wù)之一血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義2/40血流動(dòng)力學(xué)定義

血流動(dòng)力學(xué)系指變形和流動(dòng)科學(xué)。

血流動(dòng)力學(xué)是以血液與血管流動(dòng)和變形研究對(duì)象，探討血液和血漿粘稠度對(duì)血流速度和血管徑影響。

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義3/40分類

無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Noninvasivehemodynamicmonitoring

應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織沒(méi)有機(jī)械損傷方法，經(jīng)皮或粘膜等路徑間接取得相關(guān)心血管功效各項(xiàng)參數(shù)，并發(fā)癥少。創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Invasivehemodynamicmonitoring

經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)探頭到心臟和/或血管腔內(nèi)，利用各種檢測(cè)儀直接測(cè)出各項(xiàng)指標(biāo)。有時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義4/40動(dòng)脈壓測(cè)定基本概念血壓定義：血液對(duì)血管壁側(cè)壓力心血管內(nèi)有血液充盈心臟射血外周阻力監(jiān)測(cè)理由血壓常代表器官灌注情況充分灌注壓，器官自動(dòng)調(diào)整血流麻醉手術(shù)時(shí)自動(dòng)調(diào)整受到損害血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義5/40動(dòng)脈壓測(cè)定

有創(chuàng)、直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法適應(yīng)癥血壓改變掌控不好可能損害病人時(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤嚴(yán)重頸動(dòng)脈疾病冠心病控制性降壓血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)病人嗜鉻細(xì)胞瘤大出血大手術(shù)頻繁監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庋鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義6/40創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測(cè)

優(yōu)點(diǎn)：反應(yīng)每一心動(dòng)周期內(nèi)收縮壓、舒張壓和平均壓；經(jīng)過(guò)波形能初步判斷心臟功效；定時(shí)屢次測(cè)定血?dú)夥治?，電解質(zhì)改變；心電圖有交流電干擾時(shí)，可經(jīng)過(guò)動(dòng)脈波形描記了解心臟情況，判斷是否有心律失常；無(wú)創(chuàng)方法不能測(cè)到血壓時(shí)，經(jīng)過(guò)動(dòng)脈穿刺直接連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義7/40創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測(cè)

預(yù)防橈動(dòng)脈血栓形成辦法

做Allen’s試驗(yàn)；

注意無(wú)菌操作；

降低動(dòng)脈損傷；

經(jīng)常肝素鹽水沖洗；

導(dǎo)管針不宜太粗；

末梢循環(huán)欠佳時(shí)，拔除動(dòng)脈導(dǎo)管。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義8/40無(wú)創(chuàng)傷性血壓監(jiān)測(cè)手動(dòng)測(cè)壓法：聽(tīng)診法，觸診法。震蕩技術(shù)Penaz技術(shù)動(dòng)脈張力測(cè)定儀血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義9/40動(dòng)脈壓測(cè)定無(wú)創(chuàng)、間接測(cè)壓法常見(jiàn)錯(cuò)誤袖帶尺寸不適當(dāng)過(guò)窄，偏高過(guò)寬，偏低覆蓋肢體2/3寬度比肢體直徑大20%放氣太快，測(cè)量偏低，3~5mmHg/S自動(dòng)測(cè)壓時(shí)，周期不能低于2min血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義10/40

中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

中心靜脈壓（centralvenouspressure)是指腔靜脈與右房交界處壓力，可反應(yīng)右心前負(fù)荷。由四種成份組成：右室充盈壓；靜脈內(nèi)容量（靜脈內(nèi)壁壓）；作用于靜脈外壁壓力（靜脈收縮壓和張力）；靜脈毛細(xì)血管壓。測(cè)定CVP意義：

結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析有利于判斷右心室前負(fù)荷,血容量及右心功效。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義11/40中心靜脈壓上下腔靜脈近心房入口處適應(yīng)癥測(cè)定反應(yīng)右心充盈壓作為容量指標(biāo)經(jīng)過(guò)中心靜脈給藥給外周靜脈差病人提供靜脈通路為長(zhǎng)久胃腸道外營(yíng)養(yǎng)提供路徑注射染料測(cè)定心排血量為靜脈安置起搏器提供路徑正常值

4~12mmHg血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義12/40中心靜脈壓插管路徑頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈貴要靜脈腋靜脈股靜脈以后當(dāng)紅明星劉亦菲血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義13/40中心靜脈壓測(cè)壓注意事項(xiàng)導(dǎo)管位置標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)胸內(nèi)壓測(cè)壓系統(tǒng)通暢度常見(jiàn)并發(fā)癥心包填塞氣胸血胸、水胸空氣栓塞血腫感染血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義14/40中心靜脈壓臨床意義右心室對(duì)回心血量排出能力心功效靜脈血管張力靜脈回流量胸膜腔內(nèi)壓

不過(guò)分強(qiáng)調(diào)正常值/輸液過(guò)荷、不足/連續(xù)動(dòng)態(tài)改變/補(bǔ)液不能反應(yīng)左心功效、整個(gè)循環(huán)功效CVP和心排血量關(guān)系可描繪心功效曲線血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義15/40中心靜脈壓心功效曲線CVP↑,CO↑CVP↑↑,CO→↓CVP正常/↓,輸液安全、有效監(jiān)測(cè)CVP目標(biāo)確?；匦难啃呐叛坎荒艹Ｒ?guī)測(cè)定，對(duì)正常病人（3），BP、脈壓、尿量，結(jié)合CVP,作出判斷，指導(dǎo)治療血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義16/40肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

適應(yīng)癥：重危病人ARDS,低血容量性休克循環(huán)不穩(wěn)定病人血管活性藥品kk急性心肌梗塞區(qū)分心源性和非心源性肺水腫血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義17/40肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓測(cè)定方法Swan-Ganz頸內(nèi)、股靜脈氣囊、血流推進(jìn)測(cè)定參數(shù)RAPRVPPAPs/PAPdPAWP/PCWP血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義18/40肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓肺動(dòng)脈體循環(huán)右心室肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣左心室二尖瓣左心房肺靜脈主動(dòng)脈肺泡支氣管肺循環(huán)上腔靜脈右心房三尖瓣下腔靜脈（39）PAPdPCWPLAPLVEDP血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義19/40肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓臨床意義PAP=RVP(20～30mmHg)PAPD

可反應(yīng)LVEDP（8～12mmHg)

無(wú)肺動(dòng)脈和二尖瓣病變PCWP>LAP1~2mmHg,PCWP≈LVEDP

PCWP和CO關(guān)系可繪制心功效曲線PAPD代表PCWP,PAPD－(2～4)=PCWP

肺疾患時(shí)，PAPD≠PCWP,測(cè)PCWP左房、二尖瓣、胸膜腔內(nèi)壓及左室順應(yīng)性下降血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義20/40心排血量監(jiān)測(cè)

心排血量（CardiacOutput）是指一側(cè)心室每分鐘射出總血量。正常值4~8L/min臨床意義整體反應(yīng)心臟功效影響原因心率；心肌收縮性；前負(fù)荷；后負(fù)荷血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義21/40心排血量測(cè)定方法無(wú)創(chuàng)傷性心阻抗血流圖超聲心動(dòng)圖多普勒技術(shù)心排血良有創(chuàng)傷性Fick氏氧耗法指示劑稀釋法熱稀釋法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義22/40心排血量Swan-Ganz熱稀釋導(dǎo)管問(wèn)世為床旁測(cè)定心輸出良提供了安全、簡(jiǎn)便和準(zhǔn)確方法張血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義23/40心排血量Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)定裝置張血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義24/40心排血量臨床意義正常值CO4~8L/minCI2.5~4.2L/min/m2SV60~130mlCO組成影響組成均可致CO異常心臟病各種休克（sepsis)巨大肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控

心排血量組成心率血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義25/40

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

（transesophagealcardiography)

TEE優(yōu)點(diǎn)：

清楚顯示離胸壁較深遠(yuǎn)結(jié)構(gòu)(如心房和大血管)圖像；不影響心血管手術(shù)而行連續(xù)監(jiān)測(cè)；因角度不一樣，能更輕易看到一些主要結(jié)構(gòu)，如心耳、肺靜脈、全部房間隔、胸主動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈等；和心臟之間無(wú)肺組織，可用更高頻率探頭。

擬在非體外循環(huán)下行CABG術(shù)，食道超聲心動(dòng)圖顯示中度主動(dòng)脈瓣反流，隨即采取在體外循環(huán)下行CABG術(shù)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義26/40腔、壁、瓣、流、功血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義27/40周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)

反應(yīng)人體外周組織灌流狀態(tài)。

外周血管阻力（SVR)毛細(xì)血管充盈時(shí)間，體溫尿量血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義28/40外周血管阻力和肺血管阻力后負(fù)荷概念指心室收縮期射血進(jìn)入體循環(huán)或者肺循環(huán)時(shí)心肌纖維壓力或阻力。后負(fù)荷測(cè)定？左心室：體循環(huán)阻力/外周血管阻力（SVR）右心室：肺血管阻力（PVR)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義29/40外周血管阻力和肺血管阻力體循環(huán)阻力（SVR）左心室后負(fù)荷SVR＝（MAP－RAP）ｘ８０ＣOSVR＝（MAP－CVP）ｘ８０ＣＯ正常值：800~1200dynes/sec/cm2臨床意義心衰、休克，SVR↑↑血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義30/40外周血管阻力和肺血管阻力肺循環(huán)阻力（PVR）右心室后負(fù)荷PVR＝（MPAP－LAP）ｘ８０ＣＯPVR＝（MPAP－PAWP）ｘ８０ＣＯ正常值：(20~130)250ynes/sec/cm2臨床意義升高時(shí)有可逆和不可逆情況存在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義31/40血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義32/40

血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控監(jiān)測(cè)目標(biāo)準(zhǔn)確評(píng)定及時(shí)了解制訂正確維護(hù)正常血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義33/40維持滿意負(fù)荷狀態(tài)

心排血量組成心率張血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義34/40維持滿意負(fù)荷狀態(tài)主要遵照Frank-Starling舒張末期心肌纖維長(zhǎng)度它沒(méi)有降支？離體2.2um(2.6)LVEDP12/50mmHgPAP/CVP(2~6mmHg)

干預(yù)前負(fù)荷影響CO補(bǔ)脫前負(fù)荷血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義35/40維持滿意負(fù)荷狀態(tài)維持滿意后負(fù)何（Anrep)也主要前負(fù)荷與CO：Frank-Starling定律為何Starling不研究后負(fù)荷與CO后負(fù)荷急劇增加，心肌收縮力增加主動(dòng)脈壓突然升高，1~2分內(nèi)出現(xiàn)變力效應(yīng)等長(zhǎng)自主調(diào)整心肌牽張受體Na+/Ca2+交換阻力表示SVRPVR選擇適當(dāng)藥品血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義36/40圍術(shù)期低心排診療和治療定義CI<2.2L/min/m2,PAWP>18mmHg,BPs<80mmHg,SVR>dyn/sec/cm5,尿量<20ml/h，神志障礙時(shí)治療標(biāo)準(zhǔn)維持心肌氧供需平衡改進(jìn)心肌收縮狀態(tài)增加心排血量前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力預(yù)防并處理心力紊亂正性肌力藥品洋地黃、交感胺類、磷酸二酯酶抑制劑血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及其臨床意義37/40圍術(shù)期低心排診療和治療1.↑Bloodvolume2.Inotropicdrug3.Vasodilatingdrug4.↑Bloodvolume5.Cardi