胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)

胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)鄭州大學(xué)從屬洛陽中心醫(yī)院胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)1/37國內(nèi)胸外科微創(chuàng)發(fā)展史及當(dāng)前國內(nèi)胸外科微創(chuàng)現(xiàn)實(shí)狀況：胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)2/37食管癌胸腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)因?yàn)閂ATS含有放大作用,對(duì)腫大淋巴結(jié)識(shí)別優(yōu)于開胸手術(shù),對(duì)一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)VATS醫(yī)生而言,都能比較有把握地針對(duì)不一樣部位腫瘤引流淋巴結(jié)進(jìn)行清掃近幾年研究表明,VATS食管癌切除術(shù)可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,減輕肺功效損傷。手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后早期和長久疼痛輕,術(shù)后恢復(fù)快,并到達(dá)了美觀效果。當(dāng)前報(bào)道VATS食管癌切除術(shù)后生存率與開胸手術(shù)基本相同。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)3/37適應(yīng)癥不論是早期還是中期，只要常規(guī)開胸能夠切除腫瘤，基本上經(jīng)過腔鏡都能夠切除預(yù)計(jì)不能耐受開胸手術(shù)食管癌;腫瘤已侵犯食管全層,但影像學(xué)檢驗(yàn)提醒腫瘤無顯著外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無嚴(yán)重胸膜或肺臟疾病無胃小彎大塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹部手術(shù)等造成腹腔廣泛粘連等。含有尤其優(yōu)勢(shì)。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)4/37禁忌證VATS食管癌切除術(shù)禁忌證,如肺功效嚴(yán)重?fù)p害,合并有嚴(yán)重心臟疾病,已經(jīng)有肝、肺、骨骼等身體其它器官轉(zhuǎn)移等。這些患者提議采取放療，化療，生物治療等。胸腹腔嚴(yán)重粘連，密閉胸;病變長，侵犯范圍廣，手術(shù)困難；不能耐受單肺通氣患者。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)5/37手術(shù)方法一、手輔助腔鏡手術(shù)：腹部切口，以手經(jīng)食管隔裂孔進(jìn)胸，在手輔助下經(jīng)胸腔鏡游離食管。二、胸腹腔鏡聯(lián)合游離食管及胃。三、胸腔鏡游離食管，腹腔應(yīng)用藍(lán)蝶游離胃。四、縱隔鏡游離食管，腹腔鏡或應(yīng)用藍(lán)蝶游離胃。五、全腔鏡手術(shù)。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)6/37麻醉方式選擇Univent阻塞導(dǎo)管：最正確雙腔氣管插管：食管中段癌，尤其與氣管、主支氣管關(guān)系緊密腫瘤首選普通氣管插管：早期腫瘤比較適當(dāng)，防止無須要出血胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)7/37慣用體位一、俯臥位二、側(cè)臥位三、側(cè)俯臥位胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)8/37人工氣胸應(yīng)用8-10cmh2OCO2氣胸能夠使術(shù)側(cè)肺在不通氣情況下快速、均勻萎陷能夠完成非單肺通氣下各種縱膈手術(shù)打開縱膈胸膜后，因?yàn)闅怏w溢入，使得組織間隙增大，利于解剖隨時(shí)與麻醉師溝通，防止人工氣胸并發(fā)癥胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)9/37腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)切口比較胸腔鏡常規(guī)開胸胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/37胸部游離側(cè)俯臥位胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)11/37腹部游離體位及切口位置胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)12/37食管癌清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)意義胸段食管癌發(fā)生喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20-35%即便早期癌，發(fā)生喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不是低概率事件是標(biāo)準(zhǔn)三野清掃手術(shù)要求胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)13/37喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃難度術(shù)野暴露困難，尤其是左側(cè)一旦發(fā)生損傷，增加手術(shù)并發(fā)癥，影響術(shù)后生活質(zhì)量胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)14/37右側(cè)喉返神經(jīng)解剖標(biāo)志：鎖骨下動(dòng)脈與迷走神經(jīng)手術(shù)開始即探查并清掃改組淋巴結(jié)：視野清楚、術(shù)者精力集中右側(cè)喉返神經(jīng)胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)15/37胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)16/37左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)暴露最困難：放最終處理易損傷：行程長，尤其上段偏左側(cè)在主動(dòng)脈窗部位，有大出血風(fēng)險(xiǎn)左側(cè)喉返神經(jīng)胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)17/37管狀胃制作胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)18/37管狀胃制作胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)19/37頸部吻合胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)20/37頸部吻合選擇食管及腫瘤切除長度增加，切除更徹底，符合腫瘤切除標(biāo)準(zhǔn)。頸部吻合發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥后，處理較為簡單，并發(fā)癥及死亡率低。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)21/37并發(fā)癥及處理氣管損傷右主支氣管，超聲刀損傷。給予腔鏡下縫合，術(shù)后恢復(fù)良好。肝固有動(dòng)脈損傷請(qǐng)普外科會(huì)診，術(shù)后給保肝對(duì)癥治療，肝功效3周后恢復(fù)。脾動(dòng)脈損傷脾切除胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)22/37胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對(duì)肺功效影響目標(biāo)對(duì)比應(yīng)用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和常規(guī)左胸切口，頸胸腹三切口手術(shù)治療食管癌對(duì)肺功效影響。

方法

將216例病人隨機(jī)分為三組，胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組A組，左側(cè)開胸組B組，右側(cè)開胸頸胸腹三切口組C組比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后肺功臺(tái)旨改變。采取最大肺活量(FVC)，第1秒用力呼氣量(EFVl)作為肺功效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)23/37胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對(duì)肺功效影響胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組A組左側(cè)開胸組B組右側(cè)開胸頸胸腹三切口組C組胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)24/37手術(shù)前三組肺功效比較

EFV1（L）FVC（L）P值A(chǔ)組2.10±0.533.23±0.54P﹥0.05B組2.12±0.623.15±0.33P﹥0.05C組2.14±0.763.38±0.12P﹥0.05胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)25/37手術(shù)后1周三組肺功效比較EFV1（L）FVC（L）P值A(chǔ)組1.72±0.432.91±0.23P﹤0.05B組1.64±0.612.64±0.42P﹤0.05C組1.32±0.521.73±0.11P﹤0.05胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)26/37手術(shù)后1周三組肺功效比較胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)27/37胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組A組

EFV1（L）FVC（L）P值手術(shù)前2.10±0.533.23±0.54P﹤0.05術(shù)后1周1.72±0.432.91±0.23P﹤0.05胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)28/37胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組A組

胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)29/37左側(cè)開胸組B組EFV1（L）FVC（L）P值手術(shù)前2.12±0.623.15±0.33P﹤0.05術(shù)后1周1.64±0.612.64±0.42P﹤0.05胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)30/37左側(cè)開胸組B組胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)31/37右側(cè)開胸頸胸腹三切口組C組

EFV1（L）FVC（L）P值手術(shù)前2.14±0.763.38±0.12P﹤0.05術(shù)后1周1.32±0.521.73±0.11P﹤0.05胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)32/37右側(cè)開胸頸胸腹三切口組C組

胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)33/37結(jié)論常規(guī)開胸術(shù)中要切斷大面積胸部肌群，損傷了胸背神經(jīng)、肋間神經(jīng)；而且手術(shù)切斷肋骨，破壞了胸廓完整性。這些均損害呼吸運(yùn)動(dòng)生理機(jī)能，形成限制性通氣障礙。表現(xiàn)在B組，C組患者術(shù)前后肺功效顯著降低。而電視胸腔鏡術(shù)不用切斷肋骨，只需沿著前鋸肌和胸大肌肌肉纖維走行方向分離肌肉，對(duì)呼吸肌損傷??；開胸、關(guān)胸快；手術(shù)采取雙腔氣管插管，使患側(cè)肺萎陷，對(duì)肺組織造成擠壓，牽拉損傷小。表現(xiàn)在A組患者術(shù)前后肺功效降低較少。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)34/37體會(huì)1、因?yàn)閂ATS含有放大作用,對(duì)腫大淋巴結(jié)識(shí)別優(yōu)于開胸手術(shù),淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)顯著增多2、在胸部切口選擇上針對(duì)不一樣患者，應(yīng)有所區(qū)分，不然會(huì)造成游離食管困難或操作時(shí)器械相互干擾。3、在胸腔鏡游離食管時(shí)，電鉤和超聲刀各有利弊，我們主張?jiān)谟坞x食管降主動(dòng)脈界面時(shí)采取超聲刀更加好，降低出血，保持術(shù)野清楚。4、游離食管時(shí)，下界以顯露兩側(cè)膈角為準(zhǔn)，過多游離會(huì)造成游離胃時(shí)漏氣，腹部空間不足。上界可適當(dāng)向上游離。5、清掃淋巴結(jié)時(shí)不一樣區(qū)域注意事項(xiàng)不一樣，右喉返神經(jīng)旁應(yīng)先顯露神經(jīng)再清淋巴結(jié)為好，而隆突下應(yīng)沿左主支氣管下緣，將淋巴結(jié)與支氣管分離顯露隆突下再清淋巴結(jié)更加好，界限清，出血少。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)35/37體會(huì)6、腹部游離在無粘連時(shí)，斷胃左動(dòng)脈后，可經(jīng)胃后壁游離胃短血管，顯露清楚；如有粘連在斷胃左動(dòng)脈后適當(dāng)游離胃小彎側(cè)后沿胃大彎側(cè)游離會(huì)更加好。