疑難病例討論重癥肺炎

疑難病例討論重癥肺炎第1頁/共40頁目錄病史匯報知識回顧討論第2頁/共40頁病史匯報基本信息：床號：搶1床姓名：陳福川性別：男年齡：56歲第3頁/共40頁病史匯報

入院診斷：重癥肺炎補充診斷:急性肝功能衰竭急性腎功能不全心功能不全第4頁/共40頁病史匯報患者因“發(fā)熱4天”于2016-3-29-22:50自行至發(fā)熱門診就診，查胸片提示：“兩下肺炎癥；兩上肺陳舊性結(jié)核”于23:50送入搶救室?；颊呷胧視r有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。發(fā)病前兩周有淋雨史。既往有高血壓，無糖尿病，否認肝臟及膽囊疾病。有青霉素過敏史。入室時生命體征T：39℃、HR：139次/分、SPO2：95%、BP：124/73mmHg、

R:22次/分、快糖：5.6mmol/L。第5頁/共40頁體格檢查

患者神志清，體型肥胖，鞏膜黃染；呼吸急促，兩肺呼吸音粗，可聞及干羅音，右肺明顯；腹部膨隆，全腹無壓痛，無反跳痛,無肌緊張；Murphys陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛；腸鳴音存在。第6頁/共40頁輔助檢查

心電圖：竇性心動過速第7頁/共40頁輔助檢查胸片：兩下肺炎癥；兩上肺陳舊性結(jié)核。第8頁/共40頁輔助檢查胸部CT：兩肺炎癥伴部分實變，以兩肺下葉為著；兩肺上葉陳舊性結(jié)核；右肺中葉條索影，兩側(cè)胸膜增厚。第9頁/共40頁輔助檢查上腹部CT：脂肪肝；左腎鈣化點。第10頁/共40頁血液檢查WBC:6.87*109/L，中性粒細胞：86.0%，淋巴細胞:8.7%，血紅蛋白:132g/L，全血C反應(yīng)蛋白：>210mg/L;血鉀：4.3mmol/L，血淀粉酶：32U/L;肌酐：137umol/L:；總膽紅素:121.2umol/L,直接膽紅素:94umol/L；血漿肌鈣蛋白I測定：0.014ng/ml;B型腦肭肽：417pg/ml;氧分壓：87mmHg，二氧化碳分壓：26mmHg，

PH值：7.47，組織間液剩余堿：-4.8mmol/L;D-D二聚體：0.87ug/ml。第11頁/共40頁咽拭子檢查甲型流感病毒抗原檢測：陰性第12頁/共40頁生命體征單第13頁/共40頁治療常規(guī)1）治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。2）若中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重喘憋，或腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭等，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；3）注意糾正酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥；4）防治并發(fā)癥。5）治療過程中根據(jù)藥物敏感結(jié)果調(diào)整抗生素。用藥中注意濃度依耐性抗生素與非濃度依耐性抗生素使用上的差別，降低耐藥菌株的產(chǎn)生機率。第14頁/共40頁護理診斷氣體交換受損與肺部炎癥有關(guān)體溫過高與感染有關(guān)知識缺乏缺乏疾病防治知識營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量皮膚完整性受損的危險與病情重長期臥床有關(guān)第15頁/共40頁護理措施

1）病情觀察（1）定時測血壓、體溫、脈搏和呼吸。

（2）觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。

（3）觀察有無休克早期癥狀，如煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等。

（4）注意痰液的色、質(zhì)、量變化。

（5）密切觀察各種藥物作用和副作用。第16頁/共40頁護理措施2）環(huán)境的調(diào)整

保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度，溫度以18～28℃為宜，相對濕度以60%～65%為宜。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音。3）氧療法

氧療法有助于改善低氧血癥，氣促、發(fā)紺患者應(yīng)給予供氧并評估治療效果和記錄。第17頁/共40頁護理措施4）保持呼吸道通暢

（1）密切監(jiān)測生命體征和呼吸窘迫程度（2）幫助患者取合適體位，抬高床頭30-60度，鼓勵患者患側(cè)臥位以減輕疼痛及減少咳嗽；（3）幫助清除呼吸道分泌物，指導(dǎo)患者進行有效的咳嗽，排痰前協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，輕拍背部，邊拍邊鼓勵患者咳嗽。并可實施吸入療法及體位引流使痰液變稀，易于咳出。第18頁/共40頁護理措施5）發(fā)熱的護理

采取相應(yīng)的降溫措施。應(yīng)監(jiān)測體溫，警惕高熱驚厥的發(fā)生。6）營養(yǎng)及水分的補充

（1）鼓勵患者進高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。攝入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤與粘膜病變的修復(fù)，并增加纖毛運動能力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。同時可以防止發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。2）靜脈輸液時嚴(yán)格控制液體滴注速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入，對重癥患者應(yīng)精確記錄24小時出入量。第19頁/共40頁護理措施7）心理護理（1）責(zé)任護士應(yīng)為患者做好心理護理，告訴患者急診集中了全院最好的醫(yī)療技術(shù)人才和搶救設(shè)備，治療重癥肺炎有豐富的經(jīng)驗及治療方案，增加患者的安全感；（2）護士要用通俗易懂的語言和患者進行溝通，介紹各種檢查治療的目的及配合方法，提高患者的依從性；（3）護士要通過對家屬的教育，取得家屬的合作及支持，實行人性化管理，從而緩解患者的心理壓力，促進病情盡快恢復(fù)。第20頁/共40頁病人轉(zhuǎn)歸患者于3-30-2:45由醫(yī)護人員護送下收入ICU病房予進一步監(jiān)護治療。出搶救室時患者神志清，生命體征T：38.5℃HR:114次/分、SPO2:

96%、BP:110/77mmHg、R:20次/分第21頁/共40頁知識回顧第22頁/共40頁概述肺炎是全球致死率排名第三的疾病，僅次于腫瘤和心血管疾病。而重癥肺炎是肺炎死亡的主要原因。第23頁/共40頁定義重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。急危重癥患者肺炎是指并發(fā)于各種急危重癥患者的肺炎，其本身不一定符合重癥肺炎的界定標(biāo)準(zhǔn)。急危重癥則指病情嚴(yán)重、多變，存在威脅生命的危急病況，多伴有一個或多個臟器功能不全或衰竭，但處理得當(dāng)仍有康復(fù)或恢復(fù)病情穩(wěn)定的可能性。第24頁/共40頁病因和分類（1）按病因分類：可分為感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常見。（2）按環(huán)境和宿主狀態(tài)分類：社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：其中肺炎球菌40％,G－桿菌20%。醫(yī)院獲得性肺炎(NP或HAP)：其中肺炎球菌約占30％，需氧G－桿菌占50％。重癥監(jiān)護病房（ICU）里的獲得性肺炎和呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)常見，HAP亦常發(fā)生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。（3）解剖位置分類：可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。第25頁/共40頁重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)（ATS）

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤增大

50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸

30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)第26頁/共40頁重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU。ATS/IDSA2005年HAP指南未強調(diào)重 癥HAP標(biāo)準(zhǔn)第27頁/共40頁2004年中華外科分會感染學(xué)組關(guān)于重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)意識障礙感染性休克腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴大>50%高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)周圍血白細胞>11×109/l或帶狀核粒細胞≥0.5×109/lX線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)第28頁/共40頁

病理生理

病原體入侵肺，引起肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，肺泡壁充血水腫而增厚，支氣管粘膜水腫，管腔狹窄，從而影響換氣和通氣，導(dǎo)致低氧血癥及二氧化碳儲留，重癥可產(chǎn)生呼吸衰竭。由于病原體作用，重癥常伴有毒血癥，引起不同程度的感染中毒癥狀。缺氧、二氧化碳儲留及毒血癥可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一系列癥狀以及代謝性和呼吸性酸中毒、電解質(zhì)紊亂。第29頁/共40頁重癥肺炎的并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥微循環(huán)障礙肺炎休克呼吸衰竭神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥代謝并發(fā)癥第30頁/共40頁全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是指機體在遭受各種感染性炎癥或非感染性炎癥打擊后所產(chǎn)生的失控的全身炎癥反應(yīng)。是由炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病。重癥肺炎的SIRS是由于感染所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)：可概括為：二個加快二個異常，二個加快即呼吸頻率與心率加快；二個異常：體溫與外周白細胞總數(shù)或分類異常（WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或桿狀核細胞＞0.10）第31頁/共40頁膿毒癥

由感染導(dǎo)致的SIRS稱為sepsis；嚴(yán)重sepsis（SevereSepsis）：膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙，ARDS，2個或更多其他器官功能障礙。微循環(huán)障礙

肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：面色及全身皮膚蒼白，發(fā)花，四肢發(fā)涼，眼底動脈痙攣、靜脈曲張，尿量減少（＜1ml/kg·h）。微循環(huán)障礙常與休克、DIC同時并發(fā)。第32頁/共40頁肺炎休克

可為感染性、低血容量性或心源性休克，或混合性。（1）全身衰弱或耗竭狀態(tài)：常由于氣道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧誘發(fā)。(2)冷休克表現(xiàn)：表現(xiàn)為低氧血癥,呼吸急促,呼吸困難,手足發(fā)涼,毛細血管再充盈時間延長,心率快。常伴有急性心衰。

(3)多臟器功能障礙綜合表現(xiàn)：就診過晚,昏迷或神志淡漠,存在腦水腫而血壓不低甚至偏高;或肺部廣泛細濕啰音,休克合并肺水腫、肺出血或ARDS。第33頁/共40頁呼吸衰竭：當(dāng)肺炎病人出現(xiàn)的缺氧表現(xiàn)（不同程度的呼吸困難、面色發(fā)青或蒼白、唇色和甲床明顯紫紺）不能被常規(guī)吸氧改善時，或者病人出現(xiàn)不同程度的中樞性呼吸衰竭呼吸方式時，應(yīng)考慮呼吸衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:由彌散性腦水腫所致的急性顱內(nèi)高壓。意識障礙：由異常安靜，淡漠或嗜睡，繼而轉(zhuǎn)變?yōu)橐庾R遲鈍，昏睡，譫妄，淺昏迷，深昏迷。第34頁/共40頁中樞性呼吸衰竭：嚴(yán)重低氧血癥必致呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg）（PaC02＞50mmHg）表現(xiàn)為各種形式的呼吸節(jié)律不整如潮式呼，吸抽泣樣呼吸，呼吸暫停，共濟失調(diào)式呼吸，魚嘴樣呼吸等。上述情況一旦發(fā)生多提示腦疝形成。第35頁/共40頁血液系統(tǒng)并發(fā)癥

DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)①肺炎的癥狀和體征重，呼吸困難，嚴(yán)重發(fā)紺，肺部濕羅音密集，肺部有實變并已合并呼吸衰竭。②微循環(huán)障礙表現(xiàn)：面色蒼白蒼灰，四肢涼，皮膚呈花紋狀。③出血傾向，早期多為消化道隱性出血便潛血試驗陽性。晚期大多有顯性消化道出血，皮膚瘀斑，