病歷書寫規(guī)范2016版

病歷書寫規(guī)范2016版第1頁(yè)/共51頁(yè)病歷書寫規(guī)范2016版解讀第2頁(yè)/共51頁(yè)書寫基本規(guī)則湖北省住院病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2.1.1缺記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成----丙2.2.1缺死亡病歷討論記錄----丙4.1.1缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成----丙4.2.1缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在入院后48小時(shí)內(nèi)完成----扣10分第3頁(yè)/共51頁(yè)7.1有涂改或偽造病歷等行為----丙7.8拷貝或抄襲行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤扣10分運(yùn)行病歷總分85分，甲級(jí)>75分，丙級(jí)≤60分終末病歷總分100分，甲級(jí)>90分，丙級(jí)≤75分標(biāo)記為“丙”的，缺一項(xiàng)直接扣25分，為丙級(jí)病歷，單份病歷不再續(xù)查。第4頁(yè)/共51頁(yè)首次病程記錄患者入院不到24小時(shí)轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生書寫。入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生來(lái)完成。首次病程記錄指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。書寫時(shí)，在第一行居中注明“首次病程記錄”字樣。病例特點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，第5頁(yè)/共51頁(yè)首次病程記錄包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）。根據(jù)患者病例特點(diǎn)，提出初步判斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃。即提出具體的檢查及治療措施安排，是必須完成的重要項(xiàng)目之一，診療計(jì)劃內(nèi)容應(yīng)包括住院后的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃。具體內(nèi)容如下：1、檢查計(jì)劃?？砂聪群缶徏表樞蛑朴喸敿?xì)計(jì)劃。第6頁(yè)/共51頁(yè)首次病程記錄

2、治療計(jì)劃。包括護(hù)理、飲食、治療原則及主要藥物劑量以及療程，擬行手術(shù)治療方案等；如果可能，可注明出院標(biāo)準(zhǔn)，即按各科制定的有關(guān)疾病診療常見規(guī)定的標(biāo)注執(zhí)行。記錄醫(yī)師應(yīng)署全名，字跡清楚。第7頁(yè)/共51頁(yè)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄代替入院記錄。一般是指患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下住院時(shí)間未滿24小時(shí)即出院的病歷記錄。如入院后已書寫了入院記錄的患者，可不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫出院記錄；如尚未書寫入院記錄的，應(yīng)書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，不需書寫出院記錄。首次病程記錄仍應(yīng)按規(guī)定書寫。第8頁(yè)/共51頁(yè)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院情況要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因。如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者，醫(yī)師應(yīng)在記錄中說(shuō)明并要求患者本人或親屬簽名，注明自動(dòng)出院后一切不良后果自負(fù)。出院醫(yī)囑除了出院帶藥和相關(guān)事宜外，必須文字告知

“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。第9頁(yè)/共51頁(yè)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄代替入院記錄，是指患者住院時(shí)間未滿24小時(shí)即死亡的病歷記錄。如入院已書寫了入院記錄患者，可不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫死亡記錄。如尚未書寫入院記錄的死亡病例，應(yīng)書寫此記錄，不需書寫死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第10頁(yè)/共51頁(yè)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄死亡原因：患者死亡的主要疾病或并發(fā)癥。死亡診斷：患者死亡的臨床或病理診斷。必要時(shí)可說(shuō)明確切死因待尸檢或死亡病例討論。第11頁(yè)/共51頁(yè)日常病程記錄對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生冠簽。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。第12頁(yè)/共51頁(yè)日常病程記錄患者自覺癥狀、情緒變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食、病情演變、新癥狀及體征的改變、并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢問到的重要病史的補(bǔ)充；各項(xiàng)檢驗(yàn)及特殊檢查陽(yáng)性結(jié)果或者是與鑒別診斷有價(jià)值的陰性結(jié)果并進(jìn)行分析、判斷；目前病情分析，今后的診療意見及計(jì)劃重要醫(yī)囑的更改及其理由；上級(jí)醫(yī)生對(duì)病情的補(bǔ)充、診斷及治療的意見、更改診斷的確定或原有診斷的修改與補(bǔ)充，并說(shuō)明其根據(jù)；當(dāng)班醫(yī)師在當(dāng)班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作，特殊病情變化的判斷、處理及效果等應(yīng)該立即記入；第13頁(yè)/共51頁(yè)日常病程記錄出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有對(duì)出院病情的評(píng)估、交代隨訪、注意事項(xiàng)及有關(guān)醫(yī)囑的記錄。應(yīng)記錄臨床上診療活動(dòng)中進(jìn)行的各種特殊檢查、治療操作的記錄。包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況、過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及已向患者說(shuō)明的情況，操作醫(yī)生簽名。缺有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作后即刻書寫扣10分輸血或者使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng)等。（核心條款4.19.5.2）第14頁(yè)/共51頁(yè)某某上級(jí)（技術(shù)職務(wù)）醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄（要求在“記錄時(shí)間”后面注明查房上級(jí)醫(yī)師的姓名及技術(shù)職稱）。主治醫(yī)師查房的要求：1、首次查房要求。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。第15頁(yè)/共51頁(yè)某某上級(jí)（技術(shù)職務(wù)）醫(yī)師查房記錄病危者入院當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）查房記錄（夜班、節(jié)假日、雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代執(zhí)行）；病重者入院后第二天要有主治或上級(jí)醫(yī)師查房；一般患者入院后主治或上級(jí)醫(yī)師查房不得超過(guò)48小時(shí)，節(jié)假日、雙休日可由住院總醫(yī)師或二線醫(yī)師代查房，只要求解決當(dāng)天的醫(yī)療問題；要求核實(shí)修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。第16頁(yè)/共51頁(yè)某某上級(jí)（技術(shù)職務(wù)）醫(yī)師查房記錄2、常規(guī)查房要求。對(duì)病危者要隨時(shí)查看，記錄至少每天1次；對(duì)病重者每日或隔日1次；對(duì)一般患者可每周2次。內(nèi)容包括：A.補(bǔ)充的病史及體征；B.診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；C.診療計(jì)劃于更改診療計(jì)劃具體意見。主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房要求。副主任醫(yī)師及以上查房每周1～2次，主要是解決危重疑難病癥的診斷和治療問題，決定重大手術(shù)的方案，組織第17頁(yè)/共51頁(yè)某某上級(jí)（技術(shù)職務(wù)）醫(yī)師查房記錄術(shù)前討論等。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見?；颊呷朐?8小時(shí)之后必須有醫(yī)療組高級(jí)職稱醫(yī)師查房?；颊呷朐簳r(shí)有高級(jí)職稱醫(yī)師直接書寫首次病程記錄，可視為上級(jí)醫(yī)師查房記錄，但必須注明技術(shù)職務(wù)。不得將首次病程記錄書寫為“首次病程記錄并上級(jí)醫(yī)師查房記錄”。第18頁(yè)/共51頁(yè)疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄可另頁(yè)書寫，也可記錄在病程記錄中?！耙呻y病例討論記錄”在第一行居中書寫。疑難病例一般是指入院1周未能確診的或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時(shí)組織的各級(jí)醫(yī)師參加的討論，也可邀請(qǐng)科外或者外院的有關(guān)?？漆t(yī)師參加。參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)要注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。第19頁(yè)/共51頁(yè)疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進(jìn)一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評(píng)估等。第20頁(yè)/共51頁(yè)交（接）班記錄交(接)班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。“交接班記錄”居中書寫。如住院剛滿30天可代替階段小結(jié)。交(接)班記錄是患者經(jīng)主治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、入院日期、交(接)班日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)（或接班診療計(jì)劃）、醫(yī)師簽名等。交(接)班時(shí)間應(yīng)精確到時(shí)分。第21頁(yè)/共51頁(yè)交（接）班記錄交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。分別由交（接）班醫(yī)師書寫并簽名。交接班醫(yī)師。指主管床位的履行住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職責(zé)的醫(yī)師，因工作特殊變動(dòng)終止主管病床而影響對(duì)患者的診療，必須交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。第22頁(yè)/共51頁(yè)轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁(yè)書寫，“轉(zhuǎn)科記錄”居中標(biāo)示。如住院剛滿30天可代替階段小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（特殊情況如急診搶救等除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。第23頁(yè)/共51頁(yè)轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等?；颊咴谌朐翰蛔?4小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，入院記錄可由轉(zhuǎn)入科室來(lái)完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定由轉(zhuǎn)出科室完成。第24頁(yè)/共51頁(yè)轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)及時(shí)將各種醫(yī)療文件整理、書寫完整；轉(zhuǎn)入科室有責(zé)任對(duì)病歷進(jìn)行審查，督促轉(zhuǎn)出科室及時(shí)完善相關(guān)內(nèi)容。病歷質(zhì)量如屬轉(zhuǎn)科前問題的，相關(guān)科室共同承擔(dān)責(zé)任，轉(zhuǎn)出科室承擔(dān)主要責(zé)任。第25頁(yè)/共51頁(yè)階段小結(jié)內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、長(zhǎng)期住院原因分析及針對(duì)性診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。交接班記錄和專科記錄可代替階段小結(jié)；患者住院剛滿30天或者超過(guò)1天即出院者，可免寫階段小結(jié)核心條款4.5.7.5住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理第26頁(yè)/共51頁(yè)搶救記錄患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱；書寫搶救記錄應(yīng)在第一行居中注明“搶救記錄”。記錄時(shí)間（搶救后6小時(shí)內(nèi)）、搶救時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘，并注明搶救起止時(shí)間；補(bǔ)記記錄要記錄搶救時(shí)間和記錄時(shí)間。開具的搶救醫(yī)囑與搶救內(nèi)容相一致。記錄入危重患者搶救登記本第27頁(yè)/共51頁(yè)搶救記錄（1）危、急重病人的連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。（2）經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，按第二次搶救計(jì)。（3）如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。（4）慢性消耗性疾病病人的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。第28頁(yè)/共51頁(yè)有創(chuàng)操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。另頁(yè)立單頁(yè)，也可在病程中記錄。有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。書寫有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容時(shí)，首先左頂格記錄第29頁(yè)/共51頁(yè)有創(chuàng)操作記錄日期和時(shí)間，居中記錄有創(chuàng)診療操作的名稱。另起行空兩格記錄具體操作步驟，操作步驟按照相應(yīng)的《臨床技能操作規(guī)范》進(jìn)行操作和記錄。如記錄穿刺時(shí)患者的體位和注意事項(xiàng)，穿刺部位和定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進(jìn)針的方向和深度，抽取的標(biāo)本量、外觀性狀和送檢項(xiàng)目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項(xiàng)。第30頁(yè)/共51頁(yè)會(huì)診記錄會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)生應(yīng)對(duì)會(huì)診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程日期后注明“會(huì)診記錄”。會(huì)診記錄應(yīng)分別為會(huì)診記錄申請(qǐng)單與會(huì)診記錄，會(huì)診申請(qǐng)部分由申請(qǐng)會(huì)診科室書寫，會(huì)診意見及建議部分由受邀會(huì)診醫(yī)師書寫。會(huì)診意見內(nèi)容包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充、會(huì)診體檢、病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見。多專業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診記錄應(yīng)按疑難病例討論記錄格式書寫。第31頁(yè)/共51頁(yè)會(huì)診記錄會(huì)診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。會(huì)診時(shí)間要求：常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。受邀會(huì)診醫(yī)師為外院的，“會(huì)診科室”欄應(yīng)填寫會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)院及科室全稱。第32頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成，另頁(yè)書寫。主要試用于難度相對(duì)較低的一、二級(jí)手術(shù)。“簡(jiǎn)要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關(guān)的主要陽(yáng)性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù)?！靶g(shù)前診斷”應(yīng)與入院記錄診斷相符。手術(shù)指征指需要進(jìn)行手術(shù)治療的理由，不能簡(jiǎn)單把診斷名作為手術(shù)指征。第33頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)前小結(jié)“注意事項(xiàng)”欄中要求記錄手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風(fēng)險(xiǎn)，以及防范措施。手術(shù)者術(shù)前查看患者后簽名。因急診未能進(jìn)行術(shù)前小結(jié)的，可在急診手術(shù)完成后及時(shí)在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情。在記錄時(shí)間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄”。第34頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)前討論記錄術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前完成，另頁(yè)書寫。三級(jí)或四級(jí)手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄。已有術(shù)前討論的，不必再書寫術(shù)前小結(jié)。要在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、不良后果和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。討論意見為具體討論意見，包括術(shù)前情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，并書寫主持人小結(jié)意見。因急診未能進(jìn)行術(shù)前討論的可在急診手術(shù)完成后及時(shí)在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。在記錄時(shí)間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄”。第35頁(yè)/共51頁(yè)圍手術(shù)期記錄4.5.1缺術(shù)前小結(jié)/術(shù)前討論----丙注：術(shù)前小結(jié)主要適用于難度相對(duì)較低的一、二級(jí)手術(shù)；術(shù)前討論適用于三級(jí)或四級(jí)手術(shù)；已有術(shù)前討論的，不必再書寫術(shù)前小結(jié)。第36頁(yè)/共51頁(yè)手術(shù)記錄手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手醫(yī)師書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)經(jīng)過(guò)包括：①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒、切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見、病變與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大情況。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱、方式及具體步驟，必要時(shí)繪圖說(shuō)明；有無(wú)引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點(diǎn)情況、切口縫合方法等。手術(shù)經(jīng)過(guò)的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見。第37頁(yè)/共51頁(yè)手術(shù)記錄惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。③術(shù)畢時(shí)患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說(shuō)明貼在手術(shù)記錄頁(yè)中，以便備查。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，并且另頁(yè)書寫。第38頁(yè)/共51頁(yè)圍手術(shù)期記錄4.5.6缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成----丙4.5.7非手術(shù)者或非一助書寫的手術(shù)記錄扣10分

第一助手書寫手術(shù)記錄要有手術(shù)者簽名4.5.10缺麻醉記錄單或麻醉記錄----丙第39頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)書寫完成的病程記錄，應(yīng)記錄在病程記錄中，但應(yīng)居中注明“術(shù)后首次病程記錄”的標(biāo)題。其記錄內(nèi)容如手術(shù)起止時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致?！笆中g(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)”欄中主要描述重點(diǎn)手術(shù)步驟，切除病灶的大小，解剖情況，改變?cè)中g(shù)計(jì)劃的理由及出入量等情況。第40頁(yè)/共51頁(yè)術(shù)后首次病程記錄“術(shù)后注意觀察事項(xiàng)”是指對(duì)患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。術(shù)后對(duì)特殊患者要隨時(shí)查看，對(duì)轉(zhuǎn)ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。術(shù)后連續(xù)三天應(yīng)有病程記錄。第41頁(yè)/共51頁(yè)授權(quán)委托書授權(quán)委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書應(yīng)為特別授權(quán)。授權(quán)委托書是基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師避免陷入不必要的醫(yī)療糾紛之中。授權(quán)委托書適用于患者本人不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。第42頁(yè)/共51頁(yè)授權(quán)委托書對(duì)無(wú)完全民事行為能力的患者（18歲以下或精神患者）和具有完全民事行為能力的昏迷患者可不需要授權(quán)而由其法定監(jiān)護(hù)人或近親屬簽署知情同意書。18周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)，是完全民事行為能力人。16周歲以上不滿18周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的，視為完全民事行為能力人。保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由各科室根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。第43頁(yè)/共51頁(yè)授權(quán)委托書委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名（如屬文盲者以右拇指按壓指印）、被委托人簽名（可為1人或2人以上），并注明二者的關(guān)系。為保護(hù)委托代理人簽署知情同意書的合法性，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該親自在場(chǎng)見證患者或監(jiān)護(hù)人簽署授權(quán)委托書。被委托人如為2人或2人以上，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書，均視為有效。第44頁(yè)/共51頁(yè)知情同意及授權(quán)委托5.5非患者簽名或缺授權(quán)委托書----丙5.6非授權(quán)委托人代理人簽署的知情同意書

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核心條款2.6.1.1相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)第45頁(yè)/共51頁(yè)出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療