病歷常見錯誤更正

病歷常見錯誤更正第1頁/共23頁病歷書寫存在問題及解決措施兒科學(xué)第2頁/共23頁通病俗語、方言較多具體日期思路不清楚格式、標(biāo)題錯誤涂改空行、空格記錄時間和入院時間不符第3頁/共23頁一般項(xiàng)目1遺漏年齡的單位聯(lián)系人的電話時間供史者（包括和患兒的關(guān)系及供史者的姓名）2格式錯誤3空項(xiàng)4空行第4頁/共23頁一般項(xiàng)目正確格式住院病歷（居中）姓名：家長姓名：性別：家長工作單位：年齡：家庭住址：出生地：供史者（注明與患者關(guān)系）：民族：入院日期：聯(lián)系電話：記錄日期：第5頁/共23頁主訴1主訴時間的數(shù)字不統(tǒng)一7、七、壹等，統(tǒng)一選用阿拉伯式2詞語不規(guī)范、語言拖拉、出現(xiàn)句號腹瀉2日，因第2日便中帶血絲住院治療。發(fā)熱、腹瀉已2天反復(fù)腹瀉一個月，伴有發(fā)燒、咳嗽。肚子痛4天胸背部皮疹一周，伴發(fā)熱半天雙下肢1cm紫癜5天3兩組不同癥狀要按輕重書寫，并能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐三天，腹瀉一天，尿有血一天突發(fā)性咳嗽5天，肝功能異常第6頁/共23頁主訴的要求主訴文字精簡準(zhǔn)確，不超過20個字詞語規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語主訴導(dǎo)致第一診斷描述的內(nèi)容與現(xiàn)病史一致，是現(xiàn)病史的高度濃縮主訴要遵循客觀和實(shí)事求是的原則癥狀、體征、診斷、異常檢查結(jié)果、醫(yī)療保健需求+時間第7頁/共23頁現(xiàn)病史發(fā)病時間和主訴不一致，出現(xiàn)具體日期***前陽性癥狀描述不夠詳細(xì)、準(zhǔn)確，先后出現(xiàn)的癥狀或體征，按先后順序記錄，每一個癥狀或體征詳細(xì)全面描述，包括起病時間、發(fā)病急緩、出現(xiàn)原因或誘因、時間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加重的因素等時間以發(fā)生的先后順序病程敘述先后順序不分患兒七天前***五日前***。患兒十一日前***，門診治療四日后緩解，出現(xiàn)**后入院治療，9月24日查**?；颊?月27日轉(zhuǎn)入我院出現(xiàn)具體日期、具體時間名詞、模糊日期

昨天、前天、周三、9月24日、幾天前用詞不當(dāng)

不食素菜、**醫(yī)院診斷患有**、疑似**、其表現(xiàn)為臍周圍一圈腹痛、第8頁/共23頁現(xiàn)病史病情發(fā)展和演變，即主要癥狀的變化、新癥狀的出現(xiàn)、伴隨癥狀的發(fā)生腎病病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能發(fā)生慢性腎衰

咯血病人：發(fā)熱、咳嗽、吐濃臭痰支氣管擴(kuò)張癥

長期低熱、盜汗、乏力、消瘦肺結(jié)核

心悸、呼吸困難、左房室瓣面容風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄第9頁/共23頁現(xiàn)病史缺如有鑒別診斷的陰性癥狀或隨意寫陰性癥狀第10頁/共23頁現(xiàn)病史遺漏診療經(jīng)過本次就診前已經(jīng)接受過的診斷、檢查結(jié)果、治療所用藥物名稱、劑量、給藥途徑、用藥療程及療效用藥名稱籠統(tǒng)

頭孢類抗生素、止痛針、消炎藥疾病名稱及藥物名稱無雙引號，出現(xiàn)俗稱、方言

感冒、發(fā)燒、掛水、輸液、退燒、肚子痛出現(xiàn)不規(guī)范用語血檢、尿檢、X線、CT一逗到底，標(biāo)點(diǎn)符號使用不規(guī)范

第11頁/共23頁現(xiàn)病史遺漏或缺項(xiàng)病后精神、飲食、睡眠、大小便、體力，用詞不準(zhǔn)確精神---神智、反應(yīng)大小便---二便、飲食---食納、飲食善可標(biāo)點(diǎn)符號不規(guī)范、空格、空行嚴(yán)重字體潦草、涂改形容詞、副詞等修飾詞、古漢語用詞過多、

因**而，如此反復(fù)，第12頁/共23頁現(xiàn)病史

患兒***前無誘因/受涼后/接觸***后出現(xiàn)***，表現(xiàn)為**，**，每日**次，每次**，持續(xù)**。伴**，….，**，…，**，…。無**、**、**，在***醫(yī)院查**，診為**，予***治療，每日*次，每次*量，連用*天/月/次。無效/**減輕，**前**加重，伴**，…。**前出現(xiàn)***，為進(jìn)一步治療就診我院，門診以**收入院。發(fā)病后精神**食欲**睡眠**大便**小便**。第13頁/共23頁既往史問題遺漏項(xiàng)目

輸血史、傳染病史增加項(xiàng)目

疫苗接種俗語、方言過多

感冒、疝氣第14頁/共23頁既往史既往健康狀態(tài)與現(xiàn)病相同或類似的疾病傳染病接觸史藥物、食物或其他過敏史創(chuàng)傷、手術(shù)史血液制品使用史第15頁/共23頁個人史問題遺漏項(xiàng)目胎次產(chǎn)次、胎齡、出生窒息及產(chǎn)傷史、智力發(fā)育、接種反應(yīng)錯誤或不規(guī)范用語

孕期*天、*斤*兩、*h*次、囟門、

第16頁/共23頁個人史出生史

胎次產(chǎn)次，孕周，生產(chǎn)方式、地點(diǎn)，產(chǎn)重，出生時有無窒息或產(chǎn)傷，Apgar評分，母孕期營養(yǎng)及健康狀況（新生兒或有關(guān)疾?。┪桂B(yǎng)史

喂養(yǎng)方式，輔食添加，飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)（年長兒）生長發(fā)育史

體格發(fā)育，智力發(fā)育，營養(yǎng)狀況預(yù)防接種史

接種年齡，次數(shù)，有無不良反應(yīng)第17頁/共23頁家族史問題遺漏項(xiàng)目

父母健康狀況分開寫、職業(yè)、是否嗜煙酒、近親結(jié)婚、家族中急慢性傳染病史和過敏史、母親各次分娩情況第18頁/共23頁體格檢查問題單位、用詞不規(guī)范140/min、囟門、皮下組織體征和年齡不符6歲患兒查體前囟未閉5歲患兒囟門飽滿5個月患兒甲狀腺正常、扁桃體大小正常體格檢查項(xiàng)目出現(xiàn)主觀評價

如聽診正常、觸診正常、肛門及生殖器正常、巴氏征正常第19頁/共23頁實(shí)驗(yàn)室及器械檢查問題標(biāo)題錯誤實(shí)驗(yàn)室檢查、化驗(yàn)結(jié)果格式錯誤血常規(guī)（年月日，出處）：*****胸部X線（年月日，出處）：*****第20頁/共23頁摘要問題標(biāo)題錯誤

摘要與討論、病歷摘要、病歷小結(jié)、病歷總結(jié)格式錯誤，內(nèi)容凌亂