病案管理信息化建設(shè)在我院醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用

病案管理信息化建設(shè)在我院醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用第1頁/共16頁多年來，我院一直采用傳統(tǒng)的管理方法，通過各種檢查來發(fā)現(xiàn)問題，通過打分與排名進(jìn)行評比，通過對排名前三和后三的獎(jiǎng)懲進(jìn)行處理。雖然能夠起到一定管理效果，但經(jīng)過幾年的運(yùn)行，逐漸暴露出一些不足，主要表現(xiàn)在：1、各種檢查簡單重復(fù)，事倍功半；2、檢查內(nèi)容粗獷，操作性差；3、檢查標(biāo)準(zhǔn)過于僵化，不能科學(xué)評價(jià)科室真實(shí)質(zhì)量；4、檢查帶有一定偶然性，不能全面反映科室真實(shí)質(zhì)量；5、人為因素較多，檢查結(jié)果的公信力受到一定影響；6、沒有跟進(jìn)新三甲標(biāo)準(zhǔn)的要求，管理方法滯后。第2頁/共16頁以上問題，嚴(yán)重制約了我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，以致檢查人員“搪官差”，臨床科室“軟抵抗”，查來查去都是“小問題”，評來評去都是“九十分”，獎(jiǎng)?wù)l？罰誰？

嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)逼著我們必須對檢查工作進(jìn)行改進(jìn)，主要有以下措施：1、細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)，提高可操作性；2、將衡量質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)作為主要考核內(nèi)容，結(jié)合現(xiàn)場檢查，提高評價(jià)的真實(shí)性和科學(xué)性；3、采用信息化手段，提高質(zhì)量控制的實(shí)時(shí)性；4、利用電子平臺(tái)進(jìn)行現(xiàn)場醫(yī)療質(zhì)量檢查，盡可能減少人為因素干擾。第3頁/共16頁這些工作改進(jìn)的思路，得益于幾年來我們從事醫(yī)院信息化建設(shè)管理的經(jīng)驗(yàn)。而這些工作的改進(jìn)對病案管理工作提出了更新的、更高的要求。醫(yī)院管理的“四化”，離開了信息化，一切無從談起。要使得病案管理與醫(yī)院質(zhì)量管理的新要求相適應(yīng)，必須加強(qiáng)信息化建設(shè)。而我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也證明，病案管理信息化建設(shè)是醫(yī)療質(zhì)量管理的堅(jiān)實(shí)后盾，是醫(yī)療質(zhì)量管理效果的倍增劑。在此，將我院在病案管理信息化建設(shè)中的一些體會(huì)與各位老師和同道進(jìn)行分享，請予指正。第4頁/共16頁01通過條形碼加強(qiáng)病案示蹤管理02積極進(jìn)行質(zhì)控檢查平臺(tái)建設(shè)03充分利用電子病歷后臺(tái)管理系統(tǒng)04切實(shí)做好電子首頁的維護(hù)和監(jiān)管第5頁/共16頁通過條形碼加強(qiáng)病案示蹤管理病案的歸檔率是臨床科室重要的質(zhì)量考核指標(biāo)。以往用人工統(tǒng)計(jì)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且時(shí)效性差，錯(cuò)誤較多，經(jīng)常與臨床科室“扯皮”，成為想管又不敢管，想管又管不好的難題。每天大量的病案調(diào)閱，由于監(jiān)管手段落后，往往造成一些病案借閱后不能及時(shí)歸還。我們引進(jìn)了病案示蹤系統(tǒng)，在新版首頁增設(shè)了條形碼，并對病案管理流程進(jìn)行條形碼管理。病案歸檔簽收只需通過條碼槍掃描，方便快捷，簽收同時(shí)即可反饋簽收單。通過后臺(tái)管理可方便調(diào)取各臨床科室各個(gè)時(shí)段的3日、7日歸檔率，真實(shí)可靠。此項(xiàng)工作一推出，即對臨床科室形成壓力，歸檔管理工作明顯好轉(zhuǎn)。目前絕大部分科室能夠達(dá)到7日歸檔率90%以上（三甲標(biāo)準(zhǔn)C級(jí)水平），個(gè)別科室已能達(dá)到3日歸檔率90%以上，7日歸檔率100%（三甲標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)水平）。病案拍照裝箱保存后，每箱均有條碼，通過條碼槍即可讀取箱內(nèi)病案清單，方便調(diào)取原始病案。系統(tǒng)自動(dòng)提示借閱超時(shí)限病案，實(shí)現(xiàn)病案借閱的有效監(jiān)管。第6頁/共16頁第7頁/共16頁積極進(jìn)行質(zhì)控檢查平臺(tái)建設(shè)病案檢查是質(zhì)控檢查的重要手段，不僅能夠反映病案質(zhì)量，也能反映出核心制度的執(zhí)行情況、合理用藥以及診斷治療質(zhì)量等信息。以往檢查或是到病案室，或是到臨床科室抽取病案，時(shí)間集中，組織過程復(fù)雜，現(xiàn)場檢查礙于情面，人為干擾大，檢查效果不理想。為此我們通過建立質(zhì)控檢查平臺(tái)，既回避了到科室檢查，又能達(dá)到檢查效果。具體做法是：1、充分發(fā)揮現(xiàn)有拍照系統(tǒng)的功能，改進(jìn)了病案歸檔流程，病案歸檔簽收后即拍照存檔。使得歸檔病歷檢查通過網(wǎng)絡(luò)即可實(shí)現(xiàn)。檢查人員在規(guī)定時(shí)限內(nèi)，可根據(jù)自己的時(shí)間安排，進(jìn)行質(zhì)控檢查。不趕時(shí)間，不搶進(jìn)度，提高了檢查的效果。2、通過電子病歷查閱系統(tǒng)，對運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，遠(yuǎn)離病房，實(shí)時(shí)監(jiān)控，不干擾臨床工作，不受臨床干擾，回避了矛盾，提高了檢查效果。第8頁/共16頁通過質(zhì)控檢查平臺(tái)進(jìn)行質(zhì)控檢查后，徹底改變了臨床科室“迎檢”心態(tài)，時(shí)刻都處在“臨檢”狀態(tài)，“逼迫”臨床科室和醫(yī)務(wù)人員把質(zhì)控工作常態(tài)化，達(dá)到質(zhì)控工作督促醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、安全性、有效性的目的。第9頁/共16頁醫(yī)務(wù)人員完成病歷書寫的時(shí)效性是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，但也是管理的難點(diǎn)，而使用電子病歷后，監(jiān)管起來就簡單得多。因此，我們充分利用電子病歷后臺(tái)管理系統(tǒng)的功能，對醫(yī)師的病歷書寫情況進(jìn)行監(jiān)控，并將監(jiān)控情況反饋科室。同時(shí)，對臨床醫(yī)生進(jìn)行功能演示，產(chǎn)生“威懾”作用，使其總能感覺到屏幕后面始終有雙眼睛在盯著他，自覺不自覺的規(guī)范自己的工作。同時(shí)，通過后臺(tái)管理系統(tǒng)，可以真實(shí)統(tǒng)計(jì)每個(gè)臨床醫(yī)生的工作量，了解重點(diǎn)患者的病情進(jìn)展和治療情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患。通過手麻后臺(tái)管理系統(tǒng)，可實(shí)時(shí)了解當(dāng)日手術(shù)情況，通過ASA評分確定應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的手術(shù)病人等。充分利用電子病歷后臺(tái)管理系統(tǒng)第10頁/共16頁第11頁/共16頁醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細(xì)化的具體表現(xiàn)就是用數(shù)據(jù)說話，靠的就是信息化。那么，離開了病案首頁，信息化就成了無米之炊。因此，我們充分認(rèn)識(shí)到病案首頁的醫(yī)療質(zhì)量信息載體作用，在病案首頁上狠下了一番功夫。1、建立電子病案首頁，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集；2、在衛(wèi)生部病案首頁的基礎(chǔ)上，增設(shè)了我們認(rèn)為與質(zhì)控有關(guān)的內(nèi)容；3、借鑒別人經(jīng)驗(yàn)，增設(shè)了質(zhì)控附頁，使得質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)全覆蓋；4、將病案室工作重心全面轉(zhuǎn)移到首頁的維護(hù)和監(jiān)管上來，確保數(shù)據(jù)不缺失，確保ICD-10編碼的準(zhǔn)確率；5、建立HQMS系統(tǒng)，確保首頁信息實(shí)時(shí)上傳衛(wèi)生部醫(yī)管司，開創(chuàng)醫(yī)療質(zhì)量管理新局面。切實(shí)做好電子首頁的維護(hù)和監(jiān)管第12頁/共16頁第13頁/共16頁醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，決定了病案管理水平應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)的現(xiàn)實(shí)。而目前我們的病案管理信息化建設(shè)仍處于初級(jí)階段，病案管理水平也受著人員專業(yè)水平相對較低、所處地域經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、醫(yī)院管理能力相對不足等因素的制約，要走的路還很長、很艱難。好在我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到病案管理信息化