病理性骨折分析

病理性骨折分析第1頁/共24頁病理性骨折分析急診病區(qū)第2頁/共24頁定義病理性骨折是由疾病原因引起的骨組織疏松，使骨的抗外界應(yīng)力下降而引發(fā)的骨折。第3頁/共24頁病因1骨的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤原發(fā)性骨腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、骨巨細(xì)胞瘤及溶骨性成骨肉瘤等；轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：轉(zhuǎn)移性腎癌、乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌及神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。第4頁/共24頁病因2骨質(zhì)疏松老年、各種營養(yǎng)不良和內(nèi)分泌等因素可引起全身性骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)萎縮變薄，骨小梁變細(xì)、數(shù)量減少。主要影響脊椎骨、股骨頸、掌骨等。老年尤其是絕經(jīng)后老年婦女胸、腰椎壓縮第5頁/共24頁病因3內(nèi)分泌紊亂由甲狀旁腺腺瘤或增生引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致骨的脫鈣及大量破骨細(xì)胞堆積，骨小梁為纖維組織所取代。此時(shí)雖有新骨形成，但只能形成纖細(xì)的編織骨或非鈣化的類骨組織，而極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。第6頁/共24頁病因4骨的發(fā)育障礙有多種屬于這類的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全，為一種常染色體顯性遺傳性疾病，在胎兒或兒童時(shí)期發(fā)病，乃由于先天性間充質(zhì)發(fā)育缺陷，不易分化為骨母細(xì)胞，同時(shí)骨母細(xì)胞合成骨基質(zhì)中Ⅰ型膠原纖維障礙，因此長骨骨皮質(zhì)很薄，骨細(xì)而脆，極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折，故又稱為脆性骨綜合征。而骨折后新形成的骨痂為軟骨性，或?yàn)槔w維性，難以發(fā)生骨化。第7頁/共24頁癥狀體征休克、軟組織傷、出血、骨折第8頁/共24頁治療

1、明確病因。對(duì)有明確病因如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨質(zhì)疏松癥等且可治療者，應(yīng)針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行治療。

2、對(duì)局部良性腫瘤所致者，可行腫瘤切除（或刮除）加植骨術(shù)，腫瘤范圍廣泛者則需行截除術(shù)，并酌情考慮修補(bǔ)性手術(shù)。

3、因惡性腫瘤所致者，如全身無轉(zhuǎn)移，可根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、病程、分期及全身與局部情況酌情行廣泛性或根治性手術(shù)。對(duì)已有全身轉(zhuǎn)移者，可考慮選用藥物或放射療法，局部予以適當(dāng)固定，以減少患者痛苦。

4、因成骨不全、畸形性骨炎等疾病所致者，局部以非手術(shù)療法為主。如施行手術(shù)治療，則應(yīng)充分考慮由于骨質(zhì)本身結(jié)構(gòu)異常和整個(gè)肢體畸形所帶來的困難。第9頁/共24頁鑒別診斷第10頁/共24頁多發(fā)性骨髓瘤惡性漿細(xì)胞瘤?；颊唧w內(nèi)出現(xiàn)單克隆的異常免疫球蛋白和/或本周蛋白，瘤細(xì)胞在骨髓發(fā)展，可造成骨質(zhì)破壞。第11頁/共24頁多發(fā)性骨髓瘤１、好發(fā)年齡多為４０歲以上，男多于女。２、病變前期可無明顯癥狀，僅存在血沉增快、貧血、蛋白尿等癥狀。３、可有骨關(guān)節(jié)、腰背疼痛、顱骨、胸肋骨瘤形成，以胸肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)及溶骨性鉆鑿樣或鼠咬狀圓形骨質(zhì)缺損為特征，可出現(xiàn)病理性骨折、截癱、肋間及坐骨神經(jīng)痛等。４、可損害腎臟而造成蛋白尿、腎小管病、腎病綜合征、尿毒癥等。５、因血液粘稠度增高而引起頭暈、頭痛、視力障礙、胸悶、眩暈、出血等癥狀。６、易引起肺部、泌尿系感染。第12頁/共24頁多發(fā)性骨髓瘤實(shí)驗(yàn)室檢查（１）血清異常球蛋白增多而白蛋白正?；驕p少。尿凝溶蛋白半數(shù)陽性。（２）貧血多呈正細(xì)胞、正色素性、紅細(xì)胞、血小板正?；蚱?。（３）骨髓檢查主要為漿細(xì)胞系異常增生性質(zhì)的改變。（４）骨骼Ｘ線檢查可見多發(fā)性溶骨性穿鑿樣骨質(zhì)缺損區(qū)或骨質(zhì)疏松、病理性骨折。

第13頁/共24頁多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)癥1.病理性骨折,常見于顱骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。2.高鈣血癥。3.腎臟損害4.高黏滯綜合征5.血液系統(tǒng)并發(fā)癥貧血、出血、血栓。6.感染7.淀粉樣變性8.神經(jīng)系統(tǒng)損害第14頁/共24頁甲狀旁腺功能亢進(jìn)指甲狀旁腺分泌過多甲狀旁腺素

(PTH)而引起的鈣磷代謝失常。簡稱甲旁亢。主要表現(xiàn)為骨骼改變、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、高血鈣和低血磷等?？煞譃樵l(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性和假性四種第15頁/共24頁繼發(fā)性甲旁亢系各種原因引起的低血鈣長期刺激甲狀旁腺所致，如慢性腎功能衰竭，維生素D缺乏，腸道、肝和腎臟疾病致維生素D吸收不良和生成障礙。妊娠哺乳婦女對(duì)鈣需要量增加而得不到相應(yīng)補(bǔ)充時(shí)，也出現(xiàn)低血鈣癥，以上各種情況均可使甲狀旁腺增生肥大，分泌過多的PTH。三發(fā)性甲旁亢系在繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，甲狀旁腺受到持久和強(qiáng)烈的刺激，增生腺體中的一個(gè)或幾個(gè)可發(fā)展為自主性腺瘤，見于慢性腎功能衰竭。假性甲旁亢又稱異位性甲旁亢，主要由肺、腎、肝、卵巢和胰腺等惡性腫瘤引起，腫瘤分泌甲狀旁腺素樣多肽物質(zhì)或溶骨性因子或前列腺素E等,刺激破骨細(xì)胞，引起高鈣血癥，常伴有骨吸收。第16頁/共24頁原發(fā)性甲旁亢有腺瘤、增生和腺癌三種。腺瘤最多見，占78～90％。大多為單個(gè)腺瘤，少數(shù)有2個(gè)或2個(gè)以上腺瘤，增生約占10～20％，多數(shù)4個(gè)甲狀旁腺腺體都增生肥大。腺癌約占3％，約3％的病人患多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤,其中合并垂體瘤和胰腺腫瘤者稱多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅰ型；合并甲狀腺髓樣癌和嗜鉻細(xì)胞瘤者稱多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅱ型。第17頁/共24頁高鈣血癥所引起的癥狀

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)記憶力減情緒不穩(wěn)定，輕度個(gè)性改變，抑郁，嗜睡，有時(shí)由于癥狀無特異性，患者可被誤診為神經(jīng)癥。

2、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)可出現(xiàn)倦怠，四肢無力，以近端肌肉為甚，可出現(xiàn)肌萎縮，常伴有肌電圖異常，臨床上可誤診為原發(fā)性神經(jīng)肌肉疾病。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的輕重與高鈣血癥的程度有關(guān)。當(dāng)血清鈣超過3mmol/L時(shí)，容易出現(xiàn)癥狀。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)明顯精神癥狀如幻覺、狂躁，甚至昏迷。

3、消化系統(tǒng)可出現(xiàn)食欲減退、腹脹、消化不良、便秘、惡心、嘔吐；可引起急性胰腺炎；也可引起頑固性消化性潰瘍。除十二指腸球部外，還可發(fā)生胃竇、十二指腸球后潰瘍甚至十二指腸降段、橫段或空腸上段等處潰瘍。軟組織鈣化影響肌腱、軟骨等處可引起非特異性關(guān)節(jié)痛。皮膚鈣鹽沉積可引起皮膚瘙癢。第18頁/共24頁骨骼系統(tǒng)患者早期可出現(xiàn)骨痛，主要位于腰背部、髖部、肋骨與四肢，局部有壓痛。后期主要表現(xiàn)為纖維囊性骨炎，可出現(xiàn)骨骼畸形與病理性骨折，身材變矮，行走困難，甚至臥床不起。部分患者可出現(xiàn)骨囊腫，表現(xiàn)為局部骨質(zhì)隆起。X線發(fā)現(xiàn)除彌漫性脫鈣外，可有指骨內(nèi)側(cè)骨膜下皮質(zhì)吸收與顱骨斑點(diǎn)狀脫鈣，對(duì)本病有診斷價(jià)值。此外，尚可有多發(fā)性骨折，牙槽骨吸收等改變。早期患者可僅表現(xiàn)為骨轉(zhuǎn)換率增加，骨的吸收超過骨的形成，骨的礦物質(zhì)日漸減少，可通過CT掃描或骨密度計(jì)監(jiān)測骨密度改變，以發(fā)現(xiàn)有無進(jìn)行性骨質(zhì)減少。第19頁/共24頁泌尿系統(tǒng)長期高鈣血癥可影響腎小管的濃縮功能，出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴等，還可出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)鈣化。腎結(jié)石主要為草酸鈣與磷酸鈣組成?？沙霈F(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腎絞痛與血接發(fā)現(xiàn)結(jié)石可為雙側(cè)性，可在短期內(nèi)增多或增大。尿路結(jié)石可誘發(fā)尿路感染或引起尿路梗阻，如不及時(shí)治療，可演變成慢性腎孟腎炎，進(jìn)一步影響腎功能。腎鈣質(zhì)沉著癥可導(dǎo)致腎功能逐漸減損，最后可引起腎功能不全。第20頁/共24頁其他甲旁亢患者可有家族史，常為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）的一部分?？膳c垂體瘤及胰島素細(xì)胞瘤同時(shí)存在，即MEN1型；也可與嗜銘細(xì)胞瘤及甲狀腺髓樣癌同時(shí)存在，即MEN2型。有時(shí)，有家族史的甲旁亢患者可不伴有其他內(nèi)分泌腺疾病，常為甲狀旁腺增生所致第21頁/共24頁實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1.血鈣早期血鈣大多增高，對(duì)診斷最有意義。血鈣如反復(fù)多次超過2.7mmol/L（10.8mg/dl），應(yīng)視為疑似病例，超過2.8mmol/L（11.0mg/dl）意義更大。2.血磷多數(shù)低于1.0mmol/L（3.0mg/dl），但診斷意義不如鈣增高，特別在晚期病例腎功能減退時(shí)，磷排泄困難，血磷可被提高。3.血清甲狀旁腺素測定：90％患者的血清iPTH和鈣均明顯高于正常值。如僅有血鈣增高而iPTH基本不增高則應(yīng)考慮癌癥或其他原因所致的血鈣增高，繼發(fā)性甲旁亢時(shí)血iPTH也可明顯增高，但血鈣多數(shù)正?；蚱?。第22頁/共24頁實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4.血漿1，25（OH）2D本病中過多PTH可興奮腎1a-羥化酶活性而使血漿1，25（OH）2D含量增高。5血清抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrateresistanceacidphosphatase，TRAP）在骨吸收和骨轉(zhuǎn)換增高時(shí)，血清TRAP