病情觀察及危重病人搶救和護(hù)理

病情觀察及危重病人搶救和護(hù)理第1頁(yè)/共49頁(yè)病情觀察及危重病人的搶救和護(hù)理第2頁(yè)/共49頁(yè)

危重患者監(jiān)測(cè)與處理要點(diǎn)（一）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（二）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（三）腎功能監(jiān)測(cè)（四）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（五）消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（六）出入液量管理第3頁(yè)/共49頁(yè)（一）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目心電監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)第4頁(yè)/共49頁(yè)

心電監(jiān)測(cè)

心電監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)：電極片避開(kāi)心前區(qū)（搶救時(shí)除顫）部位。選擇P波清楚，QRS波幅大的導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ?qū)В┻M(jìn)行監(jiān)測(cè)。護(hù)士應(yīng)熟練掌握常見(jiàn)的心電圖形識(shí)別方法。第5頁(yè)/共49頁(yè)危重患者常見(jiàn)心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩房性早搏陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)室性早搏室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)心室停搏房室傳導(dǎo)阻滯第6頁(yè)/共49頁(yè)術(shù)后心律失常發(fā)生的原因低氧血癥水、電解質(zhì)平衡紊亂體溫過(guò)高或過(guò)低低血容量疼痛心肌缺血心功能不全第7頁(yè)/共49頁(yè)心率增快常見(jiàn)原因血容量不足疼痛體溫升高大于38℃

低心排缺氧躁動(dòng)交感神經(jīng)興奮心包填塞電解質(zhì)紊亂:低鉀血癥胃腸脹氣處理對(duì)癥處理藥物治療第8頁(yè)/共49頁(yè)心率減慢常見(jiàn)原因缺氧房室傳導(dǎo)阻滯酸中毒洋地黃與藥物作用大量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥迷走神經(jīng)興奮處理對(duì)癥處理藥物治療起搏器第9頁(yè)/共49頁(yè)血壓監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)：選擇大小合適的袖帶，一般為上肢長(zhǎng)度1/2的2/3為宜。應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀器時(shí)注意根據(jù)病人病情隨時(shí)調(diào)節(jié)測(cè)壓頻率，做到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。護(hù)士熟練掌握測(cè)壓注意事項(xiàng)血壓的正常值。第10頁(yè)/共49頁(yè)高血壓原因及處理

麻醉初醒——鎮(zhèn)靜容量負(fù)荷過(guò)重——控制液體入量，利尿低氧血癥，高碳酸血癥——提高供氧，增加通氣休克前期表現(xiàn)患者煩躁早期低溫——保溫?cái)U(kuò)血管藥物治療藥物影響第11頁(yè)/共49頁(yè)低血壓原因及處理血容量不足——及時(shí)補(bǔ)充血容量心肌收縮力下降——應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物心律失?！幬镏委熸?zhèn)靜藥物應(yīng)用心包填塞——開(kāi)胸探查藥物影響——加強(qiáng)藥物監(jiān)測(cè)第12頁(yè)/共49頁(yè)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)定義指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)，正常值5～12cmH2O。第13頁(yè)/共49頁(yè)臨床監(jiān)測(cè)意義了解血容量，心功能?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭（心率↑血壓↓）是低血容量性的還是心源性的。判斷少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。第14頁(yè)/共49頁(yè)適應(yīng)征嚴(yán)重創(chuàng)傷,休克,急性循環(huán)衰竭,急性腎功能衰竭等危重病人。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類(lèi)藥物者第15頁(yè)/共49頁(yè)中心靜脈壓測(cè)壓途徑右頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈（常選）頸外靜脈股靜脈第16頁(yè)/共49頁(yè)CVP升高常見(jiàn)原因

心力衰竭循環(huán)阻力升高：肺動(dòng)脈高壓，肺水腫等液體容量過(guò)多胸腔內(nèi)壓力升高：使用PEEP，血?dú)庑夭∪颂幱诓话察o狀態(tài)使用收縮血管藥物心包填塞第17頁(yè)/共49頁(yè)

CVP下降原因

血容量不足應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物第18頁(yè)/共49頁(yè)

CVP與BP之間的關(guān)系CVP↓BP↓血容量不足——及時(shí)補(bǔ)充血容量CVP↑BP↓:嚴(yán)重心力衰竭——強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管急性心包填塞——開(kāi)胸探查CVP正常BP↓血容量不足或心排血量低——應(yīng)用強(qiáng)心或升壓藥,適量輸血輸液CVP↑BP正常容量負(fù)荷過(guò)重或右心衰竭——強(qiáng)心利尿治療CVP↑BP↑周?chē)茏枇υ黾樱h(huán)血量增多——應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑，控制輸血輸液。第19頁(yè)/共49頁(yè)測(cè)壓注意事項(xiàng)平臥測(cè)量，準(zhǔn)確選擇零點(diǎn)（右心房水平)病人安靜狀態(tài)下測(cè)量，咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)安靜后10~15分鐘測(cè)。

測(cè)壓通路盡量避免點(diǎn)滴升壓藥、血管擴(kuò)張藥等使用呼吸機(jī)正壓通氣，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)。

第20頁(yè)/共49頁(yè)中心靜脈置管常見(jiàn)并發(fā)癥感染心律失常血管損傷空氣栓塞血栓形成第21頁(yè)/共49頁(yè)

中心靜脈置管護(hù)理要點(diǎn)1、嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)更換敷料（大貼膜一周更換，小貼膜48小時(shí)更換），消毒直徑大于10cm。觀察局部有無(wú)出血、紅腫、分泌物。美國(guó)有關(guān)留置針?lè)罅细鼡Q標(biāo)準(zhǔn)：紗布—48小時(shí)更換一次，透明敷料—每周兩次。2、每6小時(shí)淡肝素NS（每ml含肝素0.1mg）2ml沖洗靜脈管路。

3、嚴(yán)密觀察心率、心律變化。第22頁(yè)/共49頁(yè)（二）呼吸功能監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)要點(diǎn)監(jiān)測(cè)方法護(hù)理措施并發(fā)癥第23頁(yè)/共49頁(yè)

監(jiān)測(cè)要點(diǎn)呼吸頻率：過(guò)快多見(jiàn)于通氣或換氣功能障礙的早中期;過(guò)慢多見(jiàn)于呼吸衰竭的晚期。呼吸幅度：呼吸淺而快見(jiàn)于重癥肺炎，間質(zhì)性肺水腫；呼吸深而大見(jiàn)于代謝性酸中毒及休克早期的過(guò)度換氣。胸廓運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱(chēng)性：一側(cè)塌陷多見(jiàn)于大片肺不張或肺實(shí)質(zhì)病變。一側(cè)飽滿多見(jiàn)于單側(cè)液／氣胸?；颊呙娌勘砬橛袩o(wú)紫紺。第24頁(yè)/共49頁(yè)

監(jiān)測(cè)方法

經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)雙肺呼吸音聽(tīng)診:性質(zhì)、對(duì)稱(chēng)性、有無(wú)痰鳴音、哮鳴音、濕羅音等。血?dú)夥治龅?5頁(yè)/共49頁(yè)

護(hù)理措施掌握正確的體療、氣道管理方法，嚴(yán)格氣道管理，保持氣道通暢。做好危重病人人工氣道管理保持危重患者正確體位：抬高床頭30°—45°，有效防止返流及誤吸的發(fā)生。

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護(hù)理措施人工氣道管理要點(diǎn):1、保持氣管插管的正確位置確定位置：標(biāo)記、交接班、聽(tīng)診、拍片妥善固定2、氣道濕化3、嚴(yán)格無(wú)菌操作4、保持呼吸機(jī)管道與人工氣道連接的緊密性

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臨床常見(jiàn)并發(fā)癥

氣管插管常見(jiàn)并發(fā)癥

脫出、阻塞、移位、漏氣、氣道黏膜損傷喉頭水腫、肺部感染吸痰常見(jiàn)并發(fā)癥缺氧、黏膜損傷、氣道痙攣、肺不張、感染第28頁(yè)/共49頁(yè)（三）腎功能監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)要點(diǎn)：尿量、尿色、尿比重危重患者腎功能損害的常見(jiàn)原因腎功能衰竭的處理第29頁(yè)/共49頁(yè)

腎功能監(jiān)測(cè)要點(diǎn)尿量：正常＞1ml／（㎏·ｈ），尿量＜0.5ml（㎏·ｈ）為少尿。原因：血容量不足，低心排。處理：調(diào)整血容量，改善心功能，降低后負(fù)荷。尿色：血尿、血紅蛋白尿、乳糜尿。尿比重：正常值1.012～1.025。比重高提示有效循環(huán)血量不足；比重低提示稀釋性利尿；尿量少且比重低則提示急腎衰。第30頁(yè)/共49頁(yè)

腎功能損害的常見(jiàn)原因

腎臟本身疾病：腎衰、腎動(dòng)脈栓塞、結(jié)石等。低血容量、休克等致腎灌注不足，腎臟缺血缺氧致腎臟損害。DIC、產(chǎn)科羊水栓塞等致血栓形成阻塞腎血管。第31頁(yè)/共49頁(yè)

腎功能衰竭的處理要點(diǎn)嚴(yán)格控制液體入量糾正電解質(zhì)紊亂：高鉀糾正酸中毒高能量支持血液透析及濾過(guò)第32頁(yè)/共49頁(yè)（四）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)要點(diǎn)危重患者常見(jiàn)腦損害及原因腦損害臨床表現(xiàn)腦部并發(fā)癥治療與護(hù)理第33頁(yè)/共49頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)

瞳孔：大小、對(duì)光反應(yīng)、是否對(duì)稱(chēng)、有無(wú)震顫、凝視等。結(jié)膜有無(wú)水腫、充血、黃染等。

神志：意識(shí)、肢體活動(dòng)意識(shí):清、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷

生命體征：顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)—心率減慢、呼吸慢、血壓升高、（兩慢一高）惡心嘔吐、第34頁(yè)/共49頁(yè)危重患者腦損害的常見(jiàn)原因低血容量、休克等致腦缺血缺氧。DIC致腦出血或腦梗塞等并發(fā)癥。已有腦實(shí)質(zhì)性損害患者可因缺氧、高熱等加重腦損害。第35頁(yè)/共49頁(yè)腦損害臨床表現(xiàn)

意識(shí)變化:淡漠、嗜睡、昏迷煩躁不安、譫妄、驚厥、抽搐瞳孔改變生命體征變化第36頁(yè)/共49頁(yè)腦部并發(fā)癥治療與護(hù)理要點(diǎn)

充分供氧，保持生命體征穩(wěn)定鎮(zhèn)靜：力月西、丙泊酚、安定、非那根脫水治療：20﹪甘露醇1～2g／kg·d、速尿降溫藥物治療第37頁(yè)/共49頁(yè)（五）消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)要點(diǎn)注意應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生合理的營(yíng)養(yǎng)方式飲食導(dǎo)管的護(hù)理第38頁(yè)/共49頁(yè)

消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)患者有無(wú)腹痛、腹瀉、腹脹觀察胃液的性狀做好胃潴留的觀察、處理:患者胃內(nèi)潴留達(dá)150ml或超過(guò)前次鼻飼量的1/2即可認(rèn)為胃潴留。第39頁(yè)/共49頁(yè)應(yīng)激性潰瘍的觀察處理

病因：手術(shù)創(chuàng)傷、低血容量、休克、缺氧、藥物影響臨床表現(xiàn)：胃液呈咖啡色或暗紅色，柏油樣便，惡心、腹痛、食欲減退治療：抑制胃酸分泌、用止血藥、避免用對(duì)胃黏膜刺激強(qiáng)的藥物護(hù)理：密切觀察胃液性質(zhì)、量的變化；避免負(fù)壓過(guò)大；冰鹽水管飼第40頁(yè)/共49頁(yè)（六）出入液量管理嚴(yán)格計(jì)算出入液量：12小時(shí)?24小時(shí)？準(zhǔn)確判斷出入液量關(guān)系第41頁(yè)/共49頁(yè)危重患者的搶救和護(hù)理?yè)尵裙ぷ鞯慕M織管理及搶救設(shè)備常用搶救技術(shù)危重病人的護(hù)理第42頁(yè)/共49頁(yè)搶救工作的組織管理1．立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組。2．即刻制定搶救方案，護(hù)士應(yīng)參與制定搶救方案。3．制定搶救護(hù)理計(jì)劃。4．配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，做到統(tǒng)一指揮，分工明確，互相配合，爭(zhēng)分奪秒。一切搶救用品均應(yīng)定點(diǎn)放置，保證應(yīng)急使用。5．做好搶救記錄和查對(duì)工作。6．安排護(hù)理人員隨醫(yī)生參加每次查房、會(huì)診和病例討論。

7．做好交接班工作。第43頁(yè)/共49頁(yè)搶救設(shè)備搶救室搶救床搶救車(chē)急救藥品各種無(wú)菌急救包其他用物急救器械氧氣及加壓給氧設(shè)備、吸引器、心電圖儀、電除顫器、心臟起搏器、簡(jiǎn)易呼吸器、人工呼吸器、電動(dòng)洗胃機(jī)等。為了不貽誤搶救時(shí)機(jī)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行搶救物品的“五定制度”。第44頁(yè)/共49頁(yè)常用搶救技術(shù)基礎(chǔ)生命支持技術(shù)氧氣吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸器的使用第45頁(yè)/共49頁(yè)基礎(chǔ)生命支持技術(shù)基礎(chǔ)生命支持技術(shù)(basiclifesupport，BLS)是搶救心搏驟停等急危重癥患者的基本措施。當(dāng)患者因各種原因突然發(fā)生心搏驟停時(shí)，若能在4min內(nèi)對(duì)患者實(shí)施正確、有效的基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，對(duì)挽救患者生命和獲得較好預(yù)后至關(guān)重要。基礎(chǔ)生命支持技術(shù)主要包括：開(kāi)放氣道，人工呼吸和胸外心臟按壓(人工循環(huán))三項(xiàng)。第46頁(yè)/共49頁(yè)基礎(chǔ)生命支持技術(shù)適應(yīng)證：冠心病、心肌梗死等心臟器質(zhì)性病變，電擊、溺水、嚴(yán)重創(chuàng)傷等意外事件，手術(shù)及麻醉意外，各種原因所致嚴(yán)重休克，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，藥物中毒及過(guò)敏反