癡呆中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

癡呆中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第1頁/共30頁癡呆第2頁/共30頁一、概述【定義】是由髓減腦消，神機(jī)失用所導(dǎo)致的一種神志疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等為主要臨床表現(xiàn)。其輕者可見神情淡漠，寡言少語，反應(yīng)遲鈍，善忘；重則表現(xiàn)為終日不語，或閉門獨(dú)居，或口中喃喃，言辭顛倒，行為失常，忽笑忽哭，或不欲食，數(shù)日不知饑餓等。第3頁/共30頁【病名源流】中醫(yī)古籍中有關(guān)癡呆的專論較少。《景岳全書·雜證謨》有“癲狂癡呆”專篇?！侗孀C錄》有“呆病門”。第4頁/共30頁清·王士禎《居易錄》“桐城姚文燮xie，年六十余，忽病不識(shí)字，即其姓名亦不自知，醫(yī)不知為何證也”。（姚文燮，字徑三，號(hào)羹湖，清代桐城名士，順治間進(jìn)士，能文善畫，官至云南開化同知，在康熙間很有聲望）王端履《重論文齋筆錄》轉(zhuǎn)載上述文章，并謂：“余友汪蘇譚（繼培）吏部，亦患此癥。有醫(yī)者云，凡人記性皆出于腦，吏部久患頭風(fēng)，腦已枯涸?！钡?頁/共30頁【范圍】癡呆是后天獲得的一種許多關(guān)鍵性功能普遍降低而使一個(gè)先前很有資格的個(gè)體喪失其個(gè)人和社交獨(dú)立性的綜合征。是隨年齡增加的一種疾病。癡呆不包括先天性的智能發(fā)育不好的個(gè)體（智能缺陷）。這類疾病包括：阿爾茨海默病、血管性癡呆、腦葉萎縮癥、腦淀粉樣血管病，以及腦積水、代謝性腦病、中毒性腦病如酒精中毒性癡呆等。第6頁/共30頁目前的流調(diào)顯示：65歲以上的老人中有4.8～6.6%的患病率，而85歲以上老人中高達(dá)33%。我國城市中老年癡呆病人約有500萬以上。目前的治療投入較少，如在成都就有的不進(jìn)行治療，但護(hù)理費(fèi)用的支出是不小的負(fù)擔(dān)。第7頁/共30頁二、病因病機(jī)病因：癥狀特點(diǎn)心智不足靈機(jī)記性降低老年發(fā)病神機(jī)失用腦髓不充臟腑虛衰邪氣阻塞清竅氣血失養(yǎng)腎精不足氣滯、痰阻、血瘀脾虛生化不足耗損過多第8頁/共30頁1、臟腑虛衰：多見于年老體衰、或是久病耗損。①腎虛精虧為主要發(fā)病原因→精虧則髓?？仗摱駲C(jī)失聰，記憶匱乏；②肝腎同病→可因精血不足而腦神失奉，或是陰虛陽亢而內(nèi)風(fēng)妄動(dòng)，擾亂元神；③心腎同病→心火獨(dú)旺，神明被擾；④脾腎同病→氣血不足，腎精虧虛，先后二天之本無以上奉于腦；⑤肺腎同病→肺虛則魄傷，魄亂則言善誤，甚則狂亂不識(shí)人。2、情志所傷：老年之人，五臟已衰，易為郁怒、驚恐、思慮、悲憤、煩勞等五志七情所傷，氣郁于內(nèi)，久則損及元神。第9頁/共30頁發(fā)?。簾o明顯誘因者，多緩慢起病，逐漸進(jìn)展，緩慢加重，不易緩解；因中風(fēng)或外傷所致者，可在病后短期內(nèi)發(fā)病，隨原發(fā)病變化而呈現(xiàn)階梯樣進(jìn)展。

基本病機(jī)：髓海不足，神機(jī)失用。由精、氣、血虧損不足，髓海失充，腦失所養(yǎng)，或氣、火、痰、瘀諸邪阻竅所致。病位：腦。與心、肝、肺、脾、腎之功能失調(diào)均有關(guān)。

病性：本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛為臟腑虛衰，腎虛精虧、氣血虧虛為主；標(biāo)實(shí)為氣、火、痰、瘀內(nèi)阻清竅為害。第10頁/共30頁病勢(shì)：病勢(shì)徐緩，慢性進(jìn)展，緩慢加重。乃可歸咎為正虛與邪實(shí)的相爭結(jié)果而影響病程的進(jìn)展變化。病機(jī)轉(zhuǎn)化：病變的發(fā)生發(fā)展緣由髓海不足，此因腎精不充，氣血失養(yǎng)所致，歸因于臟腑虛衰，功能失調(diào)，產(chǎn)生氣滯、痰濁、瘀血為患，內(nèi)阻清竅；氣滯則濕濁不化，氣滯則血瘀，痰濁與瘀血阻滯氣機(jī)，相兼為病，終成痰瘀交結(jié)，病情纏綿。另外，氣滯、痰濁、血瘀郁久化熱，而成郁火、痰熱與瘀熱等，耗傷氣陰，損及心脾，傷及肝腎；肝腎陰虛，水不涵木，風(fēng)陽上擾；病久腎精不足，氣血虧乏，臟腑功能進(jìn)一步受損而痰濁、瘀血更甚，形成虛中夾實(shí)，虛實(shí)夾雜的復(fù)雜局面。第11頁/共30頁三、診查要點(diǎn)【診斷依據(jù)】主癥：①判定能力：認(rèn)知人物、時(shí)間、地點(diǎn)、物品等的能力減退；②計(jì)算能力：計(jì)算數(shù)字、倒數(shù)數(shù)字的能力減退；③思維能力：抽象思維能力下降，如不能解釋諺語，不能區(qū)別詞語的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)，不能給事物下定義等；④記憶能力：記憶近事與遠(yuǎn)事的能力減弱；⑤語言能力：理解別人語言和有條理地回答問題的能力障礙；文化程度較高者閱讀、書寫能力障礙；⑥識(shí)別能力：識(shí)別空間位置和結(jié)構(gòu)的能力減退；⑦情感方面：性情孤僻，表情淡漠，語言嚕蘇重復(fù)，自私狹隘，頑固固執(zhí)，或無理由的欣快，易于激動(dòng)或暴怒，或拾破爛視珍品等；⑧人格：性格特征改變，道德倫理缺乏，不知羞恥。起病隱匿，發(fā)展緩慢，漸進(jìn)加重，病程一般較長。但也有少數(shù)病例發(fā)病較急，此類多有中風(fēng)、外傷與頭暈病史。第12頁/共30頁臨床表現(xiàn)：以日常生活能力進(jìn)行性減退、記憶力下降、人格性格改變?yōu)樘攸c(diǎn)。日常生活能力（ActivitiesofDailyLiving）行為癥狀（Behavior）認(rèn)知能力（Cognition）第13頁/共30頁日常生活能力基本生活能力應(yīng)用工具的生活能力穿衣（衣），吃飯、服藥（食），大小便、個(gè)人衛(wèi)生、洗澡（?。?，步行（行）打電話、購物（選擇物品）、管理錢財(cái)、烹調(diào)、整理家務(wù)、洗衣、坐車家庭角色的變換是重要的早期變化，如將購物、家務(wù)、管理錢財(cái)交給配偶對(duì)方。第14頁/共30頁精神及行為癥狀：情感/心境惡劣（抑郁、焦慮、欣快、易激惹/情感易變）淡漠/退縮，被動(dòng)（興趣減少，主動(dòng)性差。由于不能長久保持一種較為穩(wěn)定的想法以決定其行為，致使意志能力喪失）言語增多，反復(fù)提問，重復(fù)收斂游蕩/尾隨日夜倒錯(cuò)早期表現(xiàn)：個(gè)性改變。飲食行為（對(duì)食物的偏愛、量、進(jìn)餐的儀式）。衣服選擇（如過度打扮）。過分的宗教興趣?；糜X妄想（多疑、被竊、嫉妒、被害、不忠。如責(zé)備自己的配偶是騙子，與想象中的人物談話，可與鏡子中的自我談話）激越/攻擊（拒絕幫助，甚至出現(xiàn)以往從未有過的暴力行為）失抑制第15頁/共30頁認(rèn)知障礙記憶障礙（近記憶、個(gè)人經(jīng)歷記憶、生活中重大事件）。定向障礙。語言障礙。視空間能力受損。計(jì)算能力下降。判斷和解決問題能力下降。AD最常出現(xiàn)的是記憶障礙，其中延遲回憶是早期AD敏感的指標(biāo)，在鑒別正常和輕度癡呆的敏感性達(dá)86%，特異性96%。故事的延遲回憶是鑒別正常和早期癡呆最好的指標(biāo)，敏感性達(dá)到69%，與幾何圖形的延遲回憶聯(lián)合診斷，可明顯提高敏感性（96～98%）和特異性（91～99%）。輕度AD和正常對(duì)照組的圖象區(qū)分測(cè)驗(yàn)有顯著差異，提示視空間障礙也是AD的早期認(rèn)知功能損害之一。按約定時(shí)間會(huì)面（可能要事先在便條、日記或日歷中記下來以便提醒自己）第16頁/共30頁癡呆的另一早期表現(xiàn)：語言困難。與人談?wù)撟罱氖虑榭瓷先ナ謱Ｗ⒌呐c人交談或閑聊，時(shí)間超過5分鐘看電視閱讀書刊雜志報(bào)紙一次超過5分鐘曾經(jīng)寫過什么聽到、讀過或從電視上看過自己沒有參加的事情嗎？與家人、朋友或鄰居共同參加的戶外活動(dòng)？參加過的或看到的發(fā)生在家庭內(nèi)的事情？自己發(fā)起的談話：通常說的事情與主題相關(guān)/通常說與主題無關(guān)的事情/很少或從不說話。通常選擇或要求看不同的節(jié)目或喜歡的電視劇/在看電視時(shí)通常談?wù)摴?jié)目的內(nèi)容/在看完電視后24小時(shí)內(nèi)還能談?wù)摴?jié)目的內(nèi)容/坐在電視機(jī)前對(duì)節(jié)目視而不見，或不能回憶已看過的內(nèi)容。閱讀完后馬上或稍過一會(huì)兒（<1小時(shí)）能談?wù)撍催^的細(xì)節(jié)/閱讀后1小時(shí)或以上還能談?wù)撍催^的細(xì)節(jié)。只能在經(jīng)過鼓勵(lì)或幫助的情況下才能把事情寫下來。另人能夠理解的信或較長的便條；短便條；簽字或名字。第17頁/共30頁【病證鑒別】 ①癲病→中青年， ②狂病→青壯年， ③癇病 ④健忘→記憶力減退，遇事善忘而“善忘前事”為特點(diǎn)。神識(shí)如常，且曉事理； ⑤郁病→無智能變化，臟躁 ⑥譫妄 ⑦百合病 ⑧卑惵→自卑愧疚，驚恐膽怯，神情疑慮，不能自主，見人驚避為特征，病在心脾，青壯年多見，其語言表達(dá)正常，無善忘之癥。第18頁/共30頁【相關(guān)檢查】

生化檢查： 影像檢查：CT、MRI、SPET等。 神經(jīng)心理： 電生理：EEG、第19頁/共30頁四、辨證論治【辨證要點(diǎn)】----以臟腑失調(diào)和虛實(shí)為綱。腦減髓消為表現(xiàn)。虛者緣由腎精失充、髓海不足或肝腎虧虛，脾腎兩虛、氣血失養(yǎng)，心神失主，實(shí)者為氣滯、郁火、痰濁、瘀血，甚或化毒為害。第20頁/共30頁【治療原則】補(bǔ)虛瀉實(shí)----實(shí)者與氣郁、痰阻、瘀結(jié)或風(fēng)火有關(guān)，宜解郁散結(jié)、逐痰活血、平肝瀉火，開竅醒神。虛者則應(yīng)以先后二天為重，在填精補(bǔ)腎、補(bǔ)虛益損注意脾、腎之補(bǔ)。【分證論治】第21頁/共30頁①髓海不足證：癥主癥：癡呆表現(xiàn)腎精虧虛：頭暈耳鳴，齒枯發(fā)焦，懈惰思臥，腰酸骨軟，步履艱難。舌瘦色淡，苔薄白；脈沉細(xì)弱。理腎精虧虛，髓海失養(yǎng)法補(bǔ)腎益髓，填精養(yǎng)神方七福飲加減藥參、術(shù)、草、歸、地、杏、遠(yuǎn)志肝腎陰虛：生地、枸杞、女貞子、制首烏、懷牛膝腎陽虧虛：附子、巴戟天、益智仁、仙靈脾、肉蓯蓉心火炎上：知柏地黃丸加丹參、蓮子心、石菖蒲清心宣竅第22頁/共30頁②脾腎兩虛證癥主癥：癡呆表現(xiàn)氣血失榮：肌肉萎縮，氣短懶言，納呆涎溢。腎精不足：四肢不溫，腹痛喜按，雞鳴泄瀉。舌有陽虛或陰虛改變；脈沉細(xì)弱，雙尺尤甚。理氣血虧虛，腎精不足，髓海失養(yǎng)法補(bǔ)腎健脾，益氣生精方還少丹加減藥菖遠(yuǎn)都?xì)忤凵愱?，楮茴杜仲棗牛膝精氣大虧：紫河車、阿膠、續(xù)斷、首烏、黃芪。脾虛夾濕：藿香、佩蘭、二陳、三仁。胃陰傷：天花粉、玉竹、麥冬、石斛、生谷麥芽肝腎陰虛：脾腎陽虛：第23頁/共30頁③痰濁蒙竅證癥主癥：癡呆表現(xiàn)痰涎征：口多涎沫。脾虛征：不思飲食，脘腹脹痛，痞滿不適。舌質(zhì)淡，苔白膩；脈滑理痰濁上蒙，清竅被阻法健脾化濁，豁痰開竅方滌痰湯加減藥脾虛明顯：四君、砂仁與麥芽。痰濕重：重用祛痰劑，加萊菔子、瓜蔞與浙貝。痰濁化熱：瓜蔞、梔子、黃芩、天竺黃、竹瀝。兼郁火：轉(zhuǎn)呆丹（參歸夏柴真武棗仁菖蒲花粉柏子仁神曲）。風(fēng)痰瘀阻：半夏白術(shù)天麻湯。第24頁/共30頁④瘀血內(nèi)阻證癥主癥：癡呆表現(xiàn)瘀血征；肌膚甲錯(cuò)，口干不欲飲，雙目晦暗。舌質(zhì)暗或瘀點(diǎn)瘀斑；脈細(xì)澀。理瘀血阻滯，腦脈痹阻法活血化瘀、開竅醒腦方通竅活血湯藥氣虛血瘀：補(bǔ)陽還五湯。氣滯血瘀：血府逐瘀湯。瘀血化熱：丹、梔、生地、菊花、夏枯草。痰瘀交阻：二陳、枳實(shí)、杏仁、膽南星。病久入絡(luò)：蟲類搜剔第25頁/共30頁益智藥填精益髓充腦：熟地、首烏、女貞子、枸杞子、黑芝麻、胡桃仁、桑椹、海參、豬腦、豬髓、鹿髓、鹿角膠、龜甲膠、羊髓、西洋參等。溫腎強(qiáng)志補(bǔ)腦：鹿茸、肉蓯蓉、杜仲、仙茅、菟絲子、海蛇、山茱萸、海馬、海狗腎、紫河車、淫羊藿、巴戟天、冬蟲夏草、五加皮等。養(yǎng)心安神通脈：人參、龍眼肉、柏子仁、茯神、靈芝、五味子、當(dāng)歸、丹參、刺五加、漏蘆、合歡、桃仁、蓮子等。清心鎮(zhèn)驚寧神：朱砂、牛黃、生地、百合、琥珀、黃連、酸棗仁、珍珠母等。健脾升清補(bǔ)腦：黃芪、茯苓、白扁豆、白術(shù)、地膚子、柴胡、甘草、黃精、太子參、葛根?；甸_竅醒神：遠(yuǎn)志、石菖蒲、麝香、半夏、天竺黃、竹瀝、礞石、銀杏葉等。第26頁/共30頁其它療法針灸是研究的熱門。國家課題支持很多。第27頁/共30頁轉(zhuǎn)歸預(yù)后可治的癡呆：非可治的癡呆：用藥不當(dāng)或過量或飲酒過度可