癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛探討

癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛探討第1頁(yè)/共54頁(yè)癌痛患者的充分鎮(zhèn)痛探討第2頁(yè)/共54頁(yè)內(nèi)容一、癌痛控制現(xiàn)狀二、充分鎮(zhèn)痛的影響因素二、充分鎮(zhèn)痛實(shí)踐第3頁(yè)/共54頁(yè)癌痛是各期腫瘤患者常見(jiàn)的臨床癥狀新診斷患者早期治療進(jìn)展期25%33%75%NCCNAdultCancerPain,2014(Version1).Availableat:第4頁(yè)/共54頁(yè)癌癥患者疼痛控制現(xiàn)狀2012年，F(xiàn)ischMJ等在JCO雜志發(fā)表前瞻性調(diào)查研究，對(duì)居住在美國(guó)的3123例腫瘤患者疼痛發(fā)生情況及鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行調(diào)查在3023例腫瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物在2026例腫瘤患者中，33%的患者鎮(zhèn)痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物20%的重度癌痛患者未使用過(guò)任何鎮(zhèn)痛藥物FischMJ,etal.JClinOncol.2012,30(16):1980-8.第5頁(yè)/共54頁(yè)2011全球152個(gè)國(guó)家嗎啡消耗量(mg/capita)排名國(guó)家人均嗎啡消耗量1澳大利亞222.7856mg2加拿大87.4741mg3丹麥73.7832mg………79中國(guó)0.7421mg………2011年嗎啡全球人均消耗量為6.11mg，在152個(gè)國(guó)家中，有126個(gè)國(guó)家處平均水平以下Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2013第6頁(yè)/共54頁(yè)2011全球69個(gè)國(guó)家羥考酮消耗量(mg/capita)排名國(guó)家人均嗎啡消耗量1美國(guó)211.4415mg2加拿大145.8966mg3澳大利亞91.0328mg………56中國(guó)0.0960mg………2011年羥考酮全球人均消耗量11.78mg，在69個(gè)國(guó)家中，有50個(gè)國(guó)家處平均水平以下Sources:InternationalNarcoticsControlBoard;WorldHealthOrganizationpopulationdataBy:Pain&PolicyStudiesGroup,UniversityofWisconsin/WHOCollaboratingCenter,2013第7頁(yè)/共54頁(yè)疼痛治療不足的后果BrennanF,etal.AnesthAnalg.2007,105(1):205-21.

LohmanD,etal.BMCMed.2010,8:8.第8頁(yè)/共54頁(yè)內(nèi)容一、癌痛控制現(xiàn)狀二、充分鎮(zhèn)痛的影響因素二、充分鎮(zhèn)痛實(shí)踐第9頁(yè)/共54頁(yè)癌痛控制不充分的主要原因一

鎮(zhèn)痛藥劑量不足醫(yī)生不愿處方足夠的鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)椋骸顡?dān)心增加劑量造成成癮，由于病人滿(mǎn)足于疼痛的部分緩解?！顡?dān)心副作用不能增加劑量病人對(duì)處方依從性差，擔(dān)心成癮性不同患者劑量本身差異大，臨床醫(yī)生無(wú)法預(yù)計(jì)第10頁(yè)/共54頁(yè)止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對(duì)1115名醫(yī)生及923位癌痛患者的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因186.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時(shí)服藥劑量不足藥品管理過(guò)嚴(yán)副作用費(fèi)用太高其它許德鳳，王杰軍，鄭瑩，等.上海市癌癥止痛現(xiàn)狀調(diào)查.中國(guó)腫瘤,2001;10(7):389-392.第11頁(yè)/共54頁(yè)癌痛患者使用阿片類(lèi)藥物劑量個(gè)體差異較大38.8±41.7mg/d（5mg～499.3mg/d）30.9±34.4mg/d43.3±44.8mg/d個(gè)體差異大Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究2006年1825例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究第12頁(yè)/共54頁(yè)不同轉(zhuǎn)移部位所需阿片類(lèi)藥物劑量不同脊柱轉(zhuǎn)移的患者所用嗎啡劑量最大（420-3600mg/日）肺轉(zhuǎn)移患者所用嗎啡日劑量最低嗎啡劑量mg525±84577±56825±1061051±8281289±15361519±971****/***P=0.02**P=0.03Cancer1999;86:871-7.?1999AmericanCancerSociety第13頁(yè)/共54頁(yè)疼痛性質(zhì)對(duì)嗎啡劑量的影響需要大劑量嗎啡治療的患者中52.7%骨痛43.6%內(nèi)臟痛23.6%神經(jīng)病理性疼痛21.8%患者同時(shí)有兩種疼痛第14頁(yè)/共54頁(yè)癌痛控制不充分的主要原因二

阿片類(lèi)藥物滴定過(guò)程不充分臨床醫(yī)生未掌握阿片類(lèi)藥物滴定方法，不重視滴定劑量摸索時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

阿片類(lèi)藥物滴定藥物選擇不當(dāng)臨床醫(yī)生沒(méi)有滴定的概念第15頁(yè)/共54頁(yè)癌痛控制不充分的主要原因三倫敦St.ChristopherHospice根據(jù)疼痛的緩解程度將疼痛分為兩大類(lèi)：

疼痛緩解好的（80-85%）難以緩解的疼痛（10-20%）“難以緩解癌痛”又稱(chēng)頑固性疼痛或難治性疼痛：一般是指應(yīng)用常規(guī)的三階梯止痛治療，療效達(dá)不到中度緩解以上或因副作用較大無(wú)法繼續(xù)應(yīng)用的癌痛第16頁(yè)/共54頁(yè)癌痛控制不充分的主要原因四疼痛相關(guān)知識(shí)的宣教，患者的依從性不夠患者以及患者家屬缺乏對(duì)癌痛治療的認(rèn)知

對(duì)治療的依從性不好仍存在忍痛觀念對(duì)阿片類(lèi)藥物的“成癮性”過(guò)度擔(dān)心第17頁(yè)/共54頁(yè)內(nèi)容一、癌痛控制現(xiàn)狀二、充分鎮(zhèn)痛的影響因素二、充分鎮(zhèn)痛實(shí)踐第18頁(yè)/共54頁(yè)2013年NCCN姑息治療指南對(duì)于癌痛患者，醫(yī)生的鎮(zhèn)痛方案和處方思路

需要進(jìn)行調(diào)整優(yōu)先考慮患者的舒適度，而不是副反應(yīng)保持穩(wěn)定的充分鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)由疼痛評(píng)分調(diào)整為舒適度對(duì)于終末期患者意識(shí)等級(jí)下降情況可不減少阿片類(lèi)藥物，直至滴定到最佳舒適度解決方案第19頁(yè)/共54頁(yè)癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類(lèi)藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類(lèi)藥物2.做好癌痛評(píng)估第20頁(yè)/共54頁(yè)癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類(lèi)藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類(lèi)藥物2.做好癌痛評(píng)估第21頁(yè)/共54頁(yè)提高醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視度

加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與宣教臨床醫(yī)生要掌握各種癌痛治療指南進(jìn)展癌痛規(guī)范治療流程與方法要熟練掌握對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)治療理念要不斷更新“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的建立也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)持續(xù)地對(duì)患者以及患者家屬的宣教提高全民認(rèn)識(shí)和治療的依從性第22頁(yè)/共54頁(yè)癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類(lèi)藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類(lèi)藥物2.做好癌痛評(píng)估第23頁(yè)/共54頁(yè)《NCCN成人癌痛指南》—全面篩查和評(píng)估與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔（急腹癥）確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)重度未控制疼痛屬于內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行診療進(jìn)行全面疼痛評(píng)估以確定疼痛的病因病理生理特殊癌痛綜合征確定患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)除進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療（如手術(shù)、激素、放療、抗生素）外，根據(jù)上述步驟進(jìn)行鎮(zhèn)痛無(wú)痛每次后續(xù)隨訪(fǎng)時(shí)重新篩查阿片類(lèi)藥物處理疼痛對(duì)預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作，進(jìn)行相應(yīng)的處理癌痛評(píng)估要做到：常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)NCCNAdultCancerPain.2013.第24頁(yè)/共54頁(yè)癌癥疼痛診療規(guī)范——常規(guī)評(píng)估常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢(xún)問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司第25頁(yè)/共54頁(yè)全面評(píng)估：內(nèi)容患者主訴：患者疼痛的自述是疼痛評(píng)估中最為重要的根據(jù)疼痛病史社會(huì)心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查疼痛評(píng)估的最終目的是明確“疼痛診斷”和根據(jù)醫(yī)患共同決定的目標(biāo)制訂個(gè)體化的疼痛處理計(jì)劃NCCNAdultCancerPain.2013.第26頁(yè)/共54頁(yè)量化評(píng)估癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）數(shù)字分級(jí)法（NRS）視覺(jué)模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉評(píng)分法第27頁(yè)/共54頁(yè)動(dòng)態(tài)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要NCCN成人癌痛指南指出，必須每隔一定時(shí)間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評(píng)估，以確保所選用的治療達(dá)到了期望的結(jié)果癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版），衛(wèi)生部醫(yī)政司第28頁(yè)/共54頁(yè)評(píng)估收費(fèi)第29頁(yè)/共54頁(yè)評(píng)估收費(fèi)第30頁(yè)/共54頁(yè)評(píng)估收費(fèi)第31頁(yè)/共54頁(yè)癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類(lèi)藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類(lèi)藥物2.做好癌痛評(píng)估第32頁(yè)/共54頁(yè)阿片類(lèi)藥物滴定三種推薦方法NCCN成人癌痛治療指南2011年癌癥疼痛診療規(guī)范奧施康定為背景用藥滴定第33頁(yè)/共54頁(yè)阿片類(lèi)藥物滴定目標(biāo)以最快的速度摸索到患者需要的、安全的藥物劑量第34頁(yè)/共54頁(yè)阿片類(lèi)藥物滴定方法比較方法優(yōu)勢(shì)不足短效阿片類(lèi)藥物滴定（NCCN指南、診療規(guī)范）即釋嗎啡，5-10mg起始起效快頻繁給藥，患者依從性差，醫(yī)務(wù)人員工作量大以緩釋片為基礎(chǔ)滴定10mg奧施康定作為基礎(chǔ)用藥，用即釋嗎啡處理爆發(fā)痛簡(jiǎn)化治療，可行性高，患者接受度高不同阿片類(lèi)藥物劑量需轉(zhuǎn)換第35頁(yè)/共54頁(yè)奧施康定作為背景用藥的滴定依據(jù)奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國(guó)際指南規(guī)定的5-15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺(tái)狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進(jìn)一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定作為背景滴定，步驟簡(jiǎn)單，容易操作第36頁(yè)/共54頁(yè)推薦短效阿片類(lèi)藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類(lèi)藥物。對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類(lèi)藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類(lèi)藥物，用于滴定劑量。第37頁(yè)/共54頁(yè)癌癥疼痛治療臨床路徑圖骨折、腦轉(zhuǎn)移、硬膜外轉(zhuǎn)移、軟腦膜轉(zhuǎn)移、感染相關(guān)、急腹癥針對(duì)病因治療+同時(shí)給予止痛治療（按下述流程執(zhí)行）入院第二天1-3分4-6分7-10分原量給藥*增加50%-100%*增加25%-50%如有爆發(fā)痛給予即釋嗎啡片處理，劑量是前24小時(shí)OXY的總量25%有效

維持治療無(wú)效重新評(píng)估診斷，重新評(píng)估阿片類(lèi)藥物滴定，考慮有無(wú)特殊疼痛綜合癥，考慮多學(xué)科會(huì)診，如有指征考慮輔助用藥疼痛評(píng)分1-3分非甾體類(lèi)抗炎藥或OXY10mgQ12h疼痛評(píng)分4-6分疼痛評(píng)分7-10分即釋嗎啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h即釋嗎啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h如有爆發(fā)痛給予5mg即釋嗎啡片如有爆發(fā)痛給予10mg即釋嗎啡片阿片類(lèi)藥物未耐受患者阿片類(lèi)藥物耐受患者如阿片類(lèi)藥物耐受的患者，則計(jì)算前24小時(shí)所有阿片類(lèi)藥物的總量換算為OXY，再取1/2作為OXYQ12h首次劑量；如有爆發(fā)痛給予前24小時(shí)OXY劑量總量的10%-20％癌痛全面評(píng)估（入院后8h內(nèi)）與腫瘤急癥相關(guān)癌痛與腫瘤急癥無(wú)關(guān)癌痛*增加幅度是在前24小時(shí)OXY和處理爆發(fā)痛總量注：OXY為奧施康定的簡(jiǎn)寫(xiě)；FDA對(duì)阿片類(lèi)藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類(lèi)藥物第38頁(yè)/共54頁(yè)阿片類(lèi)藥物的滴定第39頁(yè)/共54頁(yè)阿片類(lèi)藥物的滴定基于研究結(jié)果，考慮推薦嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定EAPC指南也指出阿片類(lèi)藥物長(zhǎng)效制劑可用于滴定CaraceniA,etal.LancetOncol.2012,13(2):e58-68第40頁(yè)/共54頁(yè)阿片類(lèi)藥物的滴定第41頁(yè)/共54頁(yè)第42頁(yè)/共54頁(yè)癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類(lèi)藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類(lèi)藥物2.做好癌痛評(píng)估第43頁(yè)/共54頁(yè)NCCN指南中關(guān)于“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”的原則阿片類(lèi)藥物用藥的一般原則：“適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛劑量”：整個(gè)用藥期間既能充分

鎮(zhèn)痛又無(wú)不可耐受的不良反應(yīng)的劑量

對(duì)個(gè)體化的患者而言，阿片類(lèi)藥物的“最佳劑量”是盡可能強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果和盡可能低的不良反應(yīng)的平衡劑量2010年NCCN指南中文版第44頁(yè)/共54頁(yè)理想控制癌痛

—部分病人需要口服大劑量嗎啡47.5%40.4%12.0%8%4%

寧養(yǎng)院使用大劑量嗎啡治療癌痛的患者特點(diǎn)及生存影響調(diào)查：本研究共觀察651例患者，以Edmonton系統(tǒng)分類(lèi)法來(lái)分類(lèi)癌痛患者，其中453例（69.58%）穩(wěn)定劑量嗎啡一線(xiàn)治療，55例需要大劑量嗎啡治療（超過(guò)299mg/日），其中19例300-599mg/日、

36例＞599mg/日。BercovitchM,etal.Cancer.1999,86(5):871-7.第45頁(yè)/共54頁(yè)卡氏評(píng)分(Karnofsky,KPS)：是一種體力狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病人能否正?；顒?dòng)、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康狀況視為總分100分，10分一個(gè)等級(jí)。得分越高，健康狀況越好。為期2年的回顧性、平行組研究，97例晚期癌癥患者，中高劑量治療組60~80%患者生活質(zhì)量得到明顯改善BercovitchM,etal.JPainPalliatCarePharmacother.2006,20(4):33-9.足量應(yīng)用奧施康定，患者的生活質(zhì)量更高第46頁(yè)/共54頁(yè)P(yáng)〈0.005P〈0.005P〈0.005BaekSK,etal.PainMed.2013,14(12):1866-72.Baek等開(kāi)展了一項(xiàng)針對(duì)門(mén)診癌痛患者的多中心、觀察性、單臂研究，入選患者486例，使用大劑量奧施康定，觀察8周時(shí)間，評(píng)價(jià)其止痛效果、安全性及對(duì)生活質(zhì)量的改善作用。研究發(fā)現(xiàn)，在觀察結(jié)束時(shí)，奧施康定用藥劑量從基線(xiàn)水平的平均130mg/d增加到174.9mg/d，其不良事件與基線(xiàn)相比并未增加，并且在活動(dòng)能力、行走能力及睡眠方面均顯著改善*三項(xiàng)指標(biāo)均為分?jǐn)?shù)越低，能力越強(qiáng)奧施康定大劑量使用，門(mén)診癌痛患者生活質(zhì)量改善第47頁(yè)/共54頁(yè)一項(xiàng)開(kāi)放性研究顯示：奧施康定日劑量的增加，相關(guān)不良反應(yīng)有降低或消失的趨勢(shì)一項(xiàng)開(kāi)放性研究，87例癌痛患者口服奧施康定，其中44例患者完成12周治療，平均日劑量為112mg?；颊呷掌骄盟巹┝恐饾u增加，由第一周的85mg增至第12周的119mg在完成12周治療的患者中，便秘發(fā)生率由30％降至10％（Ｐ=0.043），惡心發(fā)生率由22.5％降至2.5％（Ｐ=0.013）在奧施康定日劑量增加和疼痛得到穩(wěn)定控制的同時(shí)，奧施康定相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率有降低或消失的趨勢(shì)患者自述的不良反應(yīng)發(fā)生率（％）時(shí)間（周）奧施康定日平均用藥劑量（ｍｇ）CitronML,etal.CancerInvest.1998;16(8):562-71.55％13％（Ｐ=0.0002）85mg119mg第48頁(yè)/共54頁(yè)癌痛患者充分鎮(zhèn)痛關(guān)鍵因素1.醫(yī)生對(duì)癌痛治療的重視3.阿片類(lèi)藥物滴定5.難治性疼痛處理4.足量應(yīng)用阿片類(lèi)藥物2.做好癌痛評(píng)估第49頁(yè)/共54頁(yè)難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛 神經(jīng)病理性疼痛阿片類(lèi)藥物+輔助治療藥物