監(jiān)測(cè)培訓(xùn)計(jì)劃MTP對(duì)策干預(yù)不合理用藥行為精

監(jiān)測(cè)培訓(xùn)計(jì)劃MTP對(duì)策干預(yù)不合理用藥行為精第1頁(yè)/共43頁(yè)2合理用藥要求考慮患者臨床需求而給予恰當(dāng)?shù)乃幤?，考慮足夠的療程而給予個(gè)體化的劑量，并且對(duì)患者及其社會(huì)具有最低的成本

WHOconferenceofexperts,Nairobi1985內(nèi)羅畢國(guó)際合理用藥專家會(huì)議提出合理用藥的要求是：對(duì)癥開藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無(wú)誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無(wú)害。目前尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)明確的合理用藥定義。絕對(duì)合理用藥也是難以達(dá)到的，一般所指的合理用藥只是相對(duì)的，當(dāng)今比較公認(rèn)的合理用藥是應(yīng)包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)與適當(dāng)這4個(gè)基本要素。第2頁(yè)/共43頁(yè)3合理用藥的基本原則

所謂合理用藥，就是要診斷明確，對(duì)癥下藥，科學(xué)用藥。要抓主要矛盾，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，不要?jiǎng)硬粍?dòng)就搞“藥海戰(zhàn)術(shù)”。

合理用藥的一般原則是：凡屬心理療法和物理療法治好的病，決不依賴藥物；凡一種藥能治好的，不用多種藥；口服藥能解決的，不用注射劑；第一線藥能解決的，不用第二線藥。不可輕信濫用補(bǔ)藥，因?yàn)椤笆撬幦侄尽保€有“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”等道理，說(shuō)明用藥實(shí)在是迫不得已。第3頁(yè)/共43頁(yè)4診斷準(zhǔn)確度

Source:ThaveretalSSM1998,GuyonetalWHOBull1994,KrauseetalTMIH1998,BitranHPP1995,BjorketalHPP1992,KanjietalHPP1995.

我國(guó)臨床診斷誤診率達(dá)27.8％，其中惡性腫瘤誤診率為40％，肺外結(jié)核誤診率在40％以上，器官異位誤診率高達(dá)60％以上。這一結(jié)論是由國(guó)內(nèi)30多位專家歷時(shí)10年，查閱了15048篇標(biāo)準(zhǔn)誤診文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)了46萬(wàn)份病例，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理得出的。健康報(bào)2000.9.4（楊麗加）廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波(blog)發(fā)表博文《醫(yī)生的診斷有三成是誤診》，據(jù)他介紹，如果在門診看病，誤診率是50%。(2008.4.9)

第4頁(yè)/共43頁(yè)5藥物濫用形勢(shì)嚴(yán)峻不斷增長(zhǎng)的耐藥性70－90％的痢疾、肺炎、淋病和醫(yī)院感染的對(duì)第一代抗生素耐藥抗菌藥臨床合理使用率≤50％，大醫(yī)院藥費(fèi)前50位半數(shù)為抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)/藥敏試驗(yàn)≤15％，抗生素處方占門診處方的1/3，盲目聯(lián)用普遍。由于抗菌藥及其針劑的濫用，許多城市半數(shù)兒童對(duì)多種抗生素耐藥，對(duì)所有抗癆藥都耐藥的結(jié)核病已經(jīng)出現(xiàn)。過(guò)度和不正確使用藥物超過(guò)半數(shù)的處方不恰當(dāng)或不正確超過(guò)半數(shù)的藥物患者服用不正確全世界三分之一的人不能常規(guī)獲取基本藥物來(lái)源：唐鏡波,WHO國(guó)家藥物政策及合理用藥理論和實(shí)踐,中國(guó)科技出版社,2005第5頁(yè)/共43頁(yè)6公立vs.私立機(jī)構(gòu)對(duì)急性腹瀉的治療Source:WHO/PSMdatabase,2004.LessORSMoreantibiotics,antidiarrhoeals第6頁(yè)/共43頁(yè)7摘自:全國(guó)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)第7頁(yè)/共43頁(yè)8全球針劑濫用警訊（WHO/SIGN2004）Source:HariAMetal.Theglobalburdenofdiseaseattributabletocontaminatedinjectionsgiveninhealthcaresettings.Int’lJ.ofSTD&HIV/AIDS2004,15:7~16.全球每年160億次注射其中一半使用未消毒的針具，發(fā)展中國(guó)家＞70％的注射是重復(fù)使用針筒或針頭每年全球230－470萬(wàn)的乙肝/丙肝感染和多達(dá)16萬(wàn)的HIV感染與注射相關(guān)在廣大發(fā)展中國(guó)家基本衛(wèi)生保健中可能高達(dá)90％的注射是不必要的作為對(duì)策，SIGN（SafeInjectionGlobalNetwork)提出安全注射三原則：

?能不打針就不打；

?打針必須遵從消毒無(wú)菌操作；

?注射用具統(tǒng)一供應(yīng)、流通、銷毀。第8頁(yè)/共43頁(yè)95-55%的PHC患者接受注射－90％可能不必要基本保健中患者接受注射的比例%第9頁(yè)/共43頁(yè)10藥物不良事件代價(jià)昂貴且致命Source:ReviewbyWhiteetal,Pharmacoeconomics,1999,15(5):445-458

唐鏡波，我國(guó)不合理用藥的現(xiàn)狀及對(duì)策[J]，中華兒科雜志2002，40（8）：449

排在美國(guó)死因的4－6位據(jù)估計(jì)美國(guó)藥物相關(guān)患病和死亡的花費(fèi)達(dá)300－1300億美元占美國(guó)和澳大利亞住院的4－6％最常見的花費(fèi)最多的事件包括出血、心律失常、意識(shí)模糊、腹瀉、發(fā)燒、低血壓、搔癢、嘔吐、皮疹和腎衰竭我國(guó)住院患者因不合理用藥導(dǎo)致或促成死亡者占住院死亡人數(shù)的比例介于5％－17％第10頁(yè)/共43頁(yè)11MTP干預(yù)－一項(xiàng)值得推薦的促進(jìn)RDU方法Source:Improvingdrugmanagementindecentralizedhealthsystems:themonitoring-training-planningguidforprogramimplementation./mainpage.cfm?file=2.7.2htm

MTP（監(jiān)測(cè)－培訓(xùn)－計(jì)劃，Monitoring-Training-Planing）是WHO推薦的一項(xiàng)促進(jìn)合理用藥的質(zhì)量管理循環(huán)干預(yù)模式，該模式通過(guò)多次循環(huán)，聯(lián)用宣傳教育、監(jiān)督管理、干預(yù)計(jì)劃三種策略對(duì)臨床不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)。

第11頁(yè)/共43頁(yè)12MTP干預(yù)方法與步驟Source:唐鏡波,等.合理用藥調(diào)研的國(guó)際指標(biāo)[J],中國(guó)藥房,1995.6(4):5.

陳衛(wèi)果等,《藥物流行病學(xué)雜志》,2007(6)按照WHO/INRUD選擇性用藥指標(biāo)調(diào)研方法（SDUIs）對(duì)上述病例進(jìn)行干預(yù)前3個(gè)月的調(diào)研。獲取SDUIs基線數(shù)據(jù)后，以衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)MTP對(duì)策，召開MTP會(huì)議，MTP小組成員與目標(biāo)處方者展開討論，分析不合理用藥成因，共同達(dá)成改進(jìn)目標(biāo)。以MTP對(duì)策對(duì)進(jìn)行3-4輪MTP干預(yù)，每輪MTP間隔約4周，以干預(yù)前后用藥指標(biāo)變化判斷效果。第12頁(yè)/共43頁(yè)13例1：監(jiān)測(cè)/培訓(xùn)/計(jì)劃對(duì)策減少珠海市6所醫(yī)院抗菌藥及針劑過(guò)度使用2006年7月-2007年7月，由世界衛(wèi)生組織資助,在合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)及其中國(guó)中心組和衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)處及WHO駐華代表處的指導(dǎo)下,由珠海市衛(wèi)生局組織協(xié)調(diào),在6所完成了門診抗菌藥及針劑使用指標(biāo)調(diào)研及監(jiān)測(cè)/培訓(xùn)/計(jì)劃（MTP）對(duì)策干預(yù)研究。來(lái)源：陳衛(wèi)果等,《藥物流行病學(xué)雜志》,2007(6)第13頁(yè)/共43頁(yè)14研究對(duì)象

門診上呼吸道感染患者抗菌藥及針劑使用/甲狀腺瘤、子宮肌瘤、剖宮產(chǎn)術(shù)住院患者的預(yù)防性抗菌藥及針劑的使用。。來(lái)源：陳衛(wèi)果等,《藥物流行病學(xué)雜志》,2007(6)第14頁(yè)/共43頁(yè)15來(lái)源：陳衛(wèi)果等,《藥物流行病學(xué)雜志》,2007(6)開展MTP干預(yù)

第15頁(yè)/共43頁(yè)16來(lái)源：陳衛(wèi)果等,《藥物流行病學(xué)雜志》,2007(6)政府主導(dǎo)，提升行政干預(yù)力度

由珠海市衛(wèi)生局組織協(xié)調(diào)，醫(yī)學(xué)會(huì)、藥學(xué)會(huì)及社保基金中心組成珠海市項(xiàng)目研究領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。6家醫(yī)院分別成立由院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的MTP領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組，結(jié)合各院特色制定研究方案及計(jì)劃。分管院長(zhǎng)直接參與干預(yù)科室的MTP活動(dòng)，使行政干預(yù)力度顯著增強(qiáng)。市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)參加了MTP動(dòng)員會(huì)議，明確表示：“堅(jiān)持合理用藥，決不能以藥養(yǎng)醫(yī)”，并安排市人民醫(yī)院藥劑科主任到各家醫(yī)院進(jìn)行方法學(xué)培訓(xùn)。第16頁(yè)/共43頁(yè)17來(lái)源：陳衛(wèi)果等,《藥物流行病學(xué)雜志》,2007(6)1.監(jiān)測(cè)(Monitoring)--確定研究目標(biāo)按照WHO/INRUD的方法，6家醫(yī)院分別對(duì)干預(yù)病種/手術(shù)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了回顧性調(diào)研，查明基線數(shù)據(jù)，確定可行的干預(yù)目標(biāo)。按MTP要求開展活動(dòng)－Monitoring第17頁(yè)/共43頁(yè)18來(lái)源：陳衛(wèi)果等,《藥物流行病學(xué)雜志》,2007(6)2.培訓(xùn)(Training)--召開MTP會(huì)議

MTP會(huì)議由醫(yī)院質(zhì)控部、醫(yī)務(wù)科教部主任主持，指標(biāo)調(diào)研員向到會(huì)的目標(biāo)處方者公布其用藥指標(biāo)，管理者與目標(biāo)處方者共同分析出現(xiàn)問(wèn)題的原因，尋找解決問(wèn)題的辦法。按MTP要求開展活動(dòng)－(Training)第18頁(yè)/共43頁(yè)19來(lái)源：陳衛(wèi)果等,《藥物流行病學(xué)雜志》,2007(6)2.1對(duì)醫(yī)務(wù)人員：制定干預(yù)病種抗菌藥物臨床應(yīng)用指南；開展全院醫(yī)護(hù)人員抗菌藥合理應(yīng)用講座、抗菌藥合理應(yīng)用知識(shí)競(jìng)賽、發(fā)放藥品通用名的中英文目錄、編印發(fā)放抗菌藥合理應(yīng)用宣傳資料；開展處方點(diǎn)評(píng)和院科個(gè)人三級(jí)質(zhì)控管理；對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行經(jīng)濟(jì)或行政處理，并與年終考核績(jī)效掛鉤。按MTP要求開展活動(dòng)－(Training)第19頁(yè)/共43頁(yè)20來(lái)源：陳衛(wèi)果等,《藥物流行病學(xué)雜志》,2007(6)2.2.對(duì)患者與公眾：各家醫(yī)院利用藥物咨詢臺(tái)、醫(yī)院網(wǎng)站、藥學(xué)通訊、床邊宣教、健康教育專欄、宣傳展板、講座等各種渠道加強(qiáng)對(duì)患者合理用藥知識(shí)教育，向患者發(fā)放宣傳手冊(cè)。按MTP要求開展活動(dòng)－(Training)第20頁(yè)/共43頁(yè)213.計(jì)劃(Planing)--制定可行性實(shí)施計(jì)劃每一輪MTP會(huì)議后，經(jīng)與目標(biāo)處方者共同討論，制定下一輪MTP實(shí)施目標(biāo)與計(jì)劃。市人民醫(yī)院在兒科首次MTP會(huì)議中，確定了上呼吸道感染抗菌藥使用率從75%降至30%的目標(biāo)，首輪循環(huán)結(jié)果證明了計(jì)劃可行，使第二輪MTP會(huì)議召開時(shí)，醫(yī)生們從有效的指標(biāo)反饋中得到鼓勵(lì)，提高了參與MTP干預(yù)的信心及興趣。按MTP要求開展活動(dòng)－(Planing)第21頁(yè)/共43頁(yè)22來(lái)源：陳衛(wèi)果等,《藥物流行病學(xué)雜志》,2007(6)科別調(diào)研指標(biāo)呼吸內(nèi)科兒科干預(yù)干預(yù)前后前后n=800n=556n=600n=400抗菌藥%77317332使用針劑%33124410抗菌針劑

%298379藥費(fèi)/例（人民幣，元）77.2853.7567.3252.05AMD/例（人民幣，元）35.1712.8924.089.90ADM占藥費(fèi)％46.1423.9638.9219.59藥費(fèi)改變的P值<0.02<0.01*干預(yù)前后病例數(shù)不一致是病人來(lái)源自然變化所決定，與采樣的主觀意愿無(wú)關(guān)表1

6家醫(yī)院門診上呼吸道感染應(yīng)用抗菌藥及針劑MTP干預(yù)前后對(duì)照*第22頁(yè)/共43頁(yè)23來(lái)源：陳衛(wèi)果等,《藥物流行病學(xué)雜志》,2007(6)表2

6家醫(yī)院圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥及針劑應(yīng)用MTP干預(yù)前后對(duì)照*

術(shù)名調(diào)研指標(biāo)子宮肌瘤摘除術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)

甲狀腺瘤摘除術(shù)

干預(yù)干預(yù)干預(yù)前n=54后n=26前n=71后n=56前n=32后n=19術(shù)前用藥（例）201339115術(shù)中用藥（例）000000術(shù)后用藥（例）44△23△68473113△平均用藥天數(shù)7.654.667.07未按指南選藥（％）42.517.0037.546.7556.6714.33每例藥費(fèi)（人民幣，元）1769.391089.911238.93821.471078.26985.69*每例AMD（人民幣，元）966.87502.03653.01344.05656.94426.4AMD占藥費(fèi)％5344.852.7841.3761.0141.29藥費(fèi)改變的P值<0.03<0.02<0.03第23頁(yè)/共43頁(yè)24采用干預(yù)對(duì)策減少珠海6所醫(yī)院抗菌藥及注射劑的過(guò)度使用陳衛(wèi)果等,《藥物流行病學(xué)雜志》,2007(6)

三聯(lián)預(yù)防用藥在干預(yù)后不復(fù)存在，由于遵從非國(guó)家級(jí)指南而對(duì)正常剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)用頭孢類藥物與甲硝唑問(wèn)題，在2007年5月開展第一輪MTP會(huì)議后，聯(lián)用率已下降；子宮肌瘤摘除術(shù)、甲狀腺瘤摘除術(shù)及前列腺電切術(shù)基本實(shí)現(xiàn)在術(shù)前用藥。第24頁(yè)/共43頁(yè)25例2合理用藥國(guó)際多中心干預(yù)研究來(lái)源：王青，等.中國(guó)藥學(xué)雜志，2002，（3）在WHO、衛(wèi)生部和國(guó)家藥監(jiān)局的大力支持和關(guān)注下，2001年2～8月，國(guó)家藥監(jiān)局藥品評(píng)價(jià)中心和北京宣武醫(yī)院集團(tuán)下轄8家醫(yī)院進(jìn)行了SDUIs的調(diào)研和干預(yù)研究第25頁(yè)/共43頁(yè)26例2合理用藥國(guó)際多中心干預(yù)研究來(lái)源：王青，等.中國(guó)藥學(xué)雜志，2002，（3）第26頁(yè)/共43頁(yè)27例2合理用藥國(guó)際多中心干預(yù)研究來(lái)源：王青，等.中國(guó)藥學(xué)雜志，2002，（3）■干預(yù)組自身對(duì)比表明,平均用藥品種數(shù)和國(guó)家基本藥物使用率兩個(gè)指標(biāo)干預(yù)后有明顯改善。平均用藥品種數(shù)由干預(yù)前的2.73降為干預(yù)后的2.36(Ｐ<0.01)；國(guó)家基本藥物使用率則由干預(yù)前的73.4%上升為干預(yù)后的82.5%(Ｐ<0.01)。■干預(yù)組內(nèi)各醫(yī)院,干預(yù)前后各指標(biāo)的改變有所不同；三級(jí)醫(yī)院平均用藥品種數(shù)下降最明顯，由干預(yù)前的2.76降為干預(yù)后的2.18(Ｐ<0.01)，一級(jí)醫(yī)院針劑使用率下降最明顯，由干預(yù)前的42.0%降為干預(yù)后的26.0%(Ｐ<0.05)。見表1第27頁(yè)/共43頁(yè)28例2合理用藥國(guó)際多中心干預(yù)研究來(lái)源：王青，等.中國(guó)藥學(xué)雜志，2002，（3）注：干預(yù)1和非干預(yù)1為3級(jí)醫(yī)院第28頁(yè)/共43頁(yè)29例2合理用藥國(guó)際多中心干預(yù)研究來(lái)源：王青，等.中國(guó)藥學(xué)雜志，2002，（3）■干預(yù)后干預(yù)組中的三級(jí)醫(yī)院每百例次就診使用抗菌藥的百分率、抗菌藥占總藥費(fèi)的百分率、針劑占總藥費(fèi)的百分率均顯著降低(Ｐ<0.01)。二級(jí)醫(yī)院抗菌藥占總藥費(fèi)的百分率下降(Ｐ<0.01);一級(jí)醫(yī)院的每次就診平均藥費(fèi)(Ｐ<0.01)、抗菌藥占總藥費(fèi)的百分率(Ｐ<0.05)均下降,國(guó)家基本藥物占處方藥的百分率上升(Ｐ<0.01)。而非干預(yù)組各級(jí)醫(yī)院上述指標(biāo)均上升或無(wú)顯著變化。見表2。第29頁(yè)/共43頁(yè)30例2合理用藥國(guó)際多中心干預(yù)研究來(lái)源：王青，等.中國(guó)藥學(xué)雜志，2002，（3）干預(yù)前后干預(yù)組與非干預(yù)組手術(shù)切口均無(wú)感染發(fā)生。干預(yù)組平均抗菌藥費(fèi)降低52.4%,非干預(yù)組降低37.1%。在干預(yù)組干預(yù)前平均抗菌藥費(fèi)遠(yuǎn)較非干預(yù)組低的情況下,干預(yù)組下降幅度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于非干預(yù)組,體現(xiàn)了干預(yù)措施的有效性。見表3。第30頁(yè)/共43頁(yè)31例3MTP干預(yù)對(duì)我院住院病人醫(yī)囑不合理用藥監(jiān)測(cè)的影響

來(lái)源：袁進(jìn)，等.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院數(shù)據(jù)將提示較為嚴(yán)重的黑燈警示醫(yī)囑作為研究對(duì)象，以干預(yù)前的2005年作為對(duì)照，獲取基線數(shù)據(jù)后，收集不合理用藥數(shù)據(jù)，學(xué)習(xí)MTP對(duì)策，臨床藥學(xué)服務(wù)小組成員與目標(biāo)處方者展開討論，分析不合理用藥成因，共同達(dá)成改進(jìn)目標(biāo)。以MTP策對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行多輪干預(yù)，以干預(yù)前后黑燈警示醫(yī)囑的修改情況判斷效果。

第31頁(yè)/共43頁(yè)32例3MTP干預(yù)對(duì)我院住院病人醫(yī)囑不合理用藥監(jiān)測(cè)的影響

來(lái)源：袁進(jìn)，等.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院數(shù)據(jù)2005年2006年2007年

總數(shù)

修改數(shù)

修改率

總數(shù)

修改數(shù)

修改率

總數(shù)

修改數(shù)

修改率禁忌癥88100.044100.0432967.44副作用9222.22

兒童警告1446986.7882210012.1746119341.87過(guò)敏反應(yīng)906667.283325717.1730612039.22給藥途徑監(jiān)測(cè)164159.151556038.711869752.15藥物相互作用2262711.9559931352.2559227145.78藥品劑量審查472265.5110465.773378155145.91國(guó)內(nèi)注射液體外配伍71096378.9611259501944.5815726767648.81國(guó)外注射液體外配伍11732.5636411.11

合

計(jì)104578828.4314139596542.1920692993748.02注：經(jīng)χ2檢驗(yàn)，每一年度黑燈警示醫(yī)囑修改率均比上一年度有極顯著差異（P＜0.01）。

第32頁(yè)/共43頁(yè)33例4烏干達(dá)的RCT:臨床指南、培訓(xùn)和監(jiān)督對(duì)遵循指南行為的累積效果

隨機(jī)分組衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)干預(yù)前干預(yù)后增減對(duì)照組4224.8%29.9%+5.1%指南的普及4224.8%32.3%+7.5%指南＋現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)2924.0%52.0%+28.0%指南＋現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)＋4次監(jiān)督隨訪1421.4%55.2%+33.8%2.5x!第33頁(yè)/共43頁(yè)34開展MTP的體會(huì)

第34頁(yè)/共43頁(yè)351.政府部門和醫(yī)院管理層的支持是開展干預(yù)活動(dòng)的有力保障。確保廣大人民群眾用上安全有效放心藥的國(guó)家藥物政策、明確的政府態(tài)度和醫(yī)院的配合是MTP持續(xù)可行與成功的關(guān)鍵。第35頁(yè)/共43頁(yè)362.依靠科主任的支持，尊重醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)智慧。參與項(xiàng)目的醫(yī)院職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科主任及醫(yī)生們對(duì)MTP項(xiàng)目表現(xiàn)出較高的認(rèn)同和支持，大家體會(huì)到，透明、面對(duì)面的溝通，有機(jī)會(huì)發(fā)表個(gè)人想法和學(xué)術(shù)意見，能激發(fā)醫(yī)生合理用藥的主觀能動(dòng)性，管理效果優(yōu)于以往的行政手段。第36頁(yè)/共43頁(yè)373.發(fā)揮藥事管理委員會(huì)/藥物與治療學(xué)委員會(huì)（DTC）職能，制訂本院用藥指南，是開展干預(yù)活動(dòng)的重要基礎(chǔ)。

4.社會(huì)公眾的理解與支持，是干預(yù)活動(dòng)持續(xù)開展的必備條件。這將提高患者配合治療的自覺(jué)性，減少推動(dòng)合理用藥工作的阻力。第37頁(yè)/共43頁(yè)38推動(dòng)合理用藥工作與政府投入不足而致“以藥養(yǎng)醫(yī)”的矛盾仍然并存。當(dāng)前，公立醫(yī)院