癌痛藥物治療

癌痛藥物治療第1頁/共22頁癌性疼痛癌性疼痛是疼痛部位需要修復(fù)或調(diào)節(jié)的信息傳到神經(jīng)中樞后引起的感覺，是造成晚期惡性腫瘤患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中，因各種原因使50%-80%的疼痛沒有得到有效控制。第2頁/共22頁癌痛程度評估臨床藥物計量換算目錄常見不良反應(yīng)及處理

《處方管理辦法》中關(guān)于癌痛藥品用量癌癥三階梯止痛法第3頁/共22頁疼痛程度評估1、主訴疼痛程度分級

0無痛

Ⅰ（輕）可忍，不影響生活

Ⅱ（中）明顯，要求服藥，干擾休息

Ⅲ（重）劇烈，需服藥，嚴重干擾伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位疼痛程度評估第4頁/共22頁2、Wong-Bake臉（適用于3歲及以上人群）對嬰兒或無法交流的病人用前述方法進行疼痛評估可能比較困難?？赏ㄟ^畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估。

無痛有點痛稍痛更痛很痛最痛疼痛程度評估第5頁/共22頁3、數(shù)字分級法

0無痛1-3輕度

4-6中度7-10重度

數(shù)字分級法用0-10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。應(yīng)該詢問患者：你的疼痛有多嚴重?或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。疼痛程度分級標準為：疼痛程度評估第6頁/共22頁癌癥三階梯止痛法

1986世界衛(wèi)生組織（WTO）推薦的三階梯止痛法，已將臨床疼痛治療列入世界范圍內(nèi)解決腫瘤問題四個重點之一。按時用藥治療，90%以上的癌癥病人可以得到緩解，部分病人由于疼痛的消失，使信心增加，得以改善生存質(zhì)量，延長生命。癌癥三階梯止痛法第7頁/共22頁一.輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)加減輔助止痛藥。注意：非甾類止痛藥存在最大有效劑量(天花板效應(yīng))的問題。第一階梯二.中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。弱阿片類藥物也存在天花板效應(yīng)。第二階梯三.重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。強阿片類藥物無天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。第三階梯癌癥三階梯止痛法常用藥第8頁/共22頁1.按階梯用藥指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛的程度由輕到重，按順序選擇不同強度的止痛藥物，即由弱到強或由一般到三級。13癌癥三階梯止痛法4.個體化給藥個體間對止痛藥物的敏感度存在很大差異，所以阿片類藥物并沒有標準的使用劑量。選用阿片類止痛藥物，應(yīng)以小劑量開始，逐步增加至患者感到舒適為止。43.口服給藥應(yīng)盡可能的口服給藥，這樣患者就可以獨立用藥，而不必依賴于醫(yī)護人員。22.按時用藥只有規(guī)律的按時間間隔使用止痛藥物，這樣可以保持疼痛連續(xù)緩解。注意具體細節(jié)密切監(jiān)護、觀察患者疼痛緩解程度和反應(yīng)，及時采取必要措施5癌癥疼痛治療原則第9頁/共22頁《處方管理辦法》中關(guān)于癌癥疼痛藥品用量《處方管理辦法》第四章中規(guī)定

第二十三條為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。

第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應(yīng)當注明理由。

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第二十四條為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。

第二十五條為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。

第二十六條對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。

第二十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次。

《處方管理辦法》中關(guān)于癌癥疼痛藥品用量第11頁/共22頁臨床藥物計量換算藥物非胃腸給藥口服藥量等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸/口服=1/3可待因130mg200mg非胃腸/口服=1/1.2嗎啡嗎啡(口服)/可待因(口服)=1/6.5羥考酮15~20mg嗎啡(口服)/羥考酮(口服)=1/0.5多瑞吉25ug/h(貼劑)多瑞吉ug/hq72h=1/2口服嗎啡mg/d阿片類藥物劑量換算表第12頁/共22頁24小時口服嗎啡劑量（mg/d）芬太尼劑量（ug/h）<13525135-22450225-31475315-404100405-494125495-584150585-674175675-764200根據(jù)嗎啡每日口服劑量折算出的芬太尼推薦用量臨床藥物計量換算第13頁/共22頁癌痛藥物常見不良反應(yīng)及處理

阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)1.便秘處理：①多飲水，多食含纖維素食物，適當運動。②適量服用一些軟化劑、潤滑劑或緩瀉劑如石蠟油、番瀉葉、麻仁丸、便乃通等。③嚴重便秘可采用強效瀉藥如硫酸鎂30~60ml，qd。2.惡心、嘔吐處理：初用阿片類藥物的第1周內(nèi)，最好同時給予胃復(fù)安等止吐藥預(yù)防，惡心癥狀消失后可停用。重度惡心、嘔吐，可選用5-HT3受體拮抗劑。3.嗜睡及過渡鎮(zhèn)靜處理：初次使用該類藥物的劑量不易過高，劑量調(diào)整以25%~50%幅度逐漸增加。除茶葉、咖啡等飲食調(diào)節(jié)外，必要時可給予興奮劑治療如咖啡因100~200mg，口服，q6h。第14頁/共22頁常見不良反應(yīng)及處理

4.尿潴留處理：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑。避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時間及空間。①可采用誘導(dǎo)自行排尿法，誘導(dǎo)排尿失敗時可考慮導(dǎo)尿。②對于持續(xù)尿潴留難緩解的患者，可考慮換用其他止痛藥。5.瘙癢處理：皮膚護理，避免加重藥物性瘙癢的不良刺激。注意皮膚衛(wèi)生，貼身衣物宜選用柔軟質(zhì)地的棉制品。6.眩暈處理：初次使用該類藥物的劑量不易過高。輕度眩暈數(shù)日后可自行緩解嚴重者可服用苯海拉明或美克洛嗪。7.精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性處理：罕見。和用輔助性藥物以減輕阿片類藥物用藥劑量。第15頁/共22頁阿片類藥物過量或中毒臨床表現(xiàn)1.輕度阿片類中毒臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，興奮或抑制?；颊叱霈F(xiàn)幻想、失去時間和空間感覺。2.重度中毒時出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小如針尖大小和嚴重呼吸抑制三大體征?；颊呖捎畜@厥、牙關(guān)緊閉和角弓反張。呼吸變淺變慢，繼之出現(xiàn)嘆息樣呼吸或潮式呼吸，常并發(fā)肺水腫。急性中毒１２小時內(nèi)多死于呼吸衰竭。3.慢性中毒主要表現(xiàn)為食欲不振、便秘、消瘦、衰老和性功能減退。常見不良反應(yīng)及處理

第16頁/共22頁治療原則1.口服中毒者要盡快予以洗胃或催吐。2.早用納絡(luò)酮或納絡(luò)芬。3.維持呼吸功能，保持呼吸道通暢。解救方法建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣；呼吸復(fù)蘇；使用阿片拮抗劑：納洛酮0.4mg加入10ml生理鹽水中，靜脈緩慢推注，必要時每2分鐘增加0.1mg。嚴重呼吸抑制時每2~3分鐘重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮2mg加入500ml生理鹽水或5%葡萄糖液中（0.004mg/ml）靜脈滴注?？诜盟幹卸菊弑匾獣r洗胃。常見不良反應(yīng)及處理

第17頁/共22頁常見不良反應(yīng)及處理

非甾體類抗炎藥不良反應(yīng)1.胃腸道不良反應(yīng)：可出現(xiàn)上腹不適、隱痛、惡心、嘔吐、飽脹、噯氣、食欲減退等消化不良癥狀。長期口服非甾體抗炎藥的患者中，大約有10％～25％的病人發(fā)生消化性潰瘍，其中有小于1％的患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如出血或穿孔。2.肝臟不良反應(yīng)：在治療劑量下，能導(dǎo)致10％的患者出現(xiàn)肝臟輕度受損的生化異常，但谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高的發(fā)生率低于2％。3.神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：可出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、弱視、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木等。有些癥狀不常見，如多動、興奮、幻覺、震顫等，發(fā)生率一般小于5％。4.泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)：可引起尿蛋白、管型，尿中可出現(xiàn)紅、白細胞等，嚴重者可引起間質(zhì)性腎炎。在一項多中心的臨床研究中，長期口服NSAIDs的患者腎臟疾病發(fā)生的風(fēng)險率是普通人群的2.1倍。第18頁/共22頁常見不良反應(yīng)及處理

5.血液系統(tǒng)不良反應(yīng)：部分NSAIDs可引起粒細胞減少、再生障礙性貧血、凝血障礙等。6.過敏反應(yīng)：特異體質(zhì)者可出現(xiàn)皮疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘等過敏反應(yīng)。7.心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)：有研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs能明顯干擾血壓，使平均動脈壓上升。另有報道，服用羅非昔布18個月后，患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風(fēng)）的相對危險性增加了。8.妊娠期的不良反應(yīng)：NSAIDs被認為是誘發(fā)妊娠期急性脂肪肝的潛在因素；孕婦服用阿司匹林可導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)后和分娩時出血第19頁/共22頁常見不良反應(yīng)及處理

輔助藥物的不良反應(yīng)1、抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁藥主要包括：丙咪嗪、阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪。這類藥物在增強阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果的同時，還可以解除因疼痛帶來的焦慮、抑郁和煩躁等精神癥狀，主要不良反應(yīng)包括多汗、口干、便秘、嗜睡等，一般可以耐受。2.抗驚厥藥抗驚厥藥無主要用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥。用于鎮(zhèn)痛輔助治療的抗驚厥藥物包括卡馬西平、加巴噴丁、苯妥英等。該類藥物主要不良反應(yīng)有：惡心、嘔吐、食欲不振、皮膚過敏反應(yīng)、頭暈頭痛，共濟失調(diào)、嗜睡、疲勞、復(fù)視、眩暈、失眠、神經(jīng)緊張。第20頁/共22頁常見不良反應(yīng)及處理

3.皮質(zhì)激素類藥糖皮質(zhì)激素類藥物用于疼痛輔助治療，