白血病病人護理

白血病病人護理第1頁/共55頁第2頁/共55頁【掌握】1．急、慢性白血病病人的護理評估、主要的護理診斷及護理措施；2．急、慢性白血病的臨床表現；3．常用化療藥物的毒副作用及防護措施。【熟悉】1．急性白血病的診斷和治療要點；2．慢性粒細胞白血病的臨床表現、治療要點?！玖私狻?．白血病的分類；2．白血病的病因和發(fā)病機制。教學目的和要求第3頁/共55頁

概念：白血病是一類造血干細胞的克隆性惡性疾病特點：白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停止在細胞發(fā)育的不同階段，在骨髓和其他造血組織中廣泛增生，浸潤、破壞全身各組織器官，正常造血功能受抑制，外周血中可以出現幼稚細胞。臨床特點：貧血、出血、發(fā)熱和白血病細胞浸潤的表現概述第4頁/共55頁第5頁/共55頁◆我國白血病發(fā)病率約為2.76／10萬，急性白血病多于慢性。在惡性腫瘤死亡率中，白血病居第六位（男性）和第八位（女性），但兒童及35歲以下的成人白血病占第一位?！羝渲?，在我國發(fā)生最多的是：急性非淋巴性細胞白血病。其次是急性淋巴細胞白血病，慢性粒細胞性白血病，慢性淋巴細胞性白血病。發(fā)病情況第6頁/共55頁◆根據白血病細胞的成熟程度和自然病程：急性白血病、慢性白血病急性：白血病細胞分化停滯在較早階段，多為原始細胞及早幼細胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅數月。慢性：白血病細胞分化停滯在較晚階段，多為成熟或較成熟的細胞，病情發(fā)展慢，自然病程可為數年。一般為1年以上。分類第7頁/共55頁◆根據主要受累的細胞系列：急性淋巴細胞白血病、急性非淋巴細胞白血病慢性粒細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病

分類第8頁/共55頁◆根據白血病細胞的成熟程度和自然病程：急性白血病、慢性白血病◆根據主要受累的細胞系列：急性淋巴細胞白血病、急性非淋巴細胞白血病慢性粒細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病按FAB分類法：急性淋巴細胞白血病分為：L1、L2、L3

（L:lymphocytic淋巴細胞性的）急性非淋巴細胞白血病分為：M0～M7(M:myeloicytic髓細胞性的）分類第9頁/共55頁第10頁/共55頁HTLV-I(humanTlymphocytotrophicvirus-I)

人類T淋巴細胞病毒I型：是一種C型逆轉錄病毒，具有傳染性，可通過哺乳、性生活及輸血而傳播。并認為此病毒可直接致病或在某些理化因素的誘發(fā)下發(fā)病。EB病毒、HIV病毒與淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤的關系也已被認識。

病毒因素病因及機制第11頁/共55頁化學物質：苯及其衍生物抗腫瘤的細胞毒藥物：氮芥、環(huán)磷酰胺、甲基芐肼、依托泊苷等保泰松及其衍生物、氯霉素亞硝胺類物質亞乙胺類的衍生物：乙雙嗎啉化學因素第12頁/共55頁X射線、ｒ射線及電離輻射

白血病的發(fā)生取決于人體吸收輻射的劑量，全身或部分軀體受到中等或大劑量輻射后都可誘發(fā)白血病。然而，小劑量的輻射能否引起白血病，仍不確定。日本廣島、長崎發(fā)生原子彈爆炸后，受嚴重輻射地區(qū)白血病的發(fā)病率是未受輻射地區(qū)的17～30倍。放射因素第13頁/共55頁第14頁/共55頁家族性白血病約占白血病的7/1000，當家庭中有一個成員發(fā)生白血病時，其近親發(fā)生白血病的機率比一般人高4倍。單卵孿生者中如一個患白血病，另一個發(fā)生率為1/5～1/4，比雙卵孿生者高12倍。有染色體畸變的人群白血病的發(fā)病率高于正常人。如21－三體綜合征的患兒在10歲以內白血病的發(fā)病率為1/74，Bloom綜合征在26歲以內發(fā)病率為1/3，Franconi綜合征21歲以內發(fā)病率為1/12。遺傳因素第15頁/共55頁某些血液病如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等最終可能發(fā)展為白血病。

其他血液病第16頁/共55頁急性白血病第17頁/共55頁概念：是骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）短時間內大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，使正常造血受抑制，同時出現器官功能障礙。

第18頁/共55頁FAB分類：M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3第19頁/共55頁第20頁/共55頁第21頁/共55頁臨床表現兩個方面：即正常血細胞數減少或缺乏的表現白血病細胞浸潤所致的癥狀和體征

第22頁/共55頁正常細胞數減少或缺乏的表現發(fā)熱主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特點為：①半數的病人以發(fā)熱為早期表現；②熱度：可為低熱、亦可高達39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；④病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染

第23頁/共55頁出血：主要為血小板減少引起。其特點為：①近40%患者以出血為早期表現；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經過多為主；嚴重者可致眼底出血和顱內出血③急早粒易并發(fā)DIC貧血：為正常紅細胞生成減少所致貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進行性，主要是由于正常紅細胞生成減少。其特點為：①約半數病人就診時已有重度貧血；②呈正細胞正色素性貧血第24頁/共55頁第25頁/共55頁貧血第26頁/共55頁白細胞浸潤的表現骨、關節(jié)：病人常有胸骨下端局部壓痛。也可出現其他骨關節(jié)的疼痛肝脾和淋巴結腫大：以急淋最多見；為輕至中度的無痛性腫大眼部：病人在眼眶部位可出現粒細胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復視、失明口腔和皮膚：使牙齦增生、腫脹，多見于急單和急粒-單

第27頁/共55頁頸部淋巴結（急白）第28頁/共55頁CNS-L是指白血病細胞浸潤CNS所致原因：化療藥物難于透過血腦屏障，隱藏在CNS的白血病細胞不能有效地被殺滅，而引起腦膜炎和腦瘤的癥狀其特點為：①常在緩解期出現；②以急淋最常見，多見于兒童；③臨床表現為腦膜刺激征和顱內壓增高，但不發(fā)熱第29頁/共55頁實驗室檢查

血象：①大多數病人外周血象中白細胞數增多，少數病人可正?；蛳陆?；②原始和早幼細胞占30%～90%，但非白血性者難于找到原始細胞；③病人有不同程度的貧血和血小板減少第30頁/共55頁實驗室檢查

骨髓象：是診斷白血病的重要依據。其特點為：①骨髓增生明顯活躍或極度活躍；②主要為白血病性原始細胞占30%～90%；血尿酸：化療期間增加，乃因大量白血病細胞化療破壞所致第31頁/共55頁治療要點

對癥支持治療：針對感染、貧血和出血進行支持治療；預防尿酸性腎病化學治療：分兩個階段即誘導緩解和鞏固強化CNS-L的治療：用甲氨碟呤作鞘內注射，同時做頭顱和脊髓放療骨髓移植：可治療各細胞類型的白血病第32頁/共55頁誘導緩解是指從化療開始到完全緩解階段完全緩解：是指通過迅速殺滅體內大量的白血病細胞，達到恢復機體正常造血功能，使白血病癥狀體征消失；血象和骨髓象基本正常化療方案：急淋：兒童首選VP（長春新堿和強的松）方案，成人首選VLDP（長春新堿、左旋門冬酰胺酶、柔紅霉素和強的松）方案；急非淋常用DA（柔紅霉素和阿糖胞苷）方案第33頁/共55頁鞏固強化目的是繼續(xù)消滅體內殘存的白血病細胞，防止復發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。方法是：用原誘導方案鞏固2～4個療程，以后每月強化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療3～4年和1～2年第34頁/共55頁化療藥物的毒副作用及防治

局部反應：可引起靜脈炎。預防：靜注后用生理鹽水沖洗靜脈；如發(fā)生靜脈炎，可用普魯卡因局部封閉或局部冷敷。藥液外溢可引起局部組織炎癥或壞死，處理同上骨髓抑制：應定期查血象和骨髓象消化道反應：有些藥物可引起惡心嘔吐、納差等，治療期間應給予富含營養(yǎng)易消化的飲食，必要時可用止吐劑長春新堿可引起末梢神經炎；6-巰基嘌呤、甲氨蝶呤、門冬酰胺損害肝功；甲氨碟呤羥基脲可引起口腔粘膜潰瘍；環(huán)磷酰胺引起出血性膀胱炎。第35頁/共55頁護理評估和護理診斷護理評估：重點在于病史中有無致病因素的存在；主要癥狀體征；血象、骨髓象、血尿酸護理診斷：體溫過高：與感染有關活動無耐力：與貧血、代謝增高、化療有關組織完整性受損：出血：與BPC減少有關預感性悲哀：與白血病久治不愈有關第36頁/共55頁一、一般護理飲食：增強食欲、增加營養(yǎng)、多飲水選擇合適的進餐時間：選擇胃腸道癥狀最輕的時間進食，避免治療前后2小時內進食出現惡心、嘔吐暫緩或停止進食，及時清除嘔吐物必要時，遵醫(yī)囑治療前1-2小時給予止吐藥主要措施第37頁/共55頁休息活動：代謝率高，適當限制活動體位：左側臥位預防感染：保護性隔離---層流室

消毒隔離環(huán)境、口腔護理、皮膚粘膜清潔衛(wèi)生、肛周及會陰部清潔衛(wèi)生第38頁/共55頁層流室第39頁/共55頁第40頁/共55頁漱口液的選擇與含漱的方法一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染選用1%-3%過氧化氫溶液真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液潰瘍疼痛嚴重者可在漱口藥內加2%利多卡因每次含漱時間15-20min，至少每天3次促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、錫類散、新霉素甘油等第41頁/共55頁二、病情觀察生命體征、白細胞計數感染征象、出血征象脾臟大小、質地第42頁/共55頁三、藥物護理靜脈炎及組織壞死的預防和護理：合理選用靜脈：注射部位從遠端開始，每次更換注射部位，熟練的靜脈穿刺技術，避免穿透血管；中心靜脈或深靜脈留置導管避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再沖洗，輕壓血管數分鐘第43頁/共55頁化療藥物外滲的處理疑有或發(fā)生外滲時，立即停止注入，不宜立即拔針，抽取3-5ml血液；局部冷敷后硫酸鎂濕敷，可用普魯卡因局部封閉紫外線照射，每日一次第44頁/共55頁預后急性白血病未經治療者生存期僅3個月左右，近年來治療進展，病人生存期明顯延長。僅化療使成人急性非淋巴細胞性白血病5年存活率達30%-40%，急性淋巴細胞性白血病達50%。急性淋巴細胞性白血病1-9歲病人預后較好。1歲以前和9歲以后和成人預后較差，60歲以上更差。隨著年齡的增長預后越差。第45頁/共55頁慢性粒細胞性白血病

是一種起源于多能干細胞的腫瘤增生性疾病。其特點是：外周血象中以中幼、晚幼、桿狀粒細胞增多為主，明顯脾大，發(fā)展緩慢，多因急性變而死亡第46頁/共55頁臨床表現

慢粒病程分為慢性期、加速期和急變期慢性期：起病緩，早期長無自覺癥狀最早的癥狀：為代謝率增強的表現，如乏力、消瘦、低熱、盜汗、體重減輕等脾腫大為其最突出的體征慢性期持續(xù)1～4年第47頁/共55頁加速期：起病后1～4年間約70%的病人可進入加速期主要表現為：發(fā)熱，骨、關節(jié)痛、貧血、出血加重，脾臟迅速腫大急變期：加速期后幾個月或1～2年進入急變期，其表現與急性白血病相似臨床表現第48頁/共55頁有關檢查

血象：大多數病人白總大于20×109/L，高者可達100×109/L；分類以中、晚幼、桿狀粒細胞為主，原粒+早幼<10%骨髓象：增生極度活躍，慢性期原粒+早幼<10%，急變期高達30%～50%或更高Ph染色體檢查：90%的慢粒血細胞中Ph染色體陽性，為9號染色體長臂遠端與22號染色體長臂移位。少數病人Ph染色體陰性，這類患者預后較差血尿酸：化療期間明顯增加第49頁/共55頁治療

一般治療：化療期間應注意多飲水，保證在3000ml/d以上，或遵醫(yī)囑口服別嘌呤醇以抑制尿酸的合成化療：首選羥基脲，其次可選馬利蘭。馬利蘭的副作用主要為骨髓抑制，表現為血小板和全血細胞減少，其他有皮膚色素沉著、陽痿、停經等其他治療：α-干擾素、骨髓移植、脾放射第50頁/共55頁主要護理診斷有感染的危險：活動無耐力：潛在并發(fā)癥：有損傷的危