眼科教程的教案

眼科教程的教案第1頁/共63頁眼部和全身的疾病及情況(1)

幾種常見的眼病和情況可以發(fā)生在患者毫無察覺時(shí)。這些眼病和情況包括原發(fā)性開角型青光眼(POAG)、慢性閉角型青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性。第2頁/共63頁糖尿病糖尿病患者發(fā)生盲的機(jī)率是一般人群的25倍。糖尿病患者的常規(guī)眼部檢查和隨診，以及根據(jù)需要進(jìn)行激光治療是具有很高成本效益的。這種監(jiān)控和治療措施的花費(fèi)比不予治療導(dǎo)致失明后所發(fā)付的殘廢補(bǔ)貼的費(fèi)用要低。第3頁/共63頁檢查(1)

綜合眼部檢查包括眼部、視覺系統(tǒng)和相關(guān)結(jié)構(gòu)的生理功能和解剖狀態(tài)的檢查。一般地說，它包括以下部分：◆

當(dāng)前矯正的遠(yuǎn)距離和適當(dāng)近距離檢查的視力（記錄當(dāng)前的矯正屈光度）。[A:III]◆

測(cè)量最好矯正視力（必要時(shí)進(jìn)行驗(yàn)光矯正）。[A:III]◆

外眼檢查[A:III](例如眼瞼、睫毛、淚器、眼眶、相關(guān)面部特征)?！?/p>

眼位和眼球運(yùn)動(dòng)。[A:III]◆

瞳孔功能。[A:III]◆

對(duì)照法粗測(cè)視野。[A:III]第4頁/共63頁檢查（2）◆裂隙燈活體顯微鏡檢查：瞼緣和睫毛、淚膜、瞼結(jié)膜和球結(jié)膜、鞏膜、角膜、前房、周邊前房深度的評(píng)價(jià)、虹膜、晶狀體、和前部玻璃體。[A:III]◆

眼壓測(cè)量，最好應(yīng)用接觸式的壓平計(jì)測(cè)量法（典型地采用Goldmann壓平眼壓計(jì)）。[A:III]◆

眼底檢查：玻璃體、視網(wǎng)膜（包括后極部和周邊部）、血管和視神經(jīng)。[A:III]◆

評(píng)價(jià)患者相關(guān)的精神和體能狀態(tài)。[B:III]第5頁/共63頁檢查(3)

眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的常規(guī)檢查包括散瞳前后分別進(jìn)行肉眼和活體顯微鏡檢查。觀察虹膜后的結(jié)構(gòu)需要散大瞳孔。[A:III]周邊視網(wǎng)膜檢查的最佳方法是應(yīng)用間接眼底鏡或裂隙燈眼底活體顯微鏡。[A:III]檢查黃斑和視乳頭的最佳方法是應(yīng)用裂隙燈活體顯微勻和輔助的診斷透鏡。[A:III]根據(jù)患者病史和檢查所見，可以建議其進(jìn)行其它檢查，以便進(jìn)一步評(píng)估特定的結(jié)構(gòu)或功能。第6頁/共63頁非常規(guī)項(xiàng)目(1)◆

單眼近視力檢查◆

立體視覺和融合功能檢查?！羯X篩查?！?/p>

應(yīng)用視野計(jì)進(jìn)行視野檢查?！?/p>

中央視野檢查（Amsler方格表檢查）?！?/p>

眼球運(yùn)動(dòng)和多個(gè)方向注視下的眼位進(jìn)一步檢查?！艚悄ば螤罘治觯ɡ缃悄さ渎蕼y(cè)量和/或角膜地形圖檢查）。第7頁/共63頁非常規(guī)項(xiàng)目(2)

◆角膜厚度測(cè)量?！艚悄?nèi)皮細(xì)胞分析?！羟胺拷晴R檢查?！魬?yīng)用相干光斷層掃描或高分辨超聲進(jìn)行眼前節(jié)的影像學(xué)檢查?！敉庋壅障?，取得作為醫(yī)學(xué)記錄的保存資料?！魷I道系統(tǒng)功能評(píng)估?！粞鄄砍暀z查?！粢暽窠?jīng)乳頭、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層或黃斑部的立體照像或以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)的圖像分析。第8頁/共63頁非常規(guī)項(xiàng)目(3)◆

頂壓鞏膜下間接眼底鏡檢查?！?/p>

接觸鏡立體活體顯微鏡檢查（例如Goldmann三面鏡檢查）?！?/p>

眼底照像?！?/p>

熒光素或吲哚青綠眼底血管造影?！?/p>

電生理檢查?！?/p>

放射影像學(xué)檢查?！?/p>

微生物和細(xì)胞學(xué)檢查?！?/p>

全身疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查。第9頁/共63頁眼 球視網(wǎng)膜：“照相機(jī)”“底片”中央凹：最高視敏度視神經(jīng)：視覺信號(hào)傳輸虹膜：調(diào)節(jié)入眼光線強(qiáng)度角膜：最主要屈光成分晶體：實(shí)現(xiàn)對(duì)焦（調(diào)節(jié)）玻璃體:一種通透的、膠凍樣物質(zhì)，填充在眼球中間第10頁/共63頁橫徑11.512mm，垂直徑10.511mm，3歲接近成人直徑小于10mm或大于13mm為異常角膜組織內(nèi)沒有血管：透明營養(yǎng)來源于三方面：角膜緣毛細(xì)血管網(wǎng)淚液房水：主要來源角膜第11頁/共63頁質(zhì)地堅(jiān)韌、呈乳白色不透明的致密結(jié)締組織與視神經(jīng)交接處分為內(nèi)外兩層外2/3移行于視神經(jīng)鞘膜，內(nèi)1/3呈網(wǎng)眼狀，為鞏膜篩板鞏膜第12頁/共63頁房水循環(huán)第13頁/共63頁從視網(wǎng)膜光感受器起，到大腦枕葉皮質(zhì)視覺中樞為止的全部視覺神經(jīng)沖動(dòng)傳遞的徑路。視神經(jīng)（opticnerve）視交叉（opticchiasm）視束（optictract）外側(cè)膝狀體（lateralgeniculatebody）視放射（opticradiation）視皮質(zhì)（visualcortex）

視路

第14頁/共63頁眼附屬器

眼瞼結(jié)膜眼眶眼外肌淚器第15頁/共63頁

瞼結(jié)膜

(palpebralconjunctiva)

穹隆結(jié)膜

(fornicalconjunctiva)

球結(jié)膜

(bulbarconjunctiva)

結(jié)膜

第16頁/共63頁淚腺：副交感神經(jīng)支配，司淚液反射分泌(疼痛,情感)淚道：淚點(diǎn)，淚小管，淚總管，淚囊，鼻淚管淚膜：脂質(zhì)層（麥?zhǔn)舷伲?水質(zhì)層（副淚腺）;粘液層（杯狀細(xì)胞）眼瞼運(yùn)動(dòng)潤滑;提高角膜光學(xué)質(zhì)量,清潔殺菌(溶菌酶等)淚器第17頁/共63頁

主要作用次要作用內(nèi)直肌內(nèi)轉(zhuǎn)外直肌外轉(zhuǎn)上直肌上轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)和內(nèi)旋下直肌下轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)或外旋上斜肌內(nèi)旋下轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn)下斜肌外旋上轉(zhuǎn)和外轉(zhuǎn)神經(jīng)支配：動(dòng)眼N：上下內(nèi)直肌、下斜肌外展N：外直肌滑車N:上斜肌血供：眼動(dòng)脈肌支眼外肌第18頁/共63頁角膜炎keratitis病因外源性（外傷、感染）內(nèi)源性VitA缺乏（角膜干燥及軟化）自身免疫?。ǜ稍锞C合征）局部蔓延（鄰近組織炎癥）第19頁/共63頁keratitis－－diagnosis病史癥狀刺激癥狀：眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣體征睫狀充血、角膜浸潤、角膜潰瘍、前房積膿等實(shí)驗(yàn)室檢查涂片、培養(yǎng)、藥敏第20頁/共63頁準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）手術(shù)方法:首先用自動(dòng)板層角膜刀切一個(gè)包括角膜上皮層、前彈力層和淺基質(zhì)層的帶蒂角膜瓣,再用準(zhǔn)分子激光在角膜基質(zhì)內(nèi)切削，切削后復(fù)位角膜瓣。第21頁/共63頁Conjunctivitis

Cause:Microorganism：病毒、細(xì)菌、衣原體Others:化學(xué)、物理、過敏第22頁/共63頁晶狀體疾病diseaseoflens

透明度改變白內(nèi)障cataract

形態(tài)異常如晶體脫位

lensdislocation

位置異常如球形晶體spherophakia

完整性如先天性無晶體congenitalaphakia第23頁/共63頁盲與白內(nèi)障blindnessandcataract

白內(nèi)障流行病學(xué)全球(2000年):白內(nèi)障致盲約2500萬中國：白內(nèi)障致盲約400萬，新增約40萬年與緯度及海拔高度密切相關(guān)人口老齡化致發(fā)病率增加發(fā)展中國家第一位的致盲性眼病

可治療性！第24頁/共63頁初起期incipientstage特點(diǎn)：楔形混濁，車輪樣混濁，周邊向中心發(fā)展第25頁/共63頁腫脹期intumescentstage特點(diǎn)：虹膜投影（＋），前房變淺，視力下降明顯第26頁/共63頁成熟期maturestage特點(diǎn)：虹膜投影（一），晶體全混，視力嚴(yán)重下降第27頁/共63頁過熟期hypermaturestage特點(diǎn)：囊膜皺縮，核下沉，皮質(zhì)液化外溢，脫位第28頁/共63頁手術(shù)時(shí)機(jī)

因白內(nèi)障影響生活或工作時(shí)即可手術(shù)治療，視力是參考的客觀指標(biāo)之一

白內(nèi)障成熟后再手術(shù)的觀點(diǎn)已不適用第29頁/共63頁手術(shù)方式

囊內(nèi)摘除第30頁/共63頁白內(nèi)障手術(shù)方式

囊外摘除及人工晶體植入第31頁/共63頁白內(nèi)障手術(shù)方式

超聲乳化及人工晶體植入第32頁/共63頁晶體手術(shù)與屈光矯正

透明晶體摘除與人工晶體植入有晶體眼人工晶體植入第33頁/共63頁ChronicDacryocystitis

慢性淚囊炎Cause:淚液滯留伴發(fā)感染Manifestation:淚溢、膿性分泌物、淚囊擴(kuò)張DangerTreatment:medicineandsurgery第34頁/共63頁AcuteDacryocystitis急性淚囊炎Cause:

鏈球菌Manifestation:流淚、紅、膿性分泌物、淚囊紅腫硬疼Treatment:熱敷消炎切開排膿Newborn

第35頁/共63頁青光眼病理性的眼壓升高引起病理性損害第36頁/共63頁原發(fā)性青光眼Primaryglaucoma繼發(fā)性青光眼Secondaryglaucoma先天性青光眼Congenitalglaucoma混合性青光眼

Combined-mechanismglaucoma青光眼分類第37頁/共63頁

急性閉角型青光眼閉角型青光眼原發(fā)性慢性閉角型青光眼青光眼慢性單純性青光眼開角型青光眼正常眼壓青光眼

原發(fā)性青光眼第38頁/共63頁原發(fā)性開角型青光眼第39頁/共63頁原發(fā)性閉角型青光眼第40頁/共63頁臨床表現(xiàn)分期-臨床前期

-先兆期

-急性發(fā)作期

-間歇期

-慢性期

-絕對(duì)期急性閉角型青光眼第41頁/共63頁癥狀

–劇烈眼痛偏頭痛

–惡心嘔吐

–視力嚴(yán)重下降急性閉角型青光眼急性發(fā)作期第42頁/共63頁急性發(fā)作期體征

-球結(jié)膜充血水腫

-角膜水腫、后壁色素沉著物

-前房淺，周邊消失，房水混濁

-虹膜節(jié)段性萎縮

-瞳孔中度散大，呈豎橢圓形

-青光眼斑(Glaukomflecken)-房角關(guān)閉，眼壓升高急性閉角型青光眼第43頁/共63頁治療基本原則—手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備—藥物治療急性閉角型青光眼第44頁/共63頁癥狀發(fā)病隱襲進(jìn)展緩慢多無自覺癥狀原發(fā)性開角型青光眼第45頁/共63頁體征眼壓

—升高，波動(dòng)大前節(jié)

—多無明顯異常眼底視功能原發(fā)性開角型青光眼第46頁/共63頁眼瞼：麥粒腫結(jié)膜：毛細(xì)血管擴(kuò)張，微血管瘤角膜：知覺減退，上皮剝脫虹膜：虹睫炎，新生血管青光眼晶體：白內(nèi)障眼?。禾悄虿⌒匝奂÷楸郧飧淖円暽窠?jīng)：缺血性視神經(jīng)病變玻璃體：玻璃體出血視網(wǎng)膜：糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病眼部并發(fā)癥第47頁/共63頁丑陋的糖尿病眼底……第48頁/共63頁

臨床過程（一）微血管瘤(micro-aneurysm)毛細(xì)血管壁囊樣膨出頓挫型新生血管非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（I期）第49頁/共63頁

臨床過程（二）非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（II期）硬性滲出環(huán)第50頁/共63頁

臨床過程（三）非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（III期）第51頁/共63頁

?

眼底出血4象限、棉絮斑增多

?

靜脈不規(guī)則擴(kuò)張至少2象限

?IRMA至少見于1象限

?FA毛細(xì)血管無灌注區(qū)>5PD

此期患者將迅速發(fā)展為增殖期，需緊密隨診,可予光凝治療增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變第52頁/共63頁ABA視盤新生血管

neovascularizationofthedisc(NVD)

B視網(wǎng)膜新生血管

neovascularizationelsewhere(NVE)

臨床過程（四）增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（IV期）第53頁/共63頁

臨床過程（五）增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（V期）第54頁/共63頁ABB牽拉孔源性視網(wǎng)膜脫離

臨床過程（六）增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（VI期）A牽拉性視網(wǎng)膜脫離第55頁/共63頁糖尿病視網(wǎng)膜病變分期非增殖期，背景期（nonproliferative/backgroundDR)：

I期：微血管瘤或合并小出血斑

II期：硬性滲出合并I期病變III期：棉絮斑合并I或II期病變?cè)鲋城捌冢╬reproliferativeDR)：

毛細(xì)血管無灌注區(qū)>5PD增殖期（proliferativeDR)：

IV期：新生血管或合并玻璃體出血

V期：新生血管+纖維增殖

VI期：新生血管+纖維增殖+牽拉性視網(wǎng)膜脫離第56頁/共63頁高血壓性視網(wǎng)膜病變

HypertensiveRetinopathy

高血壓的眼底改變根據(jù)其病因、病程和嚴(yán)重程度不同而有不同的表現(xiàn)。高血壓視網(wǎng)膜病變的分級(jí)：

1級(jí)：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈輕度普遍變細(xì)，小動(dòng)脈管徑均勻，無局部縮窄。

2級(jí)：明顯小動(dòng)脈狹窄及局部管徑不規(guī)則。

3級(jí)：彌漫小動(dòng)脈明顯狹窄及管徑不規(guī)則，合并視網(wǎng)膜出血、滲出和棉絮狀斑。

4級(jí)：在3級(jí)基礎(chǔ)上加上視乳頭水腫和視網(wǎng)膜水腫。治療：病因治療第57頁/共63頁妊娠高血壓綜合征的眼底改變

妊娠晚期因血壓增高而產(chǎn)生一系列眼底癥狀，通常發(fā)生在妊娠最后3個(gè)月，90％的患者發(fā)生在妊娠第9個(gè)月。約有50～80％的患者有眼底改變。臨床表現(xiàn)：自覺視力模糊、閃光幻覺、視野可有暗點(diǎn)或復(fù)視等。眼底改變分為三期：①動(dòng)脈痙攣期；②動(dòng)脈硬化期；③視網(wǎng)膜病變期。

第58頁/共63頁早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變

RetinopathyofPrema