疼痛的藥物治療及術后鎮(zhèn)痛

疼痛的藥物治療及術后鎮(zhèn)痛第1頁/共71頁2007年衛(wèi)生部發(fā)文在全國縣級以上醫(yī)院成立疼痛科，這標志著疼痛學已經(jīng)日趨成熟，最起碼包含了科學研究以及臨床應用，作為臨床學科，和其他學科一樣包含了病因、病理生理、診斷、鑒別診斷、治療。藥物治療是疼痛治療的一個重要組成部分，同時范圍非常廣泛，歸納起來大致有：非甾體類消炎解熱鎮(zhèn)痛藥、甾體類消炎藥（糖皮質(zhì)激素）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、局麻藥、維生素類藥、抗驚厥藥、NMDA受體拮抗劑、三環(huán)類抗抑郁藥、其他。第2頁/共71頁第3頁/共71頁一.非甾體類消炎解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）

這是有著不同分子結構、作用大致相同的一大類藥物。希臘醫(yī)生HIPPOCRATES建議他的病人去咀嚼柳樹的樹葉和樹皮。這種樹包含著一種名為水楊苷的化學物質(zhì)。在1800年，研究人員發(fā)現(xiàn)了怎么從這種化學物質(zhì)中提取水楊酸。在1897年，德國貝爾公司的一名化學家FELIXHOFFMANN（菲利克斯·霍夫曼）制造了乙酸基水楊苷后來，它成了一種被命名為阿司匹林（aspirin）藥物的主要成分。“a”取自“acetyl”（乙酸基），“spir”取自“spirea”（繡線菊類的植物，另一種也能制造酸的植物），那么“in”呢？藥物的名字一般都以“in”結尾。它同青霉素、安定共同被譽為世界三大經(jīng)典藥物，是藥物史上的奇跡。在1982年，一名英國科學家因發(fā)現(xiàn)阿司匹林工作原理而分享了諾貝爾獎。FELIXHOFFMANN第4頁/共71頁（一）NSAIDs類藥物的作用機制

通過抑制了炎癥介質(zhì)前列腺素生物合成轉化中的環(huán)氧化酶，從而阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素。環(huán)氧化酶COX可以分為COX1和COX2，COX1作用于全身各處，尤其是胃腸、腎臟和血小板，COX2在靜息細胞中很少甚至不出現(xiàn)。主要表達在炎癥細胞，使炎癥部位的前列腺素合成增加，增強了炎癥反應和組織損傷。NSAIDs對炎癥的有效治療作用源于對COX2的選擇性抑制，而對COX1的抑制可導致胃腸道、腎臟、和血液系統(tǒng)等的不良反應。NSAIDs類藥物大都具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等相似的藥理作用。第5頁/共71頁（二）藥理作用及臨床應用1．解熱作用：阻斷PG的生物合成，通過汗腺分泌、皮膚血管擴張增加散熱。主要增加機體的散熱，而不抑制機體的產(chǎn)熱，在治療劑量下只對升高的體溫降低，對正常體溫不發(fā)揮作用。氯丙嗪可以使正常體溫降低。2．鎮(zhèn)痛作用：有中等程度的鎮(zhèn)痛作用，對常見的頭痛、牙痛、痛經(jīng)、神經(jīng)肌肉、關節(jié)痛等有良好的鎮(zhèn)痛作用，對嚴重創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌絞痛無效。3．抗炎作用：①抑制前列腺素的合成②穩(wěn)定溶酶體的作用③抑制緩激肽的合成4．抑制血小板聚集效應：抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶（COX1），從而抑制血栓素A2的合成和釋放，最終抑制了TXA2誘發(fā)的血小板聚集。除阿司匹林外，其他的NSAIDs類藥物對血小板的作用是可逆的。第6頁/共71頁（三）不良反應1．胃腸道：燒心、惡心、消化不良、消化道潰瘍甚至出血2．血液系統(tǒng)：COX1-TXA2，抗血小板聚集，使聚集的血小板解聚，可導致出血3．腎臟：PG調(diào)節(jié)腎臟血流，PG抑制，腎血流下降，腎小球率過濾減低，個別敏感者腎衰。4．肝臟5．肺臟：在支氣管炎和支氣管哮喘的病人，可造成“阿司匹林哮喘”6．過敏反應7．心血管系統(tǒng)：COX2可以抑制PGI2的產(chǎn)生，但對TXA2的影響較小，從而使兩者的平衡失調(diào)，促進血栓形成和血管收縮，增加心血管事件的發(fā)生率。第7頁/共71頁（四）總結1．NSAIDs類藥物根據(jù)COX的分類方法①COX1特異性：只抑制COX1，小劑量的阿司匹林。<300mg/d②COX非特異性。同時抑制COX1和COX2，芬必得，扶他林，高劑量的阿司匹林，消炎痛等③COX2選擇性：抑制COX2的同時不明顯抑制COX1，較大劑量時也抑制COX1。美洛昔康、尼美舒利④COX2特異性：只抑制COX2，對COX1沒活性。在體外試驗中抑制重組COX2、COX1所需濃度上的差異一般大于100倍，如羅非昔布、塞來昔布，帕瑞昔布第8頁/共71頁（四）總結2．對伴有炎癥反應的疼痛，包括腫瘤，以及骨和軟組織疼痛效果肯定。甚至有研究表明，對抑制腫瘤的轉移有益。主要單獨用于輕中度疼痛，也作為合并藥用于中、重度疼痛，以減少阿片類藥物的用量和副反應。3．此類藥物有明顯的天花板效應，即藥物超過常用劑量后治療作用不增加，不良反應增加。4.此類藥物的蛋白結合率高（通常90-95%），所以不主張同時使用兩種ESAIDS類藥物。當一種無效時，更換另一種，可能有效。第9頁/共71頁（四）總結5．對乙酰氨基酚從結構上并非NSAIDs類藥物，幾無抗炎作用，抑制前列腺素以中樞為主，但因具有解熱止痛作用，也被納入NSAIDs類藥物。對乙酰氨基酚和曲馬多、羥考酮制成鎮(zhèn)痛合劑，優(yōu)勢互補。第10頁/共71頁（四）總結6.一般認為COX1是生理性酶，維持人體生理平衡，而COX2是病理性酶，參與炎癥性前列腺素的合成。NSAIDs類藥物主要通過抑制COX2發(fā)揮抗炎作用，而通過抑制COX1產(chǎn)生多種不良反應。選擇性COX2抑制藥可引起血管內(nèi)皮中前列環(huán)素PGI2和血小板中TXA2失衡，促進血栓形成，增加心血管事件、心肌梗死、中風和心力衰竭的風險。第11頁/共71頁二．糖皮質(zhì)激素（一）概述腎上腺皮質(zhì)激素分為三類：球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素，束狀帶分泌的糖皮質(zhì)激素以及網(wǎng)狀帶分泌的性激素。生理情況下分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝：糖代謝，蛋白質(zhì)代謝，脂肪代謝，水和電解質(zhì)代謝。藥理作用表現(xiàn)為：抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克、免疫抑制，對心血管、血液、消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的作用。因此糖皮質(zhì)激素有著廣泛的臨床應用。第12頁/共71頁（二）糖皮質(zhì)激素在疼痛診療中的應用原理第13頁/共71頁（二）作用機制

1.抗炎作用糖皮質(zhì)激素有著強大的抗炎作用：增高毛細血管的緊張性，改善毛細血管的通透性，減少滲出；抑制巨噬細胞的聚集、吞噬和加工處理抗原的功能，減少炎癥介質(zhì)的釋放；穩(wěn)定溶酶體膜，減少各種水解酶的釋放；抑制纖維結締組織的增生。總之，它能抑制炎癥早期變化，包括毛細血管擴張、白細胞粘附于血管壁及移動、炎癥細胞的聚集、炎癥介質(zhì)及降解酶的釋放等；在炎癥后期抑制毛細血管和纖維組織的增生及膠原的合成，延緩肉芽組織生成，防止粘連和疤痕組織生成。第14頁/共71頁（二）作用機制

2.鎮(zhèn)痛作用穩(wěn)定神經(jīng)元細胞膜、抑制背根神經(jīng)節(jié)敏感化和受損神經(jīng)纖維的異位電活動、阻斷神經(jīng)肽合成、抑制磷脂酶A2的活性、減輕受損神經(jīng)根的炎癥水腫、改善微循環(huán)、避免神經(jīng)的缺血性損傷、抑制前列腺素合成、減低后角神經(jīng)元敏感化和繼發(fā)的中樞敏感化上發(fā)條現(xiàn)象、抑制細胞因子和炎癥產(chǎn)物。上發(fā)條現(xiàn)象是指嚴重和持續(xù)性損傷情況下，C類傳入纖維的重復放電使脊髓后角神經(jīng)元對傳入沖動的反應性呈現(xiàn)進行性增加的現(xiàn)象，就是中樞敏化。無論是穴位注射、痛點注射還是神經(jīng)干周圍注射，針尖、藥物刺激了感受器、神經(jīng)末梢，加強了粗纖維的傳入活動，減弱了細神經(jīng)纖維的傳出活動，通過閘門學說起到鎮(zhèn)痛作用。第15頁/共71頁（二）作用機制

3.相容作用糖皮質(zhì)激素可通過是收縮血管、降低毛細血管的通透性、減慢血管對局麻藥的吸收，使通過椎間孔、通透蛛網(wǎng)膜絨毛和直接透過硬膜及蛛網(wǎng)膜進入神經(jīng)組織的局麻藥量增多，使局麻藥的作用時間明顯延長。第16頁/共71頁（三）糖皮質(zhì)激素的毒副作用

長期、大量使用糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生一系列的毒副作用。局部注射起到局部藥理作用最大化和全身毒副作用最小化。第17頁/共71頁（三）糖皮質(zhì)激素的毒副作用內(nèi)分泌系統(tǒng)：因物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂所致，如滿月臉，水牛背，向心性肥胖，皮膚變薄，座瘡、多毛，浮腫，低血鉀、高血壓、血糖升高，月經(jīng)紊亂誘發(fā)和加重感染消化道系統(tǒng)并發(fā)癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥骨骼肌肉系統(tǒng)：骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、股骨頭壞死神經(jīng)系統(tǒng)第18頁/共71頁（四）總結1949年Hench等是首先發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可以緩解類風濕性關節(jié)炎的癥狀，50多年來，GCS歷經(jīng)了濫用、怯用和逐步合理應用的三個階段。糖皮質(zhì)激素的分泌通過HPA軸控制。24小時的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時該水平只剩1/4，因此長期用藥的患者應在每日上午10時左右給藥，對HPA軸的抑制作用達到最低。第19頁/共71頁（四）總結不同激素制劑有不同特性，甲強龍和地塞米松為水溶性制劑，對組織刺激小，混懸劑對局部刺激大，可引起局部注射部位疼痛或疼痛加重。得寶松，微晶體混懸液，可用于肌肉內(nèi)或硬膜外腔注射，為倍他米松磷酸鈉2mg與二丙酸被他米松5mg組成的復方制劑，局部注射后前者易溶于水，可被迅速吸收而起效，后者微溶于水，緩慢經(jīng)組織吸收，維持療效3-4周第20頁/共71頁（四）總結糖皮質(zhì)激素的使用基本原則：采用最低有效藥物劑量，病情允許時即停藥；盡量進行物理治療，避免制動，預防肌??；防止反跳現(xiàn)象出現(xiàn)；補鈣，最低量1500mg/D；補充維生素D，最低量400IU/D；二磷酸鹽治療，有利于骨質(zhì)重建，推薦量大于7.5mg/D，最少應用3個月；對患者進行糖皮質(zhì)激素藥物不良反應教育。第21頁/共71頁（四）總結

下列問題應予以特別關注：排除慢性感染/機會感染的可能，使用前進行胸片X光的檢查以及結核菌素皮試(PPD)；進行糖耐量試驗，檢查空腹血糖是否足夠完成治療；考慮骨質(zhì)疏松相關疾病的風險，骨質(zhì)疏松高危人群尤為注意，采取預防措施；病人有嚴重的胃腸道潰瘍性疾病時應當謹慎；嚴重的高血壓、心臟病應當注意。第22頁/共71頁（四）總結

目前市場上銷售的任何糖皮質(zhì)激素注入到蛛網(wǎng)膜下腔都有可能造成潛在的毒副反應，地塞米松毒性較小，甲強龍和曲安耐德毒性中等，乙曲安奈德和氫化可的松可造成嚴重軸突變性。糖皮質(zhì)激素直接注射到神經(jīng)上也可以產(chǎn)生不同程度的神經(jīng)毒性反應，直接注射到韌帶或肌腱上可產(chǎn)生破裂。第23頁/共71頁三.麻醉性鎮(zhèn)痛藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱阿片類鎮(zhèn)痛藥，是一類能消除或減輕疼痛并改變對疼痛情緒反應的藥物。除少數(shù)作用弱的藥物外，此類藥物若使用不當多具有成癮性，但規(guī)范化用于臨床時，其止痛導致成癮極為少見。麻醉性鎮(zhèn)痛藥的作用機制是多方面的，主要是激動了外周和中樞的阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時激動不同位置的不同受體分別產(chǎn)生了此類藥物的不良反應。第24頁/共71頁第25頁/共71頁

在腦內(nèi)和脊髓內(nèi)存在著阿片受體，這些受體分布在痛覺傳導區(qū)以及與情緒行為相關的區(qū)域，集中分布在導水管周圍灰質(zhì)、內(nèi)側丘腦、杏仁核和脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)等。然后又發(fā)現(xiàn)體內(nèi)有幾種內(nèi)源性阿片樣肽配基。阿片受體和內(nèi)源性阿片樣肽的發(fā)現(xiàn)，為解釋麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥理理論作用提供了理論依據(jù)。第26頁/共71頁麻醉性鎮(zhèn)痛藥的分型按化學結構分為嗎啡類和異喹啉類，前者為天然的阿片生物堿，后者主要是罌粟堿按來源，可分為天然阿片類（嗎啡），半合成衍生物（雙氫可待因和二乙酰嗎啡），和合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥、內(nèi)源性阿片肽，如β-內(nèi)啡肽、腦啡肽、強啡肽。按鎮(zhèn)痛強度分：強阿片類藥物-----鎮(zhèn)痛作用確切，通常無封頂，用于中度以上的疼痛治療，如嗎啡和芬太尼；弱阿片類藥物----具有中等程度一下的鎮(zhèn)痛作用，有一定的封頂效應，如可待因、曲馬多、布桂嗪。按受體類型可分為μ、к、δ受體，每一種還有不同的亞型按藥理作用分---激動藥（嗎啡、芬太尼、杜冷丁等），激動-拮抗藥（噴他佐辛，納布啡等），部分激動藥（丁丙諾啡）和拮抗藥（納洛酮）。注：在臨床應用中，已應用純激動藥的患者不能換用混合激動-拮抗藥或部分激動藥，否則，可能導致戒斷癥狀；而后者可以安全的轉換為前者。第27頁/共71頁麻醉性鎮(zhèn)痛藥的適應癥：原因明確的各種中重度疼痛的治療。禁忌癥：過敏者，支氣管哮喘、呼吸抑制、呼吸道梗阻，顱腦腫瘤或外傷引起的昏迷患者，孕婦非阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多的作用原理。杜冷丁第28頁/共71頁慢性疼痛使用阿片類藥物的治療原則

1.準確進行疼痛評估2.根據(jù)病因、癥狀和疾病類型制訂整體治療計劃3.個體化治療方案4.按時給藥，盡量采用無創(chuàng)給藥5.盡可能降低疼痛，使VAS在平靜和運動時均低于4分6.應用輔助藥物防治可能出現(xiàn)的并發(fā)癥7.在神經(jīng)病理性疼痛或阿片類藥物治療效果不滿意時，注意合用其他藥8.重視患者及家屬的作用，寫疼痛日記9.定期進行疼痛的再評估10.慢性和癌痛盡量使用緩、控釋藥物，速釋藥物主要用于突發(fā)性疼痛和滴定單位時間內(nèi)所需的藥物劑量。第29頁/共71頁第30頁/共71頁

嗎啡是麻醉性鎮(zhèn)痛藥的經(jīng)典藥物，現(xiàn)在臨床疼痛治療上主要有口服即釋嗎啡、美施康定（硫酸嗎啡）、美菲康（鹽酸嗎啡）和原始的鹽酸嗎啡注射液等。鞘內(nèi)：硬膜外：靜脈/肌注/皮下：口服≈1：10：100：300?？诜瘁寙岱戎饕糜诩毙蕴弁吹亩唐谥委熀桶┬员l(fā)痛的控制，嗎啡控緩釋制劑主要用于中、重度癌痛的治療，原則上從小劑量開始，最好在24-72小時內(nèi)滴定至理想的止痛劑量。用藥后12-24小時評價疼痛強度，若VAS≥7分，劑量增加50-100%，VAS5-6分，計量增加25-50%，VAS≤4分，增加25%。第31頁/共71頁麻醉性鎮(zhèn)痛藥的副作用惡心、嘔吐呼吸抑制便秘瘙癢肌僵直、肌陣攣和驚厥鎮(zhèn)靜和認知功能障礙縮瞳降低體溫和免疫系統(tǒng)耐受，軀體依賴和精神依賴第32頁/共71頁術后鎮(zhèn)痛和PCA第33頁/共71頁術后疼痛的原因切口或內(nèi)臟損傷后組織破壞引起的局部刺激術后腸功能紊亂引起的腸脹氣、腸痙攣各種術后引流管道對傷口和局部神經(jīng)的機械刺激手術中骨、滑膜、骨膜損傷止血帶引起缺血再灌注損傷，組織血管損傷引起致炎致痛物質(zhì)的釋放，炎癥反應使外周神經(jīng)敏感化第34頁/共71頁術后疼痛對機體的影響心血管系統(tǒng)：心肌耗氧量增加呼吸系統(tǒng)：肺不張、感染、肺實變胃腸道：胃腸功能恢復延遲泌尿系統(tǒng)：膀胱平滑肌張力下降，尿潴留，尿路感染凝血系統(tǒng)：應激血小板凝聚功能增加，血液高凝，術后血栓形成。內(nèi)分泌系統(tǒng)：分解代謝增加，合成代謝減少精神心理：遠期影響：增加術后慢性疼痛的發(fā)生率第35頁/共71頁術后鎮(zhèn)痛的意義開胸手術和開腹手術的術后病人，使用硬膜外鎮(zhèn)痛可以明顯改善病人的肺功能，特別是在那些原有肺部疾患的病人腸道手術后的病人如果使用硬膜外鎮(zhèn)痛能明顯縮短腸遭排氣時間，縮短住院時間。術后鎮(zhèn)痛治療可以減少術后患者體內(nèi)的兒茶酚胺和其他應激性激素的釋放通過降低患者的心率、防止術后高血壓，從而減少心肌做功和氧耗量第36頁/共71頁常用術后鎮(zhèn)痛方法口服皮下肌注局部靜注間斷，持續(xù)，PCA椎管內(nèi)間斷，持續(xù)，PCA第37頁/共71頁在鎮(zhèn)痛治療中，產(chǎn)生臨床鎮(zhèn)痛作用最小的鎮(zhèn)痛藥物濃度被稱為最低有效鎮(zhèn)痛濃度（MEAC）第38頁/共71頁第39頁/共71頁第40頁/共71頁病人自控鎮(zhèn)痛間斷注射或口服止痛藥難于保證病人血液中穩(wěn)態(tài)藥物濃度，病人血藥濃度波動大，或低于MEAC(最小有效濃度)或接近中毒持續(xù)靜脈注射過程中血藥濃度逐漸升高而難于維持在恒定水平只有PCA治療可維持血藥濃度接近。第41頁/共71頁PCA的參數(shù)一、負荷劑量指PCA開始時首次用藥劑量。最小有效鎮(zhèn)痛濃度(MEAC)，使病人迅速達到無痛狀態(tài)負荷劑量第42頁/共71頁二、單次給藥劑量(bolus)PCA開始后，病人疼痛未能完全消除或疼痛復發(fā)時所追加的藥物劑量病人自己通過按壓給藥目的在于維持一定的血漿物濃度第43頁/共71頁三、鎖定時間（lockouttime，LT)指該時間內(nèi)PCA裝置對病人再次給藥的指令不作反應即2次給藥時間間隔第44頁/共71頁四、連續(xù)給藥或背景劑量(baseinfusion)

連續(xù)給藥量在此基礎上PCA第45頁/共71頁五、最大給藥量(maximaldose)最大給藥量是PCA裝置的一種自我保護措施，防止反復用藥造成過量中毒第46頁/共71頁六、PCA使用過程中的實時記錄(一)病人總按壓數(shù)與實際進藥次數(shù)之比

(二)輸入藥物總量在PCA泵的顯示屏上可隨時顯示治療藥物所進入機體的量有利醫(yī)務人員了解、評價和調(diào)整PCA。(三)剩余藥液容量長時間PCA治療后，泵盒中所剩藥液的劑量可為繼續(xù)進行PCA治療多長時間提供參考數(shù)據(jù)。第47頁/共71頁靜脈PCA芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼曲馬多Esaids類藥物輔助藥物：主要是止吐藥第48頁/共71頁第49頁/共71頁第50頁/共71頁硬膜外PCA椎管內(nèi)給藥的基礎脊管內(nèi)局麻藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在高度特異性的阿片受體，椎管內(nèi)注入小劑量阿片類藥物，具有顯著抗傷害性作用近來又發(fā)現(xiàn)許多非阿片類藥物注入椎管內(nèi)也具有顯著的抗感受傷害作用第51頁/共71頁

椎管內(nèi)用藥鎮(zhèn)痛機制

(一)阿片類藥物在脊髓神經(jīng)元的突觸后膜通過減少突觸前遞質(zhì)的釋放和突觸后膜的超極化而發(fā)揮鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)注入藥物后作用于相應節(jié)段的阿片受體上，阻斷向中樞傳導的通路嗎啡與受體結合，激發(fā)內(nèi)啡肽釋放而產(chǎn)生作用阿片類受體介導內(nèi)源性物質(zhì)釋放抑制交感神經(jīng)興奮引起的去甲腎上腺素釋放血漿中去甲腎上腺素濃度降低，痛閾提高。第52頁/共71頁藥物-----硬膜----蛛網(wǎng)膜----CSF-----軟膜----脊髓表面-----白質(zhì)-----灰質(zhì)-----后角阿片受體第53頁/共71頁(二)局麻藥作用于細胞膜的Na通道內(nèi)側，抑制Na內(nèi)流，阻止動作電位的產(chǎn)生和傳導主要是局麻藥與Na通道內(nèi)流受體結合后，引起Na通道蛋白質(zhì)構象變化，促使Na通道的失活狀態(tài)阻滯Na內(nèi)流，第54頁/共71頁椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛常用藥物

(一)嗎啡無論硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔均通過脊髓作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，應被視為椎管內(nèi)注藥的“黃金標準”國外報道硬膜外腔注射鎮(zhèn)痛的劑量從2～10mg不等，也有認為膽囊切除術后2～4mg硬膜外腔注射為最佳劑量。第55頁/共71頁(二)芬太尼持續(xù)硬膜外腔和靜脈輸注具有同樣的鎮(zhèn)痛效果、不良反應、用量、血漿濃度均相同持續(xù)硬膜外腔輸注芬太尼鎮(zhèn)痛效果是芬太尼全身吸收以及重新分布到腦的結果，脊髓不明顯不主張持續(xù)硬膜外腔輸注硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔單次使用意義更大。第56頁/共71頁（三）舒芬太尼不主張連續(xù)硬膜外輸注舒芬太尼鎮(zhèn)痛蛛網(wǎng)膜下腔單次注射舒芬脊髓介導5-15μg鎮(zhèn)痛時間大于芬太尼，劑量大于15μg時，瘙癢持續(xù)時間延長舒芬太尼的脂溶性較高，迅速從CSF中清除，起效迅速但維持短暫顯著的優(yōu)點是對嗎啡或嗎啡+布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)生耐藥時，使用有效第57頁/共71頁（四）阿芬太尼硬膜外注入由全身吸收重新分布到腦硬膜外注射阿芬太尼也無特別優(yōu)越鞘內(nèi)注射研究較少，動物實驗認為起效迅速，時間較短。第58頁/共71頁

(五)曲馬多與阿片受體和單胺類腎上腺能受體均有弱的親和力，兩者具有鎮(zhèn)痛協(xié)同效應，但不增加不良反應的發(fā)生率應用于硬膜外鎮(zhèn)痛，常用劑量25-75mg，注射后起效時間15min，2h達最大鎮(zhèn)痛效應長時間使用時不良反應發(fā)生率低于等效劑量嗎啡第59頁/共71頁（六）局麻藥根據(jù)局部麻醉藥的濃度由低到高，阻滯的神經(jīng)為交感神經(jīng)，感覺神經(jīng)，運動神經(jīng)的道理，采用低濃度的局麻藥，感覺運動分離