標準化評審申請材料模板

企業(yè)安全生產(chǎn)標準化二(三)級達標評審申請材料申請企業(yè)：（章）申請行業(yè)：專業(yè)：申請性質(zhì)：等級：申請日期：xxx市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制目錄1、企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審申請（國家局84號文格式）2、自評報告3、自評評分表4、自評實（空）項分值匯總表5、自評扣分項目匯總表6、依法取得合法經(jīng)營證照復印件（工商營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、其他法律法規(guī)規(guī)定的證照等，復印件要加蓋企業(yè)印鑒）7、安全生產(chǎn)標準化管理制度清單（受控文件，附發(fā)布文件復印件）8、安全生產(chǎn)操作規(guī)程清單9、安全生產(chǎn)組織機構及網(wǎng)絡圖10、安全生產(chǎn)管理人員名單及安全培訓證書情況11、公司（工廠、單元）平面布置圖12、重大危險源辨識情況13、近一年安全生產(chǎn)事故情況說明（縣、區(qū)安監(jiān)局蓋章、確認）企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審申請申請企業(yè)：申請行業(yè)：專業(yè)：申請性質(zhì)：等級：申請日期：年月日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制一、基本情況表申請企業(yè)地址企業(yè)性質(zhì)構員工總數(shù)人專職安全管理人員人特種作業(yè)人員人固定資產(chǎn)萬元主營業(yè)務收入萬元倒班情況□有□沒有倒班人數(shù)

及方式人電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機電子信箱本次申請□初次評審□延期□一級□二級□三級□一級□二級□三級□無本次申請的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標準化專業(yè)、等級和時間：如果企業(yè)是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱：：本企業(yè)安全生產(chǎn)標準化自評小組主要成員姓名所在部門職務/職稱備注組長成員二、企業(yè)重要信息表1．企業(yè)概況：2.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況：3.安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：4.有無特殊危險區(qū)域或限制的情況：三、其他事項表1.企業(yè)是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實信息?□是□否2.企業(yè)在提交申請書時，應附以下文件資料：

安全生產(chǎn)許可證復印件(未實施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供)

工商營業(yè)執(zhí)照復印件

安全生產(chǎn)標準化管理制度清單

安全生產(chǎn)組織機構及安全管理人員名錄

工廠平面布置圖

重大危險源資料

自評報告

自評扣分項目匯總表

評審需要的其他材料3.企業(yè)自評評分：4.企業(yè)自評結論：法定代表人(簽名)：（申請企業(yè)蓋章）年月日5.上級主管單位意見：負責人(簽名)：（主管單位蓋章）年月日6.安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：負責人(簽名)：（安全監(jiān)管部門蓋章）年月日備注：申請材料填報說明“申請企業(yè)”填寫申請企業(yè)名稱并加蓋申請企業(yè)章。“申請行業(yè)”按本考評辦法第二條的行業(yè)分類填寫?！皩I(yè)”按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產(chǎn)標準化標準的，按標準確定的專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè)等?！吧暾埿再|(zhì)”為“初次評審”或“延期”?！暗燃墶睘椤耙患墶?、“二級”或“三級”?！捌髽I(yè)性質(zhì)”按照營業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫?！氨敬紊暾埖膶I(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標準化專業(yè)等級和時間”按“專業(yè)”、“等級”和證書頒發(fā)時間填寫已經(jīng)取得的所有專業(yè)的最高等級，如“冶金煉鋼，一級，2010年3月5日”?！捌髽I(yè)概況”包括主營業(yè)務所屬行業(yè)、經(jīng)營范圍、企業(yè)規(guī)模(包括職工人數(shù)、年產(chǎn)值、傷亡人數(shù)等)、發(fā)展過程、組織機構、主營業(yè)務產(chǎn)業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模(產(chǎn)量和業(yè)務收入)、在行業(yè)中所處地位、安全生產(chǎn)工作特點等?！爸卮笪ｋU源資料”附經(jīng)過備案的重大危險源登記表復印件。沒有上級主管單位的，“上級主管單位意見”不填。（自評報告封面）XX企業(yè)（單元）安全生產(chǎn)三級標準化自評報告XX企業(yè)年月日（首頁）前言（簡述企業(yè)開展安全生產(chǎn)標準化達標創(chuàng)建的依據(jù)文件、宣貫情況、組織建設、自評結果。）目錄（請標注頁碼）第一章概述第一節(jié)自評依據(jù)一、法律、法規(guī)二、相關文件三、國家標準、行業(yè)標準第二節(jié)安全標準化目的一、夯實安全基礎二、改善安全管理三、遏制安全事故第三節(jié)安全標準化自評范圍及程序第二章概述第一節(jié)企業(yè)簡介第二節(jié)XX單元簡介一、概述、年度安全生產(chǎn)目標二、生產(chǎn)工藝流程（圖）三、主要生產(chǎn)設備一覽表四、主要原料及產(chǎn)品（表）五、安全生產(chǎn)管理情況六、主要安全設施檢測情況七、應急救援管理及演練八、安全生產(chǎn)投入情況（表）九、貫標期間事故隱患排查整改情況第三章自評結論第一節(jié)自評結果及安全生產(chǎn)績效第二節(jié)自評結論（自評報告正文）冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標準化基本規(guī)范評分表自評/評審單位：自評/評審時間：從年月日到年月日自評/評審組組長：自評/評審組主要成員：一級要素二級要素基本規(guī)范要求企業(yè)達標標準標準分值評分方式自評/評審描述實際得分一、目標企業(yè)根據(jù)自身安全生產(chǎn)實際，制定總體和年度安全生產(chǎn)目標。建立安全生產(chǎn)目標的管理制度，明確目標與指標的制定、分解、實施、考核等環(huán)節(jié)內(nèi)容。4無該項制度的，不得分；未以文件形式發(fā)布生效的，不得分；安全生產(chǎn)目標管理制度缺少制定、分解、實施、績效考核等任一環(huán)節(jié)內(nèi)容的，扣2分；未能明確相應環(huán)節(jié)的責任部門或責任人相應責任的，扣2分。按照安全生產(chǎn)目標管理制度的規(guī)定，制定文件化的總體和年度安全生產(chǎn)目標。6無總體和年度安全生產(chǎn)目標的，不得分；未以文件印發(fā)的，不得分；安全生產(chǎn)目標內(nèi)容不完善（如目標中只有傷亡指標的）的，扣3分；目標不合理或不明確，每處扣1分。按照所屬基層單位和部門在生產(chǎn)經(jīng)營中的職能，制定安全生產(chǎn)指標和考核辦法。根據(jù)所屬基層單位和部門在安全生產(chǎn)中的職能，分解年度安全生產(chǎn)目標，并制定實施計劃和考核辦法。4無年度安全生產(chǎn)目標分解的，不得分；無實施計劃或考核辦法的，不得分；實施計劃無針對性的，扣2分；缺一個基層單位和職能部門的目標實施計劃或考核辦法的，扣2分。按照制度規(guī)定，對安全生產(chǎn)目標和指標實施計劃的執(zhí)行情況進行監(jiān)測，并保存有關監(jiān)測記錄資料。3無安全目標實施情況的檢查或監(jiān)測記錄的，不得分；檢查和監(jiān)測不符合制度規(guī)定的，扣2分；檢查和監(jiān)測資料不齊全的，扣1分。定期對安全生產(chǎn)目標的完成效果進行評估和考核，依據(jù)評估考核結果，及時調(diào)整安全生產(chǎn)目標和指標的實施計劃。評估報告和實施計劃的調(diào)整、修改記錄應形成文件并加以保存。3未定期進行效果評估和考核的（含無評估報告），不得分；未根據(jù)評估結果及時調(diào)整實施計劃的，不得分；調(diào)整后的目標與指標以及實施計劃未以文件形式印發(fā)的，扣2分；記錄資料保存不齊全的，扣1分。小計20得分小計二、組織機構和職責2.1組織機構企業(yè)應按規(guī)定設置安全生產(chǎn)管理機構，配備安全生產(chǎn)管理人員。建立設置安全管理機構、配備安全管理人員的管理制度。2無該項制度的，不得分；未以文件形式發(fā)布生效的，不得分；與國家、地方等有關規(guī)定不符的，扣1分。按照相關規(guī)定設置安全管理機構或配備安全管理人員。3未設置或配備的，不得分；未以文件形式進行設置或任命的，不得分；配備的人員不符合規(guī)定的，每人扣2分；本小項不得分時，追加扣除6分。根據(jù)有關規(guī)定和企業(yè)實際，設立安全生產(chǎn)委員會或安全生產(chǎn)領導機構。2未設立的，不得分；未以文件形式任命的，扣1分；成員未包括主要負責人、部門負責人等相關人員的，扣1分。安委會或安全生產(chǎn)領導機構每季度應至少召開一次安全專題會，協(xié)調(diào)解決安全生產(chǎn)問題。會議紀要中應有工作要求并保存。3未定期召開安全專題會的，不得分；未跟蹤上次會議工作要求的落實情況的或未制訂新的工作要求的，不得分；無會議記錄的，扣2分；有未完成項且無整改措施的，每一項扣1分。2.2職責企業(yè)主要負責人應按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)賦予的職責，全面負責安全生產(chǎn)工作，并履行安全生產(chǎn)義務。主要負責人全面負責安全生產(chǎn)工作，并履行下列主要職責：（1）組織建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責任制，并保證有效執(zhí)行；（2）組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并保證其有效實施；10主要負責人安全生產(chǎn)職責不明確的，不得分；沒有履行主要職責的，每缺一項，扣3分；本小項不得分時，追加扣除20分。XXX公司安全生產(chǎn)標準化自評分值匯總（XX單元）序號一級要素二級要素標準分值空項分值扣分值自評分值1234自評扣分點及原因說明匯總表序號一級要素二級要素企業(yè)達標標準扣分說明扣分分值例：XX公司更新時間：X年X月X日GB18218-2023重大危險源辨識序號物質(zhì)名稱生產(chǎn)及貯存場所，t備注臨界量Q最大貯存量qq/Q1乙炔2氧氣3柴油4煤氣合計∑qi/Qi=……,經(jīng)計算得知……《關于開展重大危險源監(jiān)督管理工作的指導意見》安總管協(xié)調(diào)字[2004]56號主要危險場所及設施危險辨識序號存在危險部位主要介質(zhì)主要危險性備注依法取得合法經(jīng)營證照復印件：工商營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、其他法律法規(guī)規(guī)定的證照等（復印件要加蓋企業(yè)印鑒）安全生產(chǎn)組織機構及網(wǎng)絡圖例：XX公司安全管理組織機構圖董事長董事長總經(jīng)理總經(jīng)理副經(jīng)理副經(jīng)理安委會安全科安委會安全科供銷科財務室辦公室環(huán)?？圃O備科供銷科財務室辦公室環(huán)?？圃O備科......XX公司安全管理架構與職責簽發(fā)：總經(jīng)理（簽名）XXXX年XX月XX日實施前言………………本《安全管理架構與職責》自X年X月X日發(fā)布實施。起草部門：辦公室審閱：辦公室主任（簽名）總經(jīng)理（簽名）XX公司安全管理架構與職責一、公司安全生產(chǎn)委員會組織結構與職責1、安全生產(chǎn)委員會組織結構……2、安全生產(chǎn)委員會職責……二、公司安委辦管理結構與職責1、安委辦管理結構……2、安委辦工作職責……三、安全生產(chǎn)應急組織管理結構與職責1、應急領導小組組織結構和職責……2、應急救援隊伍組織結構和職責……3、應急救援組織聯(lián)系方式……四、安全員及職業(yè)危害管理組織結構與職責1、專職安全管理員……2、各部門兼職安全員……3、專兼職安全員職責……五、公司消防員隊伍與職責……六、附則……安全生產(chǎn)委員會管理組織架構圖例：安委會安委會主任：XXX副主任(安環(huán)科科長)：XXX副主任(分管安全廠長)：XXX副主任(副總經(jīng)理)：XXX副主任(安環(huán)科科長)：XXX副主任(分管安全廠長)：XXX副主任(副總經(jīng)理)：XXX供銷科：XXX財務科：XXX保衛(wèi)科：XXX辦公室：XXX設備科：XXX供銷科：XXX財務科：XXX保衛(wèi)科：XXX辦公室：XXX設備科：XXX安委辦管理組織架構圖例：主任：XXX主任：XXX副主任：XXX副主任：XXX副主任：XXX副主任：XXX成員：XXX成員：XXX成員：XXX成員：XXX成員：XXX成員：XXX成員：XXX成員