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文檔簡介
XXX醫(yī)療質量安全管理18項核心制度(2020)XXX[[鍵入文字]目 錄首診負責制度 1三級查房制度 3會診制度 6分級護理制度… 8值班和交接班制度 11疑難病例討論制度 13急危重患者搶救制度 15術前討論制度 18死亡病例討論制度 20查對制度… 22手術安全核查制度… 27手術分級管理制度… 28新技術和新項目準入制度… 32危急值報告制度… 37病歷管理制度… 41抗菌藥物分級管理制度… 45臨床用血審核制度… 48信息安全管理制度… 53[鍵入文字][[鍵入文字]第第1頁首診負責制度一、首診醫(yī)師和首診科室、首診醫(yī)院:科室為首診科室。師、科室或??撇环南拗?。二、初診接診:任執(zhí)行。一律不得拒絕接診或拒絕收治。對急診患者,首診醫(yī)師在接診5分鐘內開始診療。得擅自離開。轉院等工作負責,直至順利交接至下一環(huán)節(jié)。三、初始評估:首診醫(yī)師對所接診的患者需要進行病情評估,通過問診、查體、必要理化檢查及參閱病史資料等對所接診的患者作出病情評估,并及時完成門(急)診病歷。作好相關的醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為的可追溯。四、門診患者:士指引或陪同家屬辦理相關手續(xù)。師負責會診意見匯總、處理會診意見。[鍵入文字[鍵入文字]第第10頁履行告知義務,并書寫轉診醫(yī)療記錄;對急危重癥需搶救的患者,應當按照急危重癥患者搶救制度進行診療。五、急診患者:工作時間分診到相關專業(yè)科室門診就診,非門診工作時間由急診醫(yī)師負責診療??浦魅芜M行處理。有生命危險的急危重患者(如腦卒中,急性心梗等),綠色通道進行搶救。(或總值班。5.經(jīng)會診仍不能確診的病例,在未收治到其他科室之前,仍由首診醫(yī)生負責診療,并上報醫(yī)務科(或總值班)。診醫(yī)師繼續(xù)履行首診醫(yī)師負責制。急診留觀患者,首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師共同檢診患者,做好床旁交接班。護送患者到病房并做好交接記錄。方簽字確認。關規(guī)定執(zhí)行。非本院《醫(yī)療機構許可證》診療科目范圍內的疾病,應告知患者或其法定代理患有法定傳染病的急危重患者,按照傳染病診治相關規(guī)定執(zhí)行。六、組織落實監(jiān)督考核:醫(yī)務人員對《首診負責制度》全員知曉。題及時通報和處理,達到持續(xù)改進。醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失,由當事人承擔責任。三級查房制度一、三級醫(yī)師構成:三級醫(yī)師由主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)所有醫(yī)師服從科主任、主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)的工作原則。方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動,實行科主任、主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)不同級別的醫(yī)師進行查房的三級醫(yī)師負責制度。二、三級醫(yī)師職責:(一)高級醫(yī)師(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師):1.指導、檢查下級醫(yī)師工作。重點解決特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作。其他應由高級醫(yī)師確定的診療事項。(二)中級醫(yī)師(主治醫(yī)師):1.指導、檢查下級醫(yī)師工作。負責患者的日常診療和急危重患者的搶救。參與特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作。參加上級醫(yī)師查房。其他應由主治醫(yī)師確定的診療事項。(三)初級醫(yī)師(住院醫(yī)師):承擔對住院患者的基礎醫(yī)療工作,對經(jīng)管患者全面負責。按照規(guī)定及時采集病史,書寫病歷記錄等醫(yī)療文書。參加上級醫(yī)師查房。負責完成各級醫(yī)師的查房記錄。負責落實上級醫(yī)師診療意見。記錄,上級醫(yī)師及時檢查并簽字。三、查房周期:主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師或科主任)查房,每周至少2護士長和有關人員隨同參加。對急危重患者隨時查房,并審核住院醫(yī)師的查房記錄。主治醫(yī)師查房,每周至少3時查房,并審核住院醫(yī)師的查房記錄。21患者隨時查房,并記錄。其他要求:手術患者:術者必須親自在術前和術后24小時內查房,并記錄。2入院記錄;中級醫(yī)師在48小時內完成查房,高級醫(yī)師在72小時內完成查房;四、查房內容:(一)高級醫(yī)師(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師):審查和決定急、危、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療、手術計劃;決定重大手術、特殊檢查治療;核查診療質量;檢查醫(yī)囑、病歷等醫(yī)療文書;指導下級醫(yī)師開展診療活動,重點幫助中級醫(yī)師解決診療難題;決定患者出院、轉院等;在查房中為下級醫(yī)師及見習、進修、實習人員示范帶教;的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示。(二)中級醫(yī)師(主治醫(yī)師):行重點檢查;聽取住院醫(yī)師及護士的匯報;對下級醫(yī)師的病歷記錄進行檢查,及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導改進;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況,了解治療效果;患者進行判定并及時上報上級醫(yī)師或科主任;通過查房帶教下級醫(yī)師及見習、進修、實習人員。(三)初級醫(yī)師(住院醫(yī)師):及時整理、分析各種檢查報告,提出進一步檢查和治療意見并記錄;開寫醫(yī)囑并督促規(guī)范執(zhí)行;主動征求患者對診療、生活等方面的意見;如實、全面記錄上級醫(yī)師的查房診療意見;劃地巡視一般患者,并記錄。五、其他注意事項:準備工作,特殊情況及時請示上級醫(yī)師。站立于患者左側,與高級醫(yī)師相對;護理人員站立于床尾,其余相關人員站于周圍。解決的問題,中級醫(yī)師補充病情、診療情況說明,高級醫(yī)師確定診療方案。感控要求:查房前后應嚴格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》。六、三級查房制度落實督查:制度》全員知曉。情況納入醫(yī)院質量考核體系。會診制度一、會診申請?zhí)岢觯夯颊咚技膊儆诒究剖覉?zhí)業(yè)范圍之外,需轉至相關科室開展診療的;患者患本科疾病并伴有執(zhí)業(yè)范圍之外的疾病需同時治療的;患者住院超過72室以外或本院以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務。二、會診范圍:(一)院內會診:醫(yī)師為主治及以上醫(yī)師。普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內完成。101-2并執(zhí)行會診確定的診療方案。(二)邀請院外會診:前往或邀請院外會診的,參照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。本院不能解決的疑難病例,可聘請外院專家來院或者與患者一起去外院會診。需解決的疑難問題。會診記錄,會診醫(yī)師填寫會診意見記錄并簽名。需轉外院會診者,經(jīng)本科科主任審簽,醫(yī)務科批準,醫(yī)師攜帶患者,持會診單前往會診。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料,并寫明會診目的及要求。6(三)外院邀請本院會診者,根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求,醫(yī)務科派學有續(xù)。各科室及個人不得私自外出會診。(四)遠程會診:開展遠程會診的按照《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》執(zhí)行。三、會診管理:(一)會診申請:以上技術職稱(正常班外時間包括節(jié)假日除外。(二)科間會診:科室或再請其他有關科室會診。24(三)會診時應注意的問題:申請會診科室應嚴格掌握會診指征。合分析會診意見,提出診療方案。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。按照《病歷書寫基本規(guī)范》認真書寫會診記錄。四、會診制度執(zhí)行督查:員知曉。醫(yī)務科、質控科、護理部、藥事管理委員會定期對《會診制度》進行考核,檢查分級護理制度一、護理級別:手術后的患者;嚴重創(chuàng)傷的患者。理,病情隨時可能發(fā)生變化的患者。且自理能力中度依賴的患者;癥狀減輕但需隔離者。者;輕癥、慢性病。二、分級護理要點:2—312—32命體征;根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療;根據(jù)患者病情,正確實施護理措施和安全措施;提供護理相關的健康指導。三級護理:每3命體征;根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療;提供護理相關的健康指導。三、患者病情和(或)自理能力評估://不穩(wěn)、病情穩(wěn)定/康復期,需根據(jù)病情變化及時進行再評定?;颊咦岳砟芰υu定:采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動,包括進食等10個項目進行評定(見附表),度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級(見附表)情變化等需重新評分。Barthel指數(shù)(BI)評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050-2洗澡50--3修飾50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉移1510509平地行走15105010上下樓梯1050-Barthel指數(shù)分: 分注:1.根據(jù)患者的實際情況,在每個項目對應的得分上畫√。2.引自WS/T431-2013《護理分級》。自理能力分級重度依賴中度依賴輕度依賴無需依賴
等級劃分標準總分≤40分41~6061~99100
需要照護程度全部需他人照護無需他人照護WS/T431-2013四、醫(yī)囑的下達與執(zhí)行:醫(yī)師應根據(jù)住院患者病情和(或)護理及一、二、三級護理;入院須知,執(zhí)行級別護理。五、護理級別標識:護理級別。分級護理分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分級護理應當明確標識:在患者床頭卡、床位圖(含電子信息卡)者在左側也插入紅色標識;二級護理為綠色標識,三級護理不設標記。六、制度落實執(zhí)行與督查:組織開展分級護理相關制度和工作流程的培訓考核,要求臨床科室醫(yī)務人員對《分級護理制度》和工作流程全員知曉。核體系。[[鍵入文字]第第11頁值班和交接班制度一、建立全院性醫(yī)療值班體系:醫(yī)院臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤服務保障部門,根據(jù)需要建立本部門的值班及交接班制度,明確值班人員崗位職責,醫(yī)務人員通過值班和交接班制度以保障患者診療過程的連續(xù)性,保障醫(yī)院診療活動正常運行。二、建立總值班制度:醫(yī)院建立實施總值班制度,負責非工作時間內的重大搶救、應急事務的組織協(xié)調工作,并設有醫(yī)療總值班和護理總值班,實行總值班查房制度。參加總值班人員需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格后方可上崗,參加總值班人員按照總值班制度執(zhí)行。三、明確各值班崗位職責:節(jié)假日排班表報醫(yī)務科。醫(yī)師出門診時間、安排擇期手術當日不得值班。3.一線值班由執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任;二線班值班醫(yī)師由高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任;三線值班為醫(yī)療總值班,由副高及以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師擔任,三線醫(yī)師值班為聽班,保持通信暢通,保證隨叫隨到。急診科、住院病區(qū)醫(yī)護人員、醫(yī)技科室實行24小時值班制度。批準。崗,為患者及臨床科室提供服務。[鍵入文字[鍵入文字]第第12頁五、交接班注意事項:路、皮膚、安全情況;重要設備、設施和物品使用情況。術和急危重患者須床旁交班。醫(yī)技科室須對疑難病例、未完成工作及醫(yī)療設備運行情況進行交班。完成交接班記錄,并由交接班人員簽字。員交接后方可離開。六、醫(yī)療值班人員崗位職責:(一)一線值班醫(yī)師崗位職責:工作,并做好記錄;按規(guī)定書寫值班記錄;及時應答值班護士呼叫。成值班期間院內急診搶救、手術并及時完成各種病歷記錄;殊患者;處置患者病情有困難時,應及時請示二線或三線醫(yī)師;(二)二線值班醫(yī)師崗位職責:1.具體指導一線值班醫(yī)師開展診療工作;帶領一線醫(yī)師巡視本科室急危重患者;掌握本科室急危重患者的病情變化,并及時采取相應診療措施,必要時向三線醫(yī)師請示;2.完成值班期間院內急診搶救、手術及院內會診工作;替補因工作需求離開病區(qū)的一線值班醫(yī)師;審核一線醫(yī)師書寫的值班記錄。(三)三線值班醫(yī)師(醫(yī)療總值班)崗位職責:的值班記錄。指導一、二線醫(yī)師做好院內急診搶救、手術、會診等工作;現(xiàn)場指導疑難危重患者的診療工作,必要時報告主管院長及相關部門協(xié)助處理;七、落實執(zhí)行,監(jiān)督檢查:及配套制度、工作流程全員知曉。醫(yī)院質量考核體系,達到持續(xù)改進。疑難病例討論制度一、疑難病例:入院72小時不能確診或診療方案難以確定的病例。疾病在應有明確療效周期內未能達到預期療效。非計劃再次住院和非計劃再次手術的患者。出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥、院內感染等。院內感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險的患者。病情復雜或不穩(wěn)定或療效極差,涉及多個學科的疑難雜癥。病情危重需要多科協(xié)作搶救的患者。涉及重大疑難手術或需再次手術治療的患者。罕見病例。二、參加人員:科主任及全科醫(yī)護人員參加討論。必要時,邀請相關科室的醫(yī)務人員參加;特殊情況下,醫(yī)務科參加討論。原則上參加疑難病例討論人員中,應當至少有2職務任職資格。或能力范圍,應邀請相關科室或醫(yī)院外人員參加疑難病例討論。三、討論程序:經(jīng)治醫(yī)師負責收集病歷資料,并通知參加病例討論人員。或有院外人員參加的,應由醫(yī)務科人員主持。由經(jīng)管醫(yī)師匯報病史。方面存在的困難和問題。四、記錄內容:患者基本信息、科別、床號、住院號、入院時間、入院診斷等相關信息。病例討論時間、地點、主持人、參加人(其他科室人員應注明學科、職稱)歷摘要、各級人員發(fā)言要點、討論結論(主要指后續(xù)診療方案)、記錄人等。上述內容記錄于《疑難病例討論記錄本》。討論形成一致性的結論,記入病歷病程記錄中。五、制度落實執(zhí)行監(jiān)督檢查:制度》全員知曉,并落實執(zhí)行。制定最佳治療療方案,提高診斷率、治愈率和搶救成功率,并通過疑難病例討論培養(yǎng)各級醫(yī)師不斷提高診療水平。的相應措施,達到持續(xù)改進。[[鍵入文字]第第15頁急危重患者搶救制度一、急危重患者:致重要臟器功能損害或危及生命。療時機或危及生命,如有明確治療時間窗的疾病。患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。出現(xiàn)檢驗或檢查結果危急值,必須緊急處置的患者。二、搶救資源:搶救人員:/靜脈穿到位、開展搶救?;钚运帯⒗蚣懊撍?、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥、平喘藥等。肺支持設備、洗胃機、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗設備等。臨床科室設置搶救室和搶救床位。調配流程。知曉搶救用藥使用流程、補藥流程和應急預案。[鍵入文字[鍵入文字]第第16頁三、搶救資源調配:需要進行合理配置。醫(yī)院有相關緊急調配制度,保證人員、藥品、設備等搶救資源能夠迅速調用,形成固定的緊急調配流程,并定期進行演練。緊急調配機制包括但不限于以下幾項:組,小組成員均有相應資質、搶救技能;有搶救用藥保障制度;有應急床位統(tǒng)一調配機制;有醫(yī)療設備緊急調配制度,并定期演練;有多科室緊急搶救協(xié)作制度,急救服務體系中相關部門(床及醫(yī)技科室、藥房、掛號收費等)責任明確。四、急危重患者搶救綠色通道:綠色通道是指醫(yī)院為急危重癥患者提供的快捷高效的服務系統(tǒng)。運”及“先及時救治,后補交費用”的原則救治,確保急診救治及時有效。醫(yī)院有各部門間的協(xié)作機制,職責任務明確,參與救治人員符合資質。進入綠色通道的患者或機制包括但不限于以下內容:(救治和轉診;流程綠色通道:如院前、分診、就診、會診、手術、藥物治療、輸血治療、財務綠色通道,先搶救后付費制度;五、轉診服務:中配備可及的生命支持設備,醫(yī)院間的轉運由“120”救護車來完成。轉送患者要有完善的病情與資料交接,保障患者得到連貫搶救。六、搶救原則:在搶救急危重患者時,必須規(guī)范執(zhí)行搶救流程和預案。搶救工作要及時、有效、準確、無誤。七、組織分工:高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時通知科主任。務科、護理部或分管院長。負責組織搶救,如落實救治科室存在爭議,應立即通知醫(yī)務科或總值班協(xié)調確認。救工作人員。參加跨科搶救患者的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于患者的搶救工作。八、醫(yī)囑、搶救記錄:1.醫(yī)囑:員執(zhí)行時應復誦一遍,并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯事故。搶救結束后62.搶救記錄:搶救患者時原則上應邊搶救邊記錄。6名、職稱等,要做到及時記錄。搶救記錄要完整、準確、無誤、及時,時間精確到分鐘。搶救患者時,經(jīng)治醫(yī)師應及時向患者家屬或授權委托人進行充分溝通告知患要簽署意見并簽名。病危通知書一式三份,分別交患方、醫(yī)務科、病歷存檔。九、搶救結束后其他事項:所有使用后的藥品安瓿,需經(jīng)二人核對后方可棄去。100%,以備再用。房間進行終末消毒。十、制度落實執(zhí)行監(jiān)督檢查:人員對《急危重患者搶救制度》全員知曉,并落實執(zhí)行。人員的醫(yī)囑,但對搶救患者有益的建議,可提請主持搶救人員認定后用于搶救患者,不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。觀察病情變化,隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。藥要詳細交待。質量考核體系,有持續(xù)改進的相應措施,達到持續(xù)改進。術前討論制度一、術前討論病例范圍:除以緊急搶救生命為目的的急診手術外,所有需實施手術的病例均需進行術前討論。二、術前討論范圍:(一)住院手術:科聯(lián)合討論。臨床科室根據(jù)本科室開展的手術項目及級別確定本科室術前討論范圍。臨床科室根據(jù)手術分級目錄、科室人員(醫(yī)療團隊)審批后實施??朴懻摲秶?。(二)日間手術:因日間手術患者即住院患者,應按照住院手術患者進行術前討論。根據(jù)病情按照手術組討論或醫(yī)師團隊討論等形式進行。(三)門診手術:由參加門診手術的醫(yī)師及相關人員在術前共同討論。注意事項等內容。三、術前討論原則:手術醫(yī)師必須參加術前討論。全科討論由科主任或其授權的最高級別醫(yī)師主持,全科醫(yī)護人員參加?;蚴孪韧瓿上嚓P科室的會診。醫(yī)務科批準,由醫(yī)務科主持術前討論,邀請相關科室人員參加。四、術前討論內容:術前討論的內容包括但不限于以下幾項:患者術前病情及承受能力評估(包括但不限于生理、心理和家庭、社會因素);臨床診斷和診斷依據(jù);手術指征與禁忌癥、擬行術式及替代治療方案;手術風險評估;術中、術后注意事項,可能出現(xiàn)的風險及應對措施;術中可能出現(xiàn)的手術方式、手術范圍、麻醉方式改變;術前準備情況;是否需要分次完成手術;圍手術期護理具體要求;五、術前討論注意事項:CT地介紹病情,并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案,必要時檢索有關資料。落實術前病例討論制定的診療手術方案,不得擅自更改。險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免對患者產(chǎn)生不利的后果。術前討論完成后,方可開具手術醫(yī)囑,簽署手術知情同意書。六、術前討論制度執(zhí)行督查:討論制度》全員知曉。情況,達到持續(xù)改進。將《術前討論制度》執(zhí)行情況納入醫(yī)院質量考核體系。死亡病例討論制度一、醫(yī)院內所有的死亡患者都需要進行討論。二、死亡患者病例討論時限:死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次進行討論。特殊及意外死亡、有醫(yī)療糾紛病例,都要及時單獨討論(24小時內完成醫(yī)務科和院領導。三、死亡病例討論參加人員:1.科主任及全科醫(yī)護人員參加。2.必要時邀請醫(yī)務科和相關科室參加。四、討論程序:由經(jīng)治醫(yī)師匯報病史、診治、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。五、死亡病例討論記錄內容:死亡診斷等相關信息。言,總結意見,記錄者等。要記入病歷中。六、制度落實執(zhí)行監(jiān)督檢查:例討論制度》全員知曉并落實執(zhí)行。不斷提升診療服務水平,提高治療搶救成功率,降低臨床死亡率。是否適當和及時;死亡原因和性質;應吸取的經(jīng)驗和改進措施等。執(zhí)行情況,納入質量考核體系,有持續(xù)改進的相應措施,達到持續(xù)改進。[[鍵入文字]第第22頁查對制度一、醫(yī)囑查對:開具醫(yī)囑時,應查對患者姓名、性別、住院號等。應班班查對醫(yī)囑。夜班查對當日醫(yī)囑;總查對由護士長組織,每周1包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標識(飲食、護理級別、過敏、隔離等)。查對、處理醫(yī)囑者,須簽全名。對轉抄醫(yī)囑須由另外一人核對。轉抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。方可執(zhí)行。搶救完畢,醫(yī)師應在6小時內補開醫(yī)囑并簽名。二、服藥、注射、輸液、處置查對:1.必須嚴格執(zhí)行“三查八對”。三查:擺藥后查;服藥、注射、處置前查;注射、處置后查。八對:對住院號/2(如身份證號、姓名、住院號、出生年月等)確認患者身份,禁止將房間號或床號作為識別依據(jù)。身份(如無名氏+性別+來院時間等),并佩戴腕帶,由雙人查對確認。和批號有無超期。如不符合要求或標簽不清者,不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后,方可執(zhí)行。伍禁忌。發(fā)藥、注射時,患者如提出疑問,應及時檢查,核對無誤后方可執(zhí)行。輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量,并留下空瓶,經(jīng)另一人核對并在藥袋[鍵入文字[鍵入文字]第第23頁或藥瓶上簽名后方可使用。三、輸血查對:交叉配血查對:2(1),11抽血(交叉)等的條形碼,條形碼字跡必須清晰無誤。血液標本按要求抽足血量,不得從正在補液肢體的靜脈中抽取。血型鑒定和交叉配血試驗,2”,1次。使用條形碼進行核對。取血查對:(或條形碼(或條形碼血型等是否與交叉配血報告單相符;血液效期及外觀。血袋須放入專用容器內取回。開始輸注,2小時內輸完。輸血過程查對:2名醫(yī)護人員核對,確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血過期、無溶血、無凝血、無變質后方可使用;所用的輸血器及針頭是否在有效期內。輸血時查對。須由2腕帶,詢問患者姓名、血型;查對按輸血規(guī)范使用生理鹽水沖洗輸血器。血型、編號、供血者姓名、采血日期;確認無誤后于輸血記錄單上簽名。查對血袋條形碼是否粘貼于交叉配血報告單,入病歷保存。查血袋是否冷藏保存24四、營養(yǎng)膳食查對:發(fā)放飲食前,應準確核對患者身份,查對飲食單與飲食種類是否相符。開餐前在患者床頭查對飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。查對禁食患者的飲食單及床尾禁食標識,并告知患方禁食的原因和時限。五、無菌物品查對:消毒供應中心。收回器械及待消包時,應查對名稱、數(shù)量、質量完好程度及清潔處理情況;對一次性使用無菌物品,應查對每批檢驗報告單,并進行抽樣檢查;沖洗干凈;包裝準備器械、敷料包時,要查對名稱、數(shù)量、質量、濕度及清潔度;是否正確;滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求;全完整、有無濕包,置入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測,并分類放置;發(fā)放各類無菌用品時,查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性;名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。使用科室。指定專人負責無菌物品的領取、保管;定期清點,分類保管,及時檢查;產(chǎn)品外包裝嚴密、清潔、干燥,無菌物品無潮濕、霉變、過期;潔,檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識;對過期、不潔、潮濕、包裝破損及未達滅菌效果等物品,一律禁止使用;污染。六、檢驗標本查對:采集標本時,查對患者科別、住院號(門診號)、姓名、檢驗目的。各種血標本注入容器前,須再次查對標簽上的各項內容。收集標本時,查對患者科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符,以及標本的質量。檢驗后,查對項目、結果。七、病理查對:接收檢查申請單時要核查申請單填寫是否齊全,臨床診斷及檢查目的是否清楚。是否唯一。位是否與申請單一致。對會診意見是否與原診斷一致并做好記錄。八、醫(yī)學影像查對:檢查時,查對患者科別、病房、姓名、年齡、住院號(門診號)目的等。治療時,查對患者科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應查對患者造影劑過敏試驗結果。九、藥劑調配查對:調劑處方或醫(yī)囑時,藥劑人員應逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整。對處方或醫(yī)囑所列藥品不得擅自更改或者代用。要時,經(jīng)醫(yī)師更正或者重新簽字,方可調配。藥師在完成處方調劑后,應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。藥師須對處方或醫(yī)囑用藥適宜性進行審核。(1)規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定;處方用藥與臨床診斷的相符性;劑量、用法;選用劑型與給藥途徑;重復給藥;藥物相互作用和配伍禁忌;其他不適宜用藥。發(fā)藥查對。藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符;標簽(藥袋)十、理療針灸查對:各種治療時,查對患者科別、病房、姓名、住院號(門診號)量、時間、皮膚。低頻治療時,查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時,檢查體表、體內有無金屬異常。十一、特殊檢查(心電圖、腦電圖、超聲波等)查對:檢查時,查對患者科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時,查對患者姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。十二、其他工作查對:患者入出院、轉院、轉科、麻醉、搶救、介入、血液透析、自備藥品使用及制劑、靜脈用藥配制、麻醉精神藥品管理中的查對工作。十三、制度落實執(zhí)行監(jiān)督檢查落實執(zhí)行。診療活動過程準確無誤,保障每一位患者的安全。醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。者身份時,仍需口語化查對。(器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設備等,必須具備品名正規(guī),標記清楚,有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限,物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。不全面、標記不明確以及有疑問的醫(yī)療用品、物品,應禁止使用。在使用過程中患者如有不適等反應,必須立即停用,再次進行查對工作,包括應用的一切物品,直至找出原因。所用物品不得丟棄,應按要求妥善保管備查。醫(yī)務科、護理部、藥學等相關部門定期對《查對制度》進行考核,檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況,將《查對制度》的相關內容納入質量考核體系,有持續(xù)改進的相應措施,達到持續(xù)改進。手術安全核查制度一、手術安全核查參加人員:實施手術安全核查須由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護士三方參加。二、核查內容及流程:(姓名、性別、年齡、病案號)術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認,并將手術安全核查表的入病歷。不得提前填寫《手術應記錄,由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。三、手術安全核查注意事項:手術安全核對必須按照規(guī)定步驟進行,核對無誤后方可進行下一步操作。麻醉醫(yī)師負責下達醫(yī)囑,手術室護士負責核對實施。臨床科室、麻醉科與手術室負責人是本科手術安全核查第一責任人。院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存三年。四、制度落實執(zhí)行監(jiān)督檢查:查制度》全員知曉并落實執(zhí)行。全核查制度》的相關內容納入醫(yī)院質量考核體系,達到持續(xù)改進。手術分級管理制度一、手術分級:根據(jù)手術的風險性、復雜性和技術難易程度不同,手術分為四級。1.一級手術:風險較低,過程簡單,技術難度低的普通手術。二級手術:有一定風險,過程復雜程度一般,有一定技術難度的手術。三級手術:手術風險較高,過程較復雜,技術難度較大的手術。二、手術分級考量指標:手術分級主要從技術難度、手術過程和手術風險等相關指標進行考量,具體包括但不限于以下內容:所需手術器械和裝備復雜程度等。手術過程相關指標:手術時長、麻醉前評估、麻醉時長等。三、手術分級管理:(一)管理原則:醫(yī)師。按照手術醫(yī)師的資質、能力手術權限予以授權。2年1次進行考核審批再授權。(二)制定手術分級目錄:手術分級目錄,報醫(yī)務科,審核后予以公布。質不一致的手術。(三)手術醫(yī)師的手術權限管理:手術醫(yī)師按照醫(yī)院手術資格授權權限開展手術。低級別醫(yī)師在上級醫(yī)師的指導下逐步開展高一級別的手術。(四)手術醫(yī)師分類:33333333(五)實施手術分級授權管理,授予醫(yī)師手術權限:例以上的手術病例并經(jīng)考核合格。(各??频木唧w完成例數(shù),科室根據(jù)??铺攸c、手術復雜、難易程度調整并報醫(yī)務科批準)住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下,可主持一級手術;高年資住院醫(yī)師:上級醫(yī)師指導下,可主持二級及以下手術;主治醫(yī)師:可主持二級及以下手術;高年資主治醫(yī)師:經(jīng)上級醫(yī)師批準,可主持三級及以下手術;副主任醫(yī)師:可主持三級及以下手術;高年資副主任醫(yī)師:上級醫(yī)師批準,可主持四級及以下手術;主任醫(yī)師:可主持四級及以下手術:管部門批準可主持高風險科研項目手術。(六)手術醫(yī)師手術權限資格審核:12授權后方可開展相應級別手術。四、限制類手術的分級管理:手術分級管理目錄。行專門管理。五、緊急狀態(tài)下的越級手術管理:建立患者生命安全處于緊急狀態(tài)下的越級手術管理制度,并明確越級手術范圍??疲ㄒ归g向醫(yī)院總值班或醫(yī)療總值班)報告。醫(yī)務科(夜間向總值班或醫(yī)療總值班)情況進行分析評估,并指導后續(xù)治療方案。24六、新技術、新項目及科研手術的分級管理:嚴格按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《新技術、新項目準入制度》的有關規(guī)定執(zhí)行。七、特殊患者手術的分級管理:經(jīng)或預判可能引發(fā)醫(yī)患糾紛的手術;非計劃再次手術;器官移植手術。八、外請、外出專家手術分級管理:管理規(guī)定》執(zhí)行。九、手術分級管理制定落實執(zhí)行督查:務人員對《手術分級管理制度》全員知曉并落實執(zhí)行。達到持續(xù)改進。納入醫(yī)療質量考核體系。4[[鍵入文字]第第32頁新技術和新項目準入制度新技術、新項目在臨床的開發(fā)和應用是提高醫(yī)療技術水平和醫(yī)療質量的重要途徑,為規(guī)范我院新技術、新項目準人管理,鼓勵技術創(chuàng)新,提高醫(yī)療質量,保障醫(yī)療安全,按照國家《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》要求,結合醫(yī)院實際制訂本制度。一、新技術和新項目定義及管理范圍:管理,需要進行審批后準入。新技術和新項目范圍:在國際、國內首創(chuàng)的技術項目;國際、國內已成功開展而本院首次應用的技術項目;新開展的侵入性的診斷和治療項目;首次使用的生物基因診斷和治療項目;使用新試劑的診斷項目;使用產(chǎn)生高能射線設備的診斷和治療項目;組織、器官移植技術項目;3.新技術、新項目分類管理:術項目。高,必須報省級衛(wèi)生部門批準后才能開展的醫(yī)療技術項目。第三類醫(yī)療技術:是指具有下列情形之一,需要報國家、省級衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療技術。二、準入原則:新技術和新項目應當遵循科學、安全、有效、經(jīng)濟、適宜、先進、實用、合法以及符合社會倫理規(guī)范、能夠進行臨床應用的的原則。[鍵入文字[鍵入文字]第第33頁三、申報流程:的診療技術提出新技術、新項目申請。署意見,報送醫(yī)務科?!缎录夹g和新項目審批表》中應認真填寫以下內容:擬開展的新技術和新項目目處理預案。擬申報的新技術必須符合醫(yī)院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中登記的診療科目。涉及多科合作開展的新技術和新項目,有主導科室的由主導科室負責組織填報《新技術和新項目審批表》;沒有主導科室的,由醫(yī)務科組織協(xié)調,并確定主導科室。四、審批流程:案,上報醫(yī)務科。控科相關內容與相關科室核實。檢驗新項目需要征求相關臨床科室意見。記錄在《新技術和新項目審批表》中。經(jīng)院委會討論通過后,正式引入該新技術和新項目。術”目錄之中的,應按照國家和自治區(qū)衛(wèi)生健康行政部門相關規(guī)定執(zhí)行。批通過后通知科室按計劃具體實施。對于各科室所提出的新技術、新項目準入申請,無論批準與否,根據(jù)醫(yī)療技術臨床應用管理委員會和醫(yī)學倫理委員會意見,醫(yī)務科均予書面答復說明理由。五、審核管理:審核內容:醫(yī)學倫理委員會審核內容:包括但不限于申報者的資質;新技術和新項目符知情同意方式。醫(yī)療技術臨床應用管理委員會審核內容包括但不限于:符合國家相關法律法滿足需要;醫(yī)療技術風險防范預案或/和醫(yī)療技術損害處置流程;對可能造成的不良后果、并發(fā)癥等的防范措施。/項目負責人,項目組成員;可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應及預防措施和處置措施(協(xié)調診治);報告流程;技術中止的情形等。六、質控流程:行并取得預期效果,醫(yī)務科履行監(jiān)管責任。批準;待技術成熟,并已成為科室常規(guī)診療項目后,由科主任審核批準。尊重患者及委托人的意見,在征得其同意并在相應知情同意書上簽字后方可實施。醫(yī)療技術風險,及時采取相應控制措施,將醫(yī)療技術風險降到最低程度。項目負責人至少每1~3個月將新技術和新項目的開展情況(診療病例數(shù)、適應癥掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、不良反應、隨訪情況等)價意見形成書面文件,由科主任審核后報醫(yī)務科,建立技術檔案。控管理和評價,并將結果反饋科室。七、監(jiān)督管理:(一)管理期限界定:數(shù)和管理期限。期一般為半年到1年;安全性、有效性需要進一步觀察的技術,如手術類技術,應考慮1~2年或更長。具體時間和例數(shù)可由申請科室提出,醫(yī)療技術臨床應用管理委員會審核后確定。(二)動態(tài)評估:小組應定期對新技術和新項目實施情況開展評估活動。重點評估新技術和新項目的質量安全情況和技術保證能力。首次評估應在新技術和新項目開始使用3個月內進行。評估間隔時間,應根據(jù)新3應有兩次以上評估。根據(jù)評估結果及時調整新技術和新項目的開展和評估監(jiān)控管理工作。對存在嚴重質量安全問題或者不再符合有關技術管理要求的,應立即停止。(三)追蹤管理:施全程追蹤管理。管理關鍵環(huán)節(jié):包括申請準入管理、實施情況監(jiān)督(握情況,臨床應用效果、并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生情況)理等。(四)報告管理:開展的新技術和新項目,出現(xiàn)以下任意一項的情況必須及時報告醫(yī)務科。該新技術和新項目出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應。因人員、設備等各種客觀因素造成新技術和新項目不能繼續(xù)開展。申請科室認為需要暫?;蛑兄勾隧椥录夹g和新項目。出現(xiàn)重大情況(致死、致殘、致重要臟器嚴重功能損害以及醫(yī)療糾紛)步報告院長。八、項目轉化:臨床應用管理委員會提出轉為常規(guī)技術的申請。規(guī)技術。項監(jiān)督管理,以避免推廣過程中出現(xiàn)可避免的負性事件。九、項目中止:在新技術和新項目臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的,應立即停止該項新技術和新項目的臨床應用。該項新技術和新項目被衛(wèi)生健康行政部門廢除或者禁止使用。生變化,不能正常臨床應用。發(fā)生與該項新技術和新項目直接相關的嚴重不良后果。該項新技術和新項目存在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患。該項新技術和新項目存在新近發(fā)生的倫理缺陷。該項新技術和新項目臨床應用效果與申請時不相符。新近證實為未經(jīng)臨床研究論證的新技術和新項目。十、總結報備:管理期限結束將新技術和新項目開展情況進行書面總結,上報醫(yī)務科。會進行審核。醫(yī)務科將審核的結論報分管院長、院長審批,必要時報上級衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)務科將審批結論反饋至相關科主任及項目負責人。根據(jù)審批結論,相關科室將該新技術和新項目列為常規(guī)技術管理或終止應用。十一、制度落實執(zhí)行,監(jiān)督考核:流程的責任部門;室醫(yī)務人員對《新技術和新項目準入制度》全員知曉。相關內容納入醫(yī)療機構質量考核體系。對落實執(zhí)行《新技術和新項目準入制度》情況制定相應的措施進行持續(xù)改進。醫(yī)務科制定《新技術和新項目目錄》,實行單列并單獨管理。危急值報告制度一、設置危急值科室范圍:床邊檢驗項目的臨床科室。危急值報告涵蓋住院、門(急)診患者及健康體檢人群等。二、制定危急值項目閾值:項目及閾值。由科室申請,醫(yī)務科組織專家審核確定危急值項目目錄,并在全院范圍內公布。范圍需要更改或增減,請及時與醫(yī)務科聯(lián)系,以便逐步規(guī)范“危急值”報告范圍。少1次對危急值報告制度落實的有效性進行評估。三、醫(yī)技科室報告流程:(一)醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)危急值的管理流程包括但不限于以下環(huán)節(jié):個環(huán)節(jié)進行核查。如無異常,通知臨床科室。通知。檢査、檢驗者將核實后的危急值以最快的通信方式,如電話,立即通知臨床要求接聽人復述結果,以免發(fā)生差錯。對于門急診患者及及健康體檢人群的危急值報告,將危急值信息及時通知到向醫(yī)務科報備,相關人員應積極聯(lián)系患方,做好記錄。5醫(yī)務科(夜間或節(jié)假日為醫(yī)院總值班/醫(yī)療總值班)報告。記錄。檢查、檢驗者通知臨床科室后,報告人應將危急值登記記錄:患者姓名、科室、住院號(或門診號)接收報告科室、接收人姓名、接聽報告時間(精確到分鐘)告登記本》上。危急值報告遵循首查負責制:即誰通知、報告,誰記錄。告流程一致,確保醫(yī)師能夠及時得到患者的危急值信息。四、臨床科室處理流程:(一)臨床科室在接到危急值報告后,處理流程包括但不限于以下幾項:記錄信息。(或門診號(至分鐘)等信息記錄在《危急值報告登記本》上。危急值報告遵循首接負責制:即誰接收、誰記錄。報告醫(yī)師。接聽人核對后,應立即報告病房值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師。處理患者。接報醫(yī)師應立即診察患者,遵循急危重患者搶救流程,迅速采取相應的臨床記錄該信息,允許當日多個未處置的危急值信息合并記錄。護士立即停止輸注該藥物。以重新進行檢查、檢驗。處理完畢后,經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生需在6小時內在病程記錄中記錄接獲的“危急且可追溯。五、特殊項目:并不需要緊急處理,對此類患者可以制定與疾病相關的危急值。需反復報告該危急值,應及時與相關醫(yī)技科室溝通,減少不必要的報告次數(shù)。六、危急值報告制度執(zhí)行情況督查:落實情況的督察,確保制度落實到位。“危急值報告制度”的落實執(zhí)行情況,將納入科室醫(yī)療質量考核內容。質控科、醫(yī)護人員將按嚴重違反醫(yī)療操作的有關規(guī)定處理。檢驗項目血清鉀
危急值<2.8mol/L>6.0mol/L
檢驗科“危急值”項目范圍危險性低鉀血癥,可能呼吸肌麻痹嚴重高鉀血癥,可有心律失常、呼吸麻痹血清鈉血肌酐血尿酸血糖血淀粉酶>3.5mmol血淀粉酶>3.5mmol/L正常值上線3倍以上甲狀旁腺危象可能有較嚴重的急性或壞死性胰腺炎的情況APTT>60S嚴重的出血傾向PT<7S高凝狀態(tài)PT>40S嚴重的出血傾向纖維蛋白原<0.8g/L腦溢血的危險D-二聚體>15ug/mL嚴重的DIC狀態(tài),溶栓治療除外血紅蛋白<50g/L急性大量失血或嚴重貧血
<120mmol/L>160mmol/L>530umol/L>18mmol/L>800umol/L<3.5mol/L>15mmol/L>200U/L<1.5mmol/L
低鈉血癥,應采取治療措施高鈉血癥,應檢查其他試驗項目急性腎功能衰竭急性腎衰急性尿酸鹽腎病伴腎小管阻塞和腎衰缺糖性神經(jīng)癥狀,低血糖性昏迷高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴重的脫水和酮中毒提示肝功能受損低血鈣白細胞計數(shù)血小板計數(shù)PCO2PO2血酸堿度
<2.5×109/L>30×109/L<50×109/L>500×109/L<20mmHg>70mmHg<45mmHgPH<6.8PH>7.8
白計明顯偏低,須查找原因急性白血病可能可能有嚴重的出血傾向,極限值極限值極限值超聲檢查“危急值”報告項目裂出血的危重病人。在檢查中出現(xiàn)呼吸、心跳驟?;颊?。懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血。大面積心肌壞死。心包填塞。膽囊壞死、壞死性胰腺炎。醫(yī)學影像科“危急值”報告范圍CT(范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上CT,出血或梗塞程度加重,15%以上。脊柱、脊髓疾?。篨折壓迫硬膜囊。呼吸系統(tǒng):氣管、支氣管異物;液氣胸、張力性氣胸;肺栓塞、肺梗死。循環(huán)系統(tǒng):心包填塞物、縱膈擺動;急性主動脈夾層動脈瘤。性胰腺炎;肝脾胰腎等腹腔臟器出血。頜面五官急癥:眼眶內異物;眼眶及內容物破裂、骨折;頜面部、顱底骨折。在檢查中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。心電圖“危急值”報告范圍心臟停搏,急性心肌缺血,急性心肌損傷,急性心肌梗死。致命性心律失常:心室撲動、顫動,室性心動過速,多源性、RonTQ-T180402病歷管理制度一、病歷概念與形式:全,對病歷的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)需要進行管理。規(guī)范》記錄各種病歷記錄。(WordWPS),是目前醫(yī)院使用的病歷形式,各種記錄需要打印并手寫簽名。二、病歷書寫管理:(一)1.基本要求:式、內容和時限完成。的人員)書寫的病歷,應當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并手寫簽名。醫(yī)師的手寫簽名,不得模仿或代替他人簽名。限完成打印并手寫簽名,病程記錄滿頁打印一次。醫(yī)療記錄與護理記錄、麻醉記錄內容相一致。醫(yī)囑所開具的診療措施與病程觀準確,不得互相矛盾。簽署知情同意書。計算機打印的病歷紙質版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等,打印字跡應清楚的醫(yī)務人員手寫簽名。病歷書寫及簽名應當使用黑色碳素筆,不得使用其它顏色和類型的筆。醫(yī)院與病歷相關的制度、規(guī)定進行書寫。記錄修改:病歷內容的記錄應規(guī)范、準確,盡量避免修改。紙質病歷在書寫中若出現(xiàn)錯字、錯句,修改時應在錯處用雙橫線標識,修改3處以上應重新打印。不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡?;颊叱鲈汉?,病歷經(jīng)上級醫(yī)師審核確認后歸檔,歸檔后原則上不得修改(如痕跡)。檔上架,如有更改出院診斷等重要信息,應及時準確告知患方,并得到患方確認。(二)1現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。100%。病案首頁中的疾病診診斷與手術操作編碼符合國際疾病、手術分類編碼。病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中應獲得支持依據(jù)。檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中,無遺漏。保存管理:(一)病歷的保存:門(急)24(急(急15病區(qū)時,應由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。730(二)病歷的借閱、復制、復印應遵照國家病歷管理有關規(guī)定執(zhí)行:擅自查閱患者病歷。制或者查閱服務:患者本人或者其委托代理人;死亡患者法定繼承人或者其代理人。明材料,并對申請材料的形式進行審核留存復印件。申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明;與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書;承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料;申請人為死亡患者法定繼承人代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。歷的法定證明;經(jīng)辦人本人有效身份證明;經(jīng)辦人本人有效工作證明(事故技術鑒定部門一致。應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。復印、復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)院雙方確認無誤后,加蓋醫(yī)院病歷復印專用章。(三)病歷的封存與啟封:1.發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存或者啟封病歷資料的,應當在醫(yī)患雙方在場、對病歷共同進行確認的情況下進行。病歷進行確認,由公證機構簽封病歷或復印復制件。件后,病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。后續(xù)完成部分進行封存。應當對封存的病歷開列封存清單,由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章,各執(zhí)一份。3決醫(yī)療糾紛要求的,醫(yī)院可以自行啟封。四、病歷管理制度落實執(zhí)行督查:的培訓考核,要求相關科室醫(yī)務人員對《病歷管理制度》全員知曉,并落實執(zhí)行。員的知曉、執(zhí)行情況,納入醫(yī)院質量考核體系,達到持續(xù)改進。抗菌藥物分級管理制度一、抗菌藥物分級管理遵循下列文件:1.《抗菌藥物臨床應用管理辦法》?!蛾P于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》及其附件《抗菌藥物臨《關于印發(fā)抗菌藥物臨床應用指導原則的通知》及其附件《抗菌藥物臨床應用《關于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》。6.抗菌藥物臨床應用分級管理目錄。二、抗菌藥物分級原則:根據(jù)藥物安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素,將抗菌藥物分為三級。療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。格相對較高的抗菌藥物。昂貴的抗菌藥物。三、抗菌藥物分級管理目錄:門備案。21年。每次調整后15個工作日內向衛(wèi)生健康行政部門備案。門備案。四、抗菌藥物使用處方權限:全院特殊使用級抗菌藥物會診的專家,制定特殊使用級抗菌藥物使用流程。具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師,授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師,授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經(jīng)培訓并考核合格后,方可獲得抗菌藥物調劑資格。動態(tài)評估,不適應的要進行調整。1醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院培訓并考核合格后,方可獲得相應的處方權。藥師師經(jīng)醫(yī)院培訓并考核合格后方可獲得抗菌藥物調劑資格。五、臨床應用原則:使用、嚴禁濫用抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。對于普通感染患者,執(zhí)業(yè)醫(yī)師可根據(jù)患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。上職稱醫(yī)師簽字后方可使用。上職稱醫(yī)師開具處方。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用藥物”抗菌藥物時,要嚴格掌握適應癥,藥師要嚴格124必要手續(xù)。24小時之內,其后需要補辦審辦手續(xù)并由具有處方權限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。六、培訓考核:抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓和考核包括但不限于以下內容:文件??咕幬锱R床應用分級管理制度。常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項。常見細菌的耐藥趨勢與控制方法??咕幬锊涣挤磻姆乐巍F?、組織落實執(zhí)行,監(jiān)督考核:相關科室醫(yī)務人員對《抗菌藥物分級管理制度》全員知曉并落實執(zhí)行。內容納入醫(yī)院質量考核體系,有持續(xù)改進的相應措施,達到持續(xù)改進。八、考核內容和方法:隨機抽查。門診、急診抗菌藥物檢查考核要點:用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規(guī)定用藥等。住院病人抗菌藥物檢查考核要點:說明理由,并在病程記錄上有所記錄;定時間使用或履行相應的手續(xù),并在病程記錄上有所反映;抗菌藥物聯(lián)用或局部應用是否有指征、分析,并在病程記錄上有所記錄;反映;對于無法送檢的病例,是否已在病程記錄上說明理由。藥物使用權限,直至停止處方權。臨床用血審核制度一、臨床用血管理:臨床用血有關規(guī)定。在臨床用血全過程中,對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估,以保障患者臨床用血安全。血液資源必須加以保護、合理應用,避免浪費,杜絕不必要的輸血。完善急救用血管理制度和流程,保障急救治療需要。接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度和具體流程。識培訓及考核。輸血科(檢驗科)科學、合理用血措施的執(zhí)行。二、臨床用血程序:1.輸血前評估。2.適應癥判斷。3.輸血治療知情同意。4.用血申請、審核。5.配血。取血發(fā)血。7.臨床輸血。8.輸血中觀察。9.三、臨床用血審核:溯,健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。的臨床輸血技術和血液保護技術,包括輸全血、成分輸血和自體輸血等。血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科(檢驗科)備血。須由輸血科(檢驗科)留存?zhèn)浒浮?00資格的醫(yī)師提出申請,上級醫(yī)師核準簽發(fā)后,方可備血。800~1600任職資格的醫(yī)師提出申請,經(jīng)上級醫(yī)師審核,科室主任核準簽發(fā)后,方可備血。1600方可備血。配血完成后,發(fā)血和取血過程需嚴格執(zhí)行核對制度和簽發(fā)手續(xù)。方可發(fā)血與取血。臨床科室護士接收到血庫送來的血液時,須檢查血袋上的采血日期、有效期,血/血制品有無凝血塊/溶血、變色、氣泡,血袋有無破損及封口是否嚴密,并且要核對血袋上受血者和供血者的信息是否與交叉配血單上的信息相符。四、臨床輸血核對:方可輸血。院/門急診號、病案號、血型等,確認與配血報告相符,再次核對血液制品后,用符合標準的輸血器進行輸血。五、輸血全程管理:制定明確輸血全過程的規(guī)定與流程,確保患者輸血過程中的安全。ABORh(五項、HCV、HIV、梅毒抗體)的相關檢測。陽性結果必須記錄并告知患者家屬。意見的,經(jīng)醫(yī)院負責人或者授權的負責人批準后實施。人員準確核對受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。取回的血應盡快輸用,不得自行貯血。制定使用輸血器和輔助設備(如血液復溫)的操作規(guī)范與流程。前一袋血輸盡后,用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器,再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血中要監(jiān)護輸血過程,及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應,及時處理。輸血全過程的信息應及時記錄在病歷中。輸血完畢后,醫(yī)護人員將輸血記錄單(交叉配血報告單)袋送回輸血科(檢驗科,至少保存一次。六、輸血不良反應:輸血不良反應監(jiān)測和處置
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