輸血科評審材料

共享知識分享快樂共享知識分享快樂期微如蟋蟻期微如蟋蟻、堅強(qiáng)■!及也共享知識分享快樂共享知識分享快樂期微如蟋蟻期微如蟋蟻、堅強(qiáng)■!及也共享知識分享快樂共享知識分享快樂期微如蟋蟻期微如蟋蟻、堅強(qiáng)dcy急十九.輸血管理與持續(xù)改進(jìn)4．19．1落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．1．1建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能。自評檔次：【B】評審要點(diǎn)：【C】1．有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家。2．臨床輸血管理委員會有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括：（1）履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施；（2）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；（3）推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓(xùn)。3．有明確的職能部門（如醫(yī)務(wù)處）負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。資料目錄：編號 目錄 備注臨床輸血管理委員會職責(zé)與制度評審要點(diǎn)：【B】符合“c”，并1．輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。2．履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。3．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識。資料目錄：編號目錄備注1臨床輸血管理委員會會議記錄薄醫(yī)院總值班、醫(yī)務(wù)處制度檢查記錄、質(zhì)控辦病歷檢查記錄、臨床用血培訓(xùn)記錄、輸血科每日血液質(zhì)量監(jiān)控記錄、輸血不良反應(yīng)記錄臨床合理用血，無償獻(xiàn)血知識宣傳資料~~評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并有全院輸血管理定期總結(jié)分析報告，持續(xù)改進(jìn)輸血工作，不斷提高輸血管理水平。資料目錄：編號目 錄備注1輸血管理委員會工作總結(jié)和定期分析報告評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．1．2依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。自評檔次：【B】評審要點(diǎn)：【C】1．有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過程。2．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。資料目錄：編號目 錄備注1臨床輸血管理制度和實(shí)施細(xì)則輸血科文件122臨床輸血相關(guān)制度培訓(xùn)記錄輸血科文件173臨床各科室培訓(xùn)記錄評審要點(diǎn)：【B】符合“c”，并1．輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%。2．各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。3．職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄。資料目錄：編號目 錄備注1輸血科業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄和相關(guān)制度考試試卷輸血科文件172臨床科室輸血管理持續(xù)改進(jìn)記錄輸血科文件163醫(yī)療總值班記錄、醫(yī)務(wù)處規(guī)章制度檢查記錄OA系統(tǒng)評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制度要求符合率100%。資料目錄：編號目 錄備注評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．1．3制定醫(yī)院用血計劃，實(shí)行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度。自評檔次：【B】

評審要點(diǎn)：【C】1．制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計劃。2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度。3．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。資料目錄：編號目 錄備注1輸血科臨床用血計劃輸血科文件172臨床用血申請分級管理制度輸血科文件173臨床科室和醫(yī)師用血評價及公示制度輸血科文件17評審要點(diǎn)：【B】符合“c”，并1．對用血計劃的實(shí)施進(jìn)行考核和計劃的符合性進(jìn)行評價。2．用血申請分級管理制度中指標(biāo)明確，措施有效。3．每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。編號目 錄備注1輸血科用血計劃表輸血科文件172連云港市東方醫(yī)院臨床用血分級管理制度輸血科文件173臨床用血月總結(jié)評價輸血科文件17評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。資料目錄：編號目 錄備注1臨床用血考核記錄醫(yī)務(wù)處2連云港市東方醫(yī)院臨床用血分級管理制度輸血科文件174．19．2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．2．1有獨(dú)立建制的輸血科，職責(zé)明確并執(zhí)行到位，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)輸血工作。自評檔次：A評審要點(diǎn)：【C】1．根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2．輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。3．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4．建立輸血科質(zhì)量管理體系。5．科室有明確的質(zhì)量與安全管理計劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。6．參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查。7．指導(dǎo)臨床合理用血。資料目錄：編號目 錄備注1關(guān)于設(shè)立輸血科及蔣玲同志任職的通知輸血科文件22輸血科相關(guān)制度，崗位職責(zé)輸血科文件10、12、3輸血科相關(guān)操作規(guī)范和規(guī)程輸血科文件11、12、174輸血科質(zhì)量管理小組及工作制度輸血科文件155質(zhì)量與安全管理計劃和目標(biāo)輸血科文件15共享知識分享快樂共享知識分享快樂卑微如蟋蟻'堅圜壯象卑微如蟋蟻'堅圜壯象共享知識分享快樂共享知識分享快樂編號目 錄備注6輸血科會診制度輸血科文件177輸血科不良反應(yīng)登記、處理和回報制度輸血科文件12評審要點(diǎn)：【B】符合“c”，并1．科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練掌握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。2．主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作。資料目錄：編號目錄備注1輸血科業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄輸血科文件172質(zhì)量與安全管理總結(jié)分析報告輸血科文件153臨床反饋抱怨記錄輸血科文件4輸血科質(zhì)量管理小組活動記錄輸血科文件評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。資料目錄：編號目錄備注1輸血科持續(xù)改進(jìn)記錄輸血科文件16卑微如蟋蟻'堅強(qiáng)■!此象評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．2．2輸血科人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。自評檔次：【D】評審要點(diǎn)：【C】1．輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。2．輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱資格，從事輸血技術(shù)工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識及管理能力。3．輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。4．輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室。.必備基本設(shè)備：2℃~6℃儲血專用冰箱、-20℃以下專用低溫冰箱、2℃~8℃試劑冰箱、2℃~8℃標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。評審要點(diǎn)：【B】符合“C”，并.輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合《GB19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到相關(guān)要求。.人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1：100（床）或1：1000單位（以紅細(xì)胞成分計算）。評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并.人員梯隊建設(shè)合理。.有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計劃。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．2．3具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。自評檔次：【B】評審要點(diǎn)：【C】1．制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2．有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)。3．有應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。資料目錄：編號目錄備注1供血協(xié)議輸血科文件22輸血科血液庫存預(yù)警制度輸血科文件203血庫庫存管理制度輸血科文件204應(yīng)急用血的后勤保障能力OA系統(tǒng)排班表評審要點(diǎn)：【B】符合“c”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血。資料目錄：編號目錄備注1血液應(yīng)急供應(yīng)預(yù)案輸血科文件202血庫庫存管理制度輸血科文件203臨床用血計劃輸血科文件17期微如蟋蟻、堅強(qiáng)■!蟻象共享知識分享快樂共享知識分享快樂卑微如蟋蟻'堅圜蟻象卑微如蟋蟻'堅圜蟻象共享知識分享快樂共享知識分享快樂卑微如蟋蟻'堅圜蟻象卑微如蟋蟻'堅圜蟻象共享知識分享快樂共享知識分享快樂卑微如蟋蟻'堅鼠蟻象卑微如蟋蟻'堅鼠蟻象4緊急用血管理制度輸血科文件17評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。資料目錄：編號目錄備注1輸血科血液庫存預(yù)警制度輸血科文件202輸血科血液庫存管理制度輸血科文件204．19．3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．3．1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展臨床用血評價，促進(jìn)臨床合理用血。自評檔次：B評審要點(diǎn)：【C】1．為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2．醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。資料目錄：編號| 目錄 |備注1培訓(xùn)記錄輸血科文件172臨床科室和醫(yī)師用血評價及公示制度輸血科文件17評審要點(diǎn)：【B】符合“c”，并1．各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。資料目錄：編號目錄備注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件172臨床用血月總結(jié)評價輸血科文件17評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。資料目錄：編號 目錄 備注評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．3．2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”。自評檔次：A評審要點(diǎn)：【C】共享知識分享快樂共享知識分享快樂期微如蟋蟻、期微如蟋蟻、堅強(qiáng)dcy急共享知識分享快樂共享知識分享快樂期微如蟋蟻、期微如蟋蟻、堅強(qiáng)dcy急共享知識分享快樂共享知識分享快樂期微如蟋蟻期微如蟋蟻、堅強(qiáng)■!及也1．按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測。2．有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。資料目錄：編號 目 錄備注1 臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件172 臨床緊急用血預(yù)案輸血科文件17評審要點(diǎn)：【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。資料目錄：編號 目 錄備注1 輸血科業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄輸血科文件172 臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件17評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并1．輸血前檢測率100%。2．輸血治療知情同意書簽署率100％。資料目錄：編號 目 錄備注

1 臨床科室和醫(yī)師用血評估1 臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件17評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．3．3有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。自評檔次：A評審要點(diǎn)：【C】1．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估的指標(biāo)。2．醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。3．醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。資料目錄：編號目錄備注1《成分輸血指南》輸血科文件172臨床用血評估及用血效果評價制度輸血科文件173輸血科業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄輸血科文件17評審要點(diǎn)：【B】符合“c”，并1．有輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2．成分輸血率100%達(dá)至相關(guān)要求。資料目錄：編號目錄備注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件172東方醫(yī)院輸血科歷年用血情況統(tǒng)計表輸血科文件4共享知識分享快樂共享知識分享快樂卑微如蟋蟻'堅圜蟻象卑微如蟋蟻'堅圜蟻象共享知識分享快樂共享知識分享快樂期微如蟋蟻、堅圜蟻象期微如蟋蟻、堅圜蟻象輸血科文件173 輸血科文件17評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并1．輸血前評估指征或檢測指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。2．用血適應(yīng)證合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。資料目錄：編號目錄備注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件17評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．3．4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度。自評檔次：評審要點(diǎn)：【C】1．醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。2．醫(yī)院具備開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。3．醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。評審要點(diǎn)：【B】符合“c”，并1．異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術(shù)臺數(shù)）增長率。2．自體輸血率達(dá)到25%。評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。2．自體輸血率達(dá)到35%。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．3．5輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。自評檔次：A評審要點(diǎn)：【C】1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。資料目錄：編號目錄備注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件17評審要點(diǎn)：【B】符合“c”，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。資料目錄：編號目錄備注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件17評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。資料目錄：編號目錄備注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件174．19．4開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．4．1落實(shí)臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)。自評檔次：A評審要點(diǎn)：【C】1．有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。（1）輸血申請單審核率為100%。（2）大量用血報批審核率100%。（3）用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。2．緊急用血必須履行補(bǔ)辦報批手續(xù)。資料目錄：編號目 錄備注1臨床用血審核制度及報批登記輸血科文件172臨床輸血管理輸血科文件17評審要點(diǎn)：【B】符合“C”，并職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報告，對存在問題及時整改。資料目錄：共享知識分享快樂共享知識分享快樂卑微如蟋蟻'堅圜蟻象卑微如蟋蟻'堅圜蟻象共享知識分享快樂共享知識分享快樂卑微如蟋蟻'堅圜蟻象卑微如蟋蟻'堅圜蟻象共享知識分享快樂共享知識分享快樂期微如蟋蟻期微如蟋蟻、堅強(qiáng)■!及也編號目錄備注1臨床用血月總結(jié)評價輸血科文件172輸血科質(zhì)量管理會議記錄輸血科文件評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并職能部門和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效。資料目錄：編號目錄備注1臨床用血月總結(jié)評價輸血科文件172輸血科質(zhì)量管理會議記錄輸血科文件評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．4．2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。自評檔次：A評審要點(diǎn)：【C】1．有輸血管理信息系統(tǒng)。2．有血液庫存管理制度，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預(yù)警等內(nèi)容。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。3．有保證血液貯存、運(yùn)輸符合國家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。資料目錄：編號目錄備注1輸血管理信息系統(tǒng)輸血科系統(tǒng)2輸血科學(xué)科庫存管理制度輸血科文件20評審要點(diǎn)：【B】符合“c”，并1．信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。2．庫存預(yù)警方案實(shí)施有效。冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)。資料目錄：編號目錄備注1輸血管理信息系統(tǒng)輸血科系統(tǒng)2輸血科學(xué)科庫存管理制度輸血科文件20評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并1．信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預(yù)訂、醫(yī)生申請及不良反應(yīng)上報等）以及質(zhì)量與安全管理等功能，。2．依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。3.建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。資料目錄：編號目錄備注1輸血管理信息系統(tǒng)輸血科系統(tǒng)2輸血科學(xué)科庫存管理制度輸血科文件20評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．4．3建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。自評檔次：B評審要點(diǎn)：【C】1．有采集血標(biāo)本的流程。2．采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。資料目錄：編號目錄備注1臨床標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)程輸血科文件172輸血核對查對制度輸血科文件173臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程輸血科文件174輸血流程培訓(xùn)記錄輸血科文件17評審要點(diǎn)：【B】符合“c”并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。資料目錄：編號目錄備注1輸血科文件2輸血申請單登記本輸血科文件3臨床用血月總結(jié)評價輸血科文件17評審要點(diǎn)：【A】符合“B”并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。共享知識分享快樂共享知識分享快樂期微如蟋蟻期微如蟋蟻、堅強(qiáng)dcy急共享知識分享快樂共享知識分享快樂期微如蟋蟻期微如蟋蟻、堅強(qiáng)dcy急4.19.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效)的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。評審標(biāo)準(zhǔn)：有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。自評檔次：B評審要點(diǎn)：【C】.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。(2)儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。(3)血液保存溫度和保存期符合要求。(4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。(5)貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。資料目錄：編號目錄備注1血液貯存質(zhì)量檢測規(guī)范輸血科文件202血庫庫存管理制度輸血科文件203血袋回收銷毀記錄輸血科文件204輸血科醫(yī)療廢物登記本輸血科文件20評審要點(diǎn)：【B】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。資料目錄：編號目錄備注共享知識分享快樂共享知識分享快樂共享知識分享快樂共享知識分享快樂輸血科質(zhì)量管理小組會議記錄輸血科文件輸血科質(zhì)量管理小組會議記錄輸血科文件評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。資料目錄：編號目 錄備注1輸血科質(zhì)量管理小組會議記錄輸血科文件評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．5．2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。自評檔次：B評審要點(diǎn)：【C】1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。資料目錄：編號目錄備注1輸血管理制度、操作及處理流程輸血科文件172臨床輸血流程及管理細(xì)則輸血科文件173輸血科操作規(guī)程輸血科文件15卑微如蟋蟻'堅強(qiáng)■!此象共享知識分享快樂共享知識分享快樂卑微如蟋蟻'堅圜蟻象卑微如蟋蟻'堅圜蟻象共享知識分享快樂共享知識分享快樂卑微如蟋蟻'堅圜蟻象卑微如蟋蟻'堅圜蟻象共享知識分享快樂共享知識分享快樂卑微如蟋蟻'卑微如蟋蟻'堅強(qiáng)■!此象4 輸血不良反應(yīng)處理程序 輸血科文件17評審要點(diǎn)：【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。資料目錄：編號目錄備注1輸血科質(zhì)量管理會議記錄輸血科文件評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。資料目錄：編號目 錄備注1評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．5．3醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。自評檔次：評審要點(diǎn)：【C】1．醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。資料目錄：編號目錄備注1連云港市東方醫(yī)院緊急搶救配合性輸血應(yīng)急預(yù)案輸血科文件17評審要點(diǎn)：【B】符合“c”，并輸血科能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。資料目錄：編號目 錄備注1輸血科質(zhì)量管理小組會議記錄輸血科文件評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。資料目錄：編號目 錄備注1輸血科質(zhì)量管理小組會議記錄輸血科文件評審標(biāo)準(zhǔn)：4.19.5.4有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。自評檔次：A評審要點(diǎn)：【C】1.有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。共享知識分享快樂共享知識分享快樂期微如蟋蟻期微如蟋蟻、堅強(qiáng)■!比小共享知識分享快樂共享知識分享快樂期微如蟋蟻期微如蟋蟻、堅強(qiáng)■!比小共享知識分享快樂共享知識分享快樂期微如蟋蟻期微如蟋蟻、堅強(qiáng)dcy急（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3．相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。資料目錄：編號目 錄備注1控制輸血嚴(yán)重危害方案輸血科文件92輸血不良反應(yīng)輸血科文件93輸血不良反應(yīng)處理及回報制度輸血科文件9評審要點(diǎn)：【B】符合“C”，并1．科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。2．有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。3．有血液輸注無效的管理措施。4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度資料目錄：編號目錄備注1培訓(xùn)記錄輸血科文件172血液輸注無效預(yù)防處理措施輸血科文件93輸血安全管理輸血科文件94輸血科質(zhì)量管理小組會議記錄輸血科文件評審要點(diǎn)：【A】符合“B”，并1.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2．職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。資料目錄：編號目錄備注1培訓(xùn)記錄輸血科文件172臨床用血月總結(jié)評估輸血科文件174．19．6落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．6．1有輸血相容性檢實(shí)驗(yàn)室的管理制度。自評檔次：A評審要點(diǎn)：【C】1．有輸血前的檢測管理制度。(1)凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢。(2)按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。(3)交叉配血必須采用能檢查不完