心肺復(fù)蘇2011(全文)

一、前言suddencardiacarrest，sca〕是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，suddencardiacdeath，scdscd41.84/100.0413scd54.4萬例[1]scd的發(fā)生率將有增加的趨勢。但即使在美國scd5cardiopulmonaryresuscitation，cpr〕對于sca的救治至關(guān)重要。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)專家組在系統(tǒng)性回憶循2010年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急癥救cprcpr的成功率。二、cpr概述cpr是一系列提高scabasiclifesupport，blsadvancedcardiovascularlife。由于施救者、患者和可利用資源的差異，最正確cpr方法可能不同，但cpr的關(guān)鍵是如何盡早和有效地實(shí)施。成功的cpr需要一整套協(xié)調(diào)的措施，5chainofsurvival1示。生存鏈每個(gè)環(huán)節(jié)的2010ahacab〕的操作，即cpr的程序是c-a-b[2]。但如果明確是由于窒息而造成sca，應(yīng)進(jìn)行傳統(tǒng)cpr程序即a-b-c。表1成人、兒童和嬰兒基礎(chǔ)生命支持關(guān)鍵步驟總結(jié)建議內(nèi)容成人兒童嬰兒識別和呼救突然倒地且意識喪失〔所有年齡〕無呼吸或?yàn)l死嘆息樣呼吸呼叫急救系統(tǒng)cpr程序c-a-b足夠的按壓速度每分鐘至少100次足夠的按壓幅度至少5厘米或胸廓前后徑的1/3至少胸廓前后徑的1/3至少胸廓前后徑的1/3足夠的胸廓回彈保證每次按壓后胸廓充分回彈減少按壓中斷盡可能將每次中斷控制在10秒以內(nèi)保持氣道通暢仰頭抬頦法〔疑心有頸椎外傷時(shí)：雙下頜上提法〕按壓-通氣比〔人工氣道建立之前〕30:212名施救者30:215:2〔2810次呼吸；與胸外按壓不同步；每次通氣大約1秒；可見胸部抬起除顫盡快使用除顫器/自動(dòng)體外除顫器〔aed〕除顫；盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷；每次電擊后立即從按壓開始行cpr注：不包括新生兒，因?yàn)樾律鷥旱膕ca原因幾乎都是窒息，仍為a-b-c[3]。圖1立即識別sca并啟動(dòng)急救系統(tǒng)；2.強(qiáng)調(diào)胸外按壓的早期cpr；3.快速除顫；4.有效的高級生命支持；5.綜合的sca后管理[3]5環(huán)生存鏈：1.三、成人基礎(chǔ)生命支持〔bls〕blssca后挽救生命的基礎(chǔ)，主要是指徒手實(shí)施bls的基本內(nèi)容包括識別sca、呼叫急救系統(tǒng)、盡早開始cpr/aedbls2sca患者bls33cpr經(jīng)訓(xùn)練的施救者要求盡快識別scabls流程能幫助單個(gè)施救者來區(qū)分優(yōu)先次序，但如由多個(gè)施救者組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行cpr，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行各種措施。2[4]注：邊緣為虛線的方框中的內(nèi)容或步驟僅由醫(yī)務(wù)人員完成，初級救助者不需完成。圖3針對成年sca患者的醫(yī)務(wù)人員bls法則[4]〔一〕立即識別和呼叫急救系統(tǒng)sca，應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)急救系統(tǒng)〔即呼叫120調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)非專業(yè)施救者按步驟施行cpr〔二〕脈搏檢查研究顯示非專業(yè)施救者判定有無脈搏相當(dāng)困難1010[4]?！踩潮M早開始cprsca最主要原因是致命sca的研究說明，如果有旁觀者cpr本共識推薦cprc-a-bcprhand-only〕[5]。成人胸外按壓技術(shù)與注意事項(xiàng)胸外按壓是指在胸骨下1/24[6]〕[5]。對成人胸外按壓速率每分鐘至少100次〔以保cpr過程中胸外按壓能到達(dá)80次/51/3，胸部按壓和放松的時(shí)間大30:2。圖4施救者一只手的掌跟放在患者胸骨的中下部[6]圖5另一只手的掌跟放在第一只手的上面，兩手平行重疊，第一只手手指離開胸壁[6]在按壓12530:2通氣比例循環(huán)進(jìn)行后〕就輪換一次以保5cpr直至患者醒來或醫(yī)務(wù)人員接手cpr或超過10cpr，除非環(huán)境不安全。氣道管理氣道操作必須要迅速有效，并盡可能減少中斷胸外按壓。〔1〕非醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過cpr訓(xùn)練的非醫(yī)務(wù)人員如警察和消防員等使用仰頭抬頦法〔圖6〕保持氣道通暢。未經(jīng)訓(xùn)練的普通人可以只進(jìn)行胸外按壓，不必要進(jìn)行保持氣道通暢的相關(guān)操作。6[6]〔2〕醫(yī)務(wù)人員時(shí)仍應(yīng)使用仰頭抬頦法。人工呼吸經(jīng)訓(xùn)練的施救者應(yīng)使用口對口或氣囊面罩人工呼吸來供氧及通氣?？偟囊笕缦拢好看瓮鈺r(shí)間要在1秒以上；足夠的潮氣量以使得胸廓抬起；采用按壓-通氣的比率為30：2；〔1〕口對口人工呼吸1秒的吹氣，應(yīng)防止通氣過度，如圖7圖7口對口人工呼吸[6]〔2〕通氣屏蔽裝置通過口對口人工呼吸而傳播疾病的危險(xiǎn)很低接的口對口接觸，但不管采用何種方式的人工呼吸，施救者不應(yīng)因此而延遲胸外按壓?！?〕口對鼻通氣如果不能通過患者的口進(jìn)行通氣如口腔有嚴(yán)重?fù)p傷閉時(shí)應(yīng)進(jìn)行口對鼻通氣。/aed進(jìn)行早期除顫3～5cpr及除顫，/aed除顫流程/aed所標(biāo)示的程序操作，縮短。不同施救者的cpr策略施救者在啟動(dòng)急救系統(tǒng)后的，要根據(jù)訓(xùn)練水平?jīng)Q定其操作的具體策略，例如僅做胸外按壓的cpr，胸外按壓和人工呼吸結(jié)合的cpr，以及使用除顫器。〔1〕未經(jīng)訓(xùn)練的普通人施救者目前只有極少數(shù)的sca患者得到了旁觀者實(shí)施crp的救助。本共識鼓勵(lì)未經(jīng)訓(xùn)練的普通人施救者對scacpr“”，也可根據(jù)〔2〕經(jīng)過訓(xùn)練的非醫(yī)務(wù)人員建議經(jīng)過訓(xùn)練的非醫(yī)務(wù)人員如警察和消防員等在醫(yī)院內(nèi)及醫(yī)院外均要施行胸外按壓結(jié)合人工呼吸的cpr；持續(xù)做cpr直至除顫器/aed使用，或者醫(yī)務(wù)人員接管患者?！?〕醫(yī)務(wù)人員所有的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該經(jīng)過bls的培訓(xùn)，都應(yīng)該能對sca的患者按c-a-b順序進(jìn)行cpr并正確使用除顫器。鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)分工合作，并根據(jù)最可能導(dǎo)致scaacls〕acls復(fù)蘇后臟器功能的維持等。良好的blsaclsacls8[7]。圖8acls心臟驟停處理流程〔一〕氣道管理和通氣通氣的目的是維持充足的氧合和充分排出co2。由于cpr期間肺處于低灌注狀態(tài)，人工通氣時(shí)應(yīng)防止過度通氣，以免通氣血流比例失調(diào)。sca期間氣道管理的面罩提供充足的通氣8～10cpr500～600ml〔6～7ml/kg1l1/22l1/3。氣道建立后100co2波形圖確定氣管插管的位置，并根據(jù)呼出氣體中co2分壓值判斷cpr的質(zhì)量和自主循環(huán)是否恢復(fù)?！捕硈ca的高級處理sca由四種心律引起：室顫、無脈性室性心動(dòng)過速〔簡稱室速高質(zhì)量的cpr和在最初幾分鐘內(nèi)對室顫成功除顫是acls成功的基礎(chǔ)。scarhythm-basedmanagementofsuddencardiac〕〔1〕室顫/無脈性室速：搶救人員應(yīng)立即應(yīng)用除顫器給予一次電擊，能量雙相波為200j，單相波為360j。前-側(cè)位是首選的電極位置，在不同情況下電極貼選擇前-后、前-左肩胛下和前右肩胛下位均是合理的。電擊后立即從胸外按壓開始繼續(xù)進(jìn)行cpr2cpr的其他操作如胸外按壓與人工通氣和電除顫之間的有效協(xié)調(diào)。在準(zhǔn)備除顫器時(shí)不要停止cpr[8]。12分鐘cpr/當(dāng)室顫無脈性室速對cpr[7,9]?！?/心室停搏：搶救人員應(yīng)立即進(jìn)行cpr2[7,9]。cpr期間的監(jiān)測應(yīng)常規(guī)行心電監(jiān)測和脈搏血氧飽合度監(jiān)測petco2sca期間的給藥途徑可選擇的給藥途徑包括經(jīng)外周靜脈、骨髓腔、中心靜脈和氣管。91~3為輸液部位。sca的常用藥物sca期間藥物治療的主要目的是促進(jìn)自主心律的恢復(fù)和維持。藥物應(yīng)用可提高自主循環(huán)恢復(fù)〔rosc〕率。并增加將病人送至醫(yī)院進(jìn)一步搶救的時(shí)機(jī)和比例，但不能改善腦功能恢復(fù)良好的長期存活率。〔1〕腎上腺素主要作用為激動(dòng)腎上腺素能受體提高cpracls2分鐘cpr13～5分鐘應(yīng)經(jīng)靜脈或骨髓腔注射一次1mg腎上腺素劑量的方法不能提高患者存活率?！?〕血管加壓素40u二次劑量的腎上腺素?！?〕其他備選的血管活性藥與腎上腺素相比，其他備選的血管活性藥〔去甲腎上腺素、苯腎上腺素〕并不能提高存活率?！?〕胺碘酮和利多卡因胺碘酮可以用于對cpr多卡因相比，胺碘酮能增加將病人送至醫(yī)院進(jìn)一步搶救的時(shí)機(jī)和比例。首劑為300mg〔或5mg/kg20ml的5％葡萄糖溶液稀釋后快速推注，隨后電除110～156～82461mg/180.5mg/2.0～2.2g。如果沒有胺碘酮，可使用利多卡因，初始劑量為1～1.5mg/kg靜脈注射，如果室顫/無脈性室速持續(xù),每隔5～10分鐘后可再用0.5～0.75mg/kg靜脈注射，直到最大量為3mg/kg。藥物應(yīng)用不應(yīng)干擾cpr[7,10]。〔5〕碳酸氫鈉和溶栓治療對scasca期間酸堿平衡的主要方法。大多數(shù)研究顯示碳酸氫鈉沒有益處，甚至與不良預(yù)后有關(guān)，但當(dāng)代謝性酸中毒是sca病因等特殊情況下可以使用碳酸氫鈉。溶栓治療增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，但疑心或確定肺栓sca[7]。其它sca性心律失常，但不應(yīng)延誤cpr和除顫。五、sca后的綜合管理scapci。氣體交換的最優(yōu)化氣管插管患者應(yīng)進(jìn)行co294％～99100％時(shí)，對應(yīng)的動(dòng)脈血氧分壓可在80-500mmhg之間，因此當(dāng)血氧飽和度到達(dá)100％時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)低輸入氧的濃度，以防止肺或其他臟器發(fā)生氧中毒。心臟節(jié)律和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和管理≥90mmhg。亞低溫治療32℃～34℃并持續(xù)12～24。降低培訓(xùn)。4.pci當(dāng)sca的原因?yàn)榧毙詓t段抬高性心肌梗死時(shí)立即采用pci。5.病因治療針對各種導(dǎo)致sca病因如低血容量、低氧血癥、任何病因的酸中毒、高鉀/低鉀血癥、嚴(yán)重的低體溫、中毒、心臟壓塞、張力性氣胸、及冠脈栓塞或肺栓塞等進(jìn)行治療。6.血糖控制對于sca后自主循環(huán)恢復(fù)成人患者，應(yīng)該控制血糖在8～10mmol/l〔144～1807.神經(jīng)學(xué)診斷、管理及預(yù)測scasca72小時(shí)。六、總結(jié)sca前的生活質(zhì)量和功能狀態(tài)是整個(gè)cpr過程的最高目標(biāo)。高質(zhì)量的cpr是獲得最正確預(yù)后的基石。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量的cpr，即充分的按壓頻率和深度，允許胸廓充分cpr方的具體搶救中去，以提高cpr的成功率。參考文獻(xiàn)huaw,zhanglf,wuyf,etal.incidenceofsuddencardiacdeathinchina:analysisof4regionalpopulations.jamcollcardiol.2009sep15;54(12):1110-8.fieldjm,hazinskimf,sayremr,etal.part1:utivesummary:2010americanheartassociationguidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.circulation.nov2;122(18suppl3):s640-56.traversah,reatd,bobrowbj,etal.part4:cproverview:2010americanheartassociationguidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.circulation.nov2;122(18suppl3):s676-84.bergra,hemphillr,abellabs,etal.part5:adultbasiclifesupport:2010americanheartassociationguidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcirculation.2010nov2;122(18suppl3):s685-705.sayremr,bergra,cavedm,etal.hands-only(compression-only)cardiopulmonaryresuscitation:acalltoactionforbystanderresponsetoadultswhoexperienceout-of-hospitalsuddencardiacarrest:ascienceadvisoryforthepublicfromtheamericanheartassociationemergencycardiovascularcarecommittee.circulation.2008;117:2162╟2167.ercguidelineswritinggroup.europeanresuscitationcouncilguidelinesforresuscitation2010section1.executivesummary.resuscitation.2010oct;81(10):1219-76.neumarrw,ottocw,linkms,etal.part8:adultadvancedcardiovascularlifesupport:2010americanheartassociationguidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.circulation.2010nov2;122(18suppl3):s729-67.marks,diannel,atkins,etal.part6:electricaltherapies:automatedexternaldefibrillators,defibrillation,cardioversion,andpacing:2010americanheartassociationguidelinesforcardiopulmonaryresuscitationandemergencycardiovascularcare.circulation.2010nov2;122(18suppl3):s706-19.olasveengentm,sundek,brunborgc,ravenousdrugadministrationduringout-of-hospitalcardiacarandomizedtrial.jama.2009;302:2222╟2229.tomlinsondr,cherianp,bettstr,ravenousamiodaroneforthepharmacologicalterminationofhaemodynamically-toleratedsustainedventric