神經(jīng)外科危重病人的緊急傷情評估

神經(jīng)外科危重病人的緊急傷情評估第1頁/共27頁神經(jīng)外科危重病人包括重度顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、脊髓腫瘤手術(shù)后病人等，尤其是術(shù)后48-72小時，由于全麻創(chuàng)傷、腫瘤所在部位的影響易并發(fā)腦水腫、腦出血、感染、中樞性高熱、尿崩癥、消化道出血等等，死亡率高。第2頁/共27頁

危重病人的傷情評估應(yīng)及時、迅速，從而才能做出正確及時的處理，提高病人的搶救成功率，降低死亡率。第3頁/共27頁遇到緊急情況時，我們應(yīng)該從哪些方面對危重病人進(jìn)行傷情評估呢？第4頁/共27頁CompanyLogoContents意識狀態(tài)1瞳孔21生命體征31肌力515氣道通暢度41主訴66第5頁/共27頁意識狀態(tài)評估【概述】

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即個體對自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，以及認(rèn)知、思維、情感、記憶、意志等心理和精神活動，可通過言語和行為來表達(dá)。意識的內(nèi)容包括：“覺醒狀態(tài)”及“意識內(nèi)容與行為”。正常人意識清晰，定向力正常，感應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動正常，語言流暢、準(zhǔn)確，表達(dá)能力良好。第6頁/共27頁意識狀態(tài)評估

意識障礙是指人對自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的感知發(fā)生障礙，包括兩類：以興奮性降低為特點，表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡直至和昏迷；以興奮性增高為特點，表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂等。第7頁/共27頁意識狀態(tài)評估

臨床一般應(yīng)用GCS評分對患者意識障礙程度進(jìn)行評估。第8頁/共27頁第9頁/共27頁意識狀態(tài)評估【評估結(jié)果】

GCS評分滿分15分，最低3分，評分越低意識障礙越嚴(yán)重，≤8分為淺昏迷，＜3分為深昏迷。第10頁/共27頁

意識腦損傷病人最容易出現(xiàn)的變化之一,表現(xiàn)為嗜睡、朦朧、半昏迷和昏迷、在觀察中如出現(xiàn)(1)由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入燥動,想抓傷口、拔尿管等動作系病情好轉(zhuǎn).(2)從燥動不安轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài),對周圍反應(yīng)遲鈍,強刺激可能喚醒,表示病情加重.意識狀態(tài)評估第11頁/共27頁患者因癲癇意識障礙時我們能第一時間判斷出來嗎？第12頁/共27頁瞳孔評估瞳孔的變化是觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病演變的重要指標(biāo)。瞳孔是由動眼神經(jīng)副交感纖維（支配瞳孔括約肌）與來自頸上交感神經(jīng)節(jié)的交感纖維（支配瞳孔散大?。┕餐{(diào)節(jié)而成。

普通光線下正常瞳孔呈圓形，雙側(cè)等大，位置居中，邊緣齊整，直徑為3~4mm。瞳孔的大小除了隨光線的強弱變化外，還與年齡的大小、屈光生理狀態(tài)、藥物等因素有關(guān)。第13頁/共27頁瞳孔評估

<2mm為瞳孔縮小,>5mm為瞳孔開大;但兒童的瞳孔稍大,老人的瞳孔稍小.當(dāng)光線刺激引起瞳孔收縮,感光瞳孔縮小稱為直接光反射,對側(cè)未感光瞳孔也收縮為間接對光反射.當(dāng)瞳孔反射傳到路徑出現(xiàn)障礙時,患者的瞳孔及對光反射出現(xiàn)異常.第14頁/共27頁瞳孔評估

1.發(fā)現(xiàn)突然意識改變，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有煩躁不安、嘔吐、呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示有腦疝形成，需要立即降顱壓處理，或做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.發(fā)現(xiàn)雙瞳縮小考慮有蛛網(wǎng)膜下腔出血、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或使用嗎啡類及冬眠類藥物，發(fā)現(xiàn)針尖樣瞳孔考慮有腦橋損傷、冬眠靈藥物中毒。

3.動眼神經(jīng)麻痹、動眼神經(jīng)損害時，直接對光反應(yīng)、間接對光反應(yīng)均消失。視神經(jīng)完全損害時，直接對光反射消失，間接對光反應(yīng)存在。第15頁/共27頁瞳孔評估腦外傷病人觀察中如出現(xiàn)：

(1)傷口一側(cè)瞳孔擴(kuò)大對光反應(yīng)消失是顱內(nèi)血腫的表現(xiàn).如傷后病人神志清醒而一側(cè)瞳孔散大可能為動眼神經(jīng)損傷.

(2)雙側(cè)瞳孔時大時小變化不定對光反應(yīng)差常為腦干損傷的特征.

(3)傷后一側(cè)進(jìn)行性散大對側(cè)肢體癱瘓,意識障礙提示腦受壓或腦疝.

(4)雙側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)消失眼球固定伴深昏迷提示臨終狀態(tài).

(5)眼球若能外展伴復(fù)視為展神經(jīng)損傷.

(6)眼球震顫為小腦或腦干損傷.

(7)雙瞳孔縮小光反應(yīng)遲鈍則可能是橋腦或腦干傷損害蛛網(wǎng)膜下腔出血也可能因使用冬眠藥物.大劑量鎮(zhèn)靜藥及嗎啡等所致.第16頁/共27頁腦疝早期表現(xiàn)你觀察到了嗎？第17頁/共27頁(1)傷后血壓上升脈膊有力呼吸深而慢提示顱內(nèi)壓升高，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫或腦疝早，這是應(yīng)立即報告醫(yī)生作脫水降顱壓。生命體征(2)當(dāng)血壓下降脈搏增快心跳減弱呼吸減慢不規(guī)則提示腦干功能衰竭。第18頁/共27頁(3)枕骨骨折的病人突然發(fā)生呼吸變慢或停止提示枕骨大孔疝的可能。生命體征第19頁/共27頁氣道通暢狀況評估

1、監(jiān)測患者的呼吸頻率和節(jié)律。若呼吸道內(nèi)異物所致氣道堵塞者常表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難，患者自覺呼吸費力，有窒息感。臨床表現(xiàn)患者呼吸頻率增快、紫紺、呼吸節(jié)律和深度改變，伴有輔助呼吸肌運動加強。第20頁/共27頁

2、評估患者呼吸是否順暢。注意患者有無氣道阻塞的喘息聲和鼾聲，吸氣性呼吸困難常提示上呼吸道阻塞；呼氣性呼吸困難常提示下呼吸道阻塞，嚴(yán)重的打鼾聲會導(dǎo)致呼吸睡眠暫停綜合征。氣道通暢狀況評估第21頁/共27頁氣道通暢狀況評估

3、觀察患者的痰液情況及排痰能力。呼吸道分泌物多或黏稠，患者不能有效的咳嗽的情況下會造成痰液堵塞呼吸道，必要時可通過聽診器確定痰的位置。第22頁/共27頁如何快速的判斷病人是否發(fā)生誤吸？第23頁/共27頁肌力根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下六級：

0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。

Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。

Ⅱ級肢體能在床上平行移動。

Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。

Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運動

Ⅴ級肌力