神經(jīng)藥理學進展全球趨勢的評估

神經(jīng)藥理學進展全球趨勢的評估第1頁/共39頁介紹

精神藥物對于心身疾病的治療在過去十年里取得了快速的發(fā)展。興奮型新藥，現(xiàn)有藥物的交替使用，滿足病人特殊需求的組合治療提高了護理質(zhì)量和生活質(zhì)量。因此，在心身醫(yī)學方面，精神藥理學的發(fā)展涉及以下領(lǐng)域。第2頁/共39頁a)焦慮癥b)進食障礙疾患c)情感障礙c)1.嚴重抑郁c)2.雙相情感性疾病d)失眠e)偏頭痛f)癡呆g)精神錯亂h)草藥i)軀體化治療第3頁/共39頁焦慮癥

最近的研究工作證實了：診斷分型對于適當?shù)闹委熃箲]癥是必要的，利用抗焦慮藥的藥物治療仍是治療的主要方法，同時，非藥物治療應該為所有焦慮患者考慮。第4頁/共39頁急性焦慮癥

急性焦慮癥短期內(nèi)控制是主要目的，如果需要，可繼續(xù)長期維持治療,在這方面的新發(fā)展是這幾種藥物的使用：a)5-羥色胺再攝取抑制劑,（SRI）b)5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑，c）丁螺環(huán)酮和非典型抗精神病藥如利哌酮和喹硫平。文拉法辛緩釋劑，帕羅西汀和喜普妙仍然是我的選擇。SSRI藥物的和SNRI類產(chǎn)品在許多急性焦慮患者身上出現(xiàn)副作用，因此開始劑量必須為正常劑量范圍的一半。性功能障礙是上述藥物最常見的副作用，尤其是維持治療，因此在這些患者中，如果不是禁忌，偉哥應該被使用。這些藥物停止使用應是采用錐度設計的方法逐漸地減少，以避免發(fā)生5-羥色胺停藥綜合征。丁螺環(huán)酮治療急性焦慮癥效果不明顯。但是利哌酮和小劑量思瑞康同使用時能提高療效，因為他們有5-羥色胺拮抗特性?？R西平和丙戊酸已報道在病例報告中有效。第5頁/共39頁一般焦慮癥

文拉法辛，帕羅西汀和喜普妙是近期治療一般焦慮癥效果顯著的藥物。部分苯二氮卓類受體激動劑如溴他西尼和Abcernil顯示出有效性，同時具有降低藥物依賴的風險。第6頁/共39頁強迫癥

對強迫癥治療效果明顯的近期藥物有：氟西汀，帕羅西汀，舍曲林和氟甲沙明，在近期SRIs研究中顯示強迫癥癥狀在用藥兩三周或者推遲四到六周可以得到改善，因此控制強迫癥癥狀的治療，通常應為10至12周，SRIs的有效劑量：氟西汀和帕羅西汀劑量范圍是40-60g，舍曲林的劑量范圍是150至200毫克。強迫癥是一個慢性疾病，因此，治療的時間長短取決于病人個體的臨床狀況。第7頁/共39頁創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)

SRIs已經(jīng)有效的控制了PTSD的陽性癥狀，如再次經(jīng)歷和激惹，但對陰性癥狀像退縮和回避沒有作用。β-受體阻斷劑在控制持續(xù)性的自動興奮癥狀具有有效的作用，卡馬西平和丙戊酸鹽能改善創(chuàng)傷后應激障礙患者的易怒（急躁），憤怒和侵略性。第8頁/共39頁進食障礙

神經(jīng)性厭食癥的的主要的治療目的包括以下三部分1）刺激食欲和增加體重2）飲食建議3）治療潛在性的疾患，如厭食傾向的誘因包括抑郁癥強迫癥，人格障礙和藥物濫用。

神經(jīng)性厭食癥

第9頁/共39頁治療神經(jīng)性厭食癥選用的藥物是那些即能促進增重，也能解決潛在誘因的藥品。三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林、氯米帕明、三甲丙咪嗪、鹽酸地昔帕明和四環(huán)抗抑郁藥物如馬普替標仍是很受歡迎的藥，而抗精神病藥物如像氯丙嗪、匹莫齊特和舒必利也被利用。小劑量地西泮在體重增加的進程中有利于控制反應性焦慮，地西泮最適用于該階段，保持舌下含服勞拉西泮和阿普唑侖。賽庚啶（一種五羥色胺拮抗劑）每天服用12-32mg能增加體重，并且具有顯著地統(tǒng)計學意義，在嗎氯貝胺的單胺氧化酶抑制劑藥物組的第二代（稱為可逆性單胺氧化酶抑制劑）可能有助于神經(jīng)性厭食癥病人，但開展深入研究，以確定療效是必要的。第10頁/共39頁近來的自由研究證實了每天劑量范圍在20-80mg氟西汀的有效性。這些患者所持續(xù)的時間是一年左右。納曲酮每次100mf的劑量每天兩次對于厭食和貪食癥患者有減輕瀉下和暴食的效果。非典型抗精神病藥物，奧氮平，以及抗抑郁藥劑，米氮平在我治療的病人中，已經(jīng)顯示出顯著治療效果。個別心理治療和家庭治療均已取得了成功?？偟膩碚f，最近的趨勢是藥物治療與個體心理治療相結(jié)合，家庭治療和飲食建議有利于神經(jīng)性厭食癥得到更好和全面的治療。第11頁/共39頁神經(jīng)性貪食在神經(jīng)性貪食抗抑郁藥中，特別是較新的5-羥色胺再攝取種類如氟西汀取得顯著地成功。在加拿大，英國健康保護部最近已給出對于氟西汀抗貪食癥的新的指示。其他的新SRI藥像氟加沙明，帕羅西汀和舍曲林的藥物，也有利于暴食癥患者。納曲酮長效口服麻醉拮抗劑已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對于減輕抗抑郁治療難治性患者的暴食和嘔吐的癥狀有效，使用劑量介于每天200?300mg。第12頁/共39頁最近，托吡酯和西布曲明都顯示出了控制暴食癥的重大成功。在神經(jīng)性貪食癥，除了藥物治療，個人或團體的認知行為療法，有助于飲食行為和有關(guān)體型和體重的態(tài)度改善。最近的一項研究也表明藥物和認知行為聯(lián)合應用治療優(yōu)于行為治療。因此，貪食癥患者未來的治療在于聯(lián)合療法，其中包括藥物治療，認知行為治療和飲食建議。第13頁/共39頁

情感障礙

嚴重抑郁癥的新進展

抑郁癥的治療新進展表明更廣泛的治療活動。提高安全性，耐受性，選擇性和減少不良反應這些較新的抗抑郁藥物可分為：

1）選擇性的5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRIs）

2）5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）

3）去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NARIs）

4）特異性5-羥色胺能抑制劑（NaSSA）

5）可逆性單胺氧化酶抑制劑（RIMA）第14頁/共39頁選擇性的5-羥色胺再吸收抑制劑

SSRIs的化學性質(zhì)不同于如三環(huán)，四環(huán)及單胺氧化酶抑制劑傳統(tǒng)的抗抑郁藥，而是與選擇性和有效的抑制神經(jīng)元5-羥色胺的再設取具有相同通路，對神經(jīng)元去甲腎上腺、乙酰膽堿和組胺的再攝取沒有或僅有很小的影響。因此，這些藥物與三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁藥相比有較少的鎮(zhèn)定劑，抗膽堿能藥以及對心血管的影響。氟西汀、氟甲沙明、吲達品、舍曲林、帕羅西汀、阿拉丙酯和非莫西汀屬于SSRI的組藥物?？偟膩碚f，SSRI的有同等療效，但擁有一個較輕的副作用，從而，使他們更容易被的病人接受。在SSRI藥物的常見的副作用有惡心，厭食，煩躁不安，頭痛，性功能障礙。第15頁/共39頁5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑

這類新型藥物與去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)的作用一致并且或許對其他抗抑郁藥有許多益處。他們不作用于腎上腺素能，毒蕈堿和組胺受體，這是以前抗抑郁藥產(chǎn)生許多不良反應的原因。這類藥由文拉法辛，度洛西汀，米那普侖，度洛西汀組成，對與去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)有同等的作用，然而，文拉法辛對5-羥色胺，米那普侖對去甲-腎上腺素有更強的作用。副作用與選擇性的5-羥色胺再吸收抑制劑的副作用相似。第16頁/共39頁選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑

瑞波西汀屬于這類藥，是第一個非三環(huán)選擇性非腎上腺素再攝取抑制劑。它通過增加大腦去甲腎上腺作用介導它的療效，與介導了經(jīng)典的三環(huán)抗抑郁藥的副作用的毒蕈堿、α-腎上腺素、H1型組胺受體沒有明顯地相互作用。瑞波西汀副作用與去甲腎上腺素劑是一致的，去甲腎上腺素劑具有弱抗膽堿和5-羥色胺活性。第17頁/共39頁去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺的抗抑郁藥

米氮平代表這類藥。該藥物的抗抑郁作用是通過增強去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)起到抗抑郁的作用。它的療效報道類似于早期的抑郁藥。米氮平可引起可逆性非進行性中性粒細胞減少癥，這種效果與計量相關(guān)。有關(guān)抗膽堿能系統(tǒng)和心臟的不良反應很小。新型抗抑郁藥-鹽酸安非，它是一個去甲腎上腺素和多巴胺調(diào)制器，不會引起性功能障礙和心臟毒素。對于顯著遭受疲勞受損患者是非常有用。副作用包括激動，失眠和較高劑量時的癲癇發(fā)作，劑量范圍為一天100到300mg。第18頁/共39頁可逆性單胺氧化酶抑制劑（RIMA）

它是木鱉子甙氧化酶抑制劑新研究的一類藥物，主要結(jié)合可逆單胺氧化酶-A抑制劑，屬于苯甲酰胺這一家族。不像RIMA，經(jīng)典單胺氧化酶抑制劑是不可逆轉(zhuǎn)的酶抑制劑藥物，對兩個同功酶單胺氧化酶A和單胺氧化酶B沒有選擇性。嗎氯貝胺是RIMA這一類藥的第一個衍生物。嗎氯貝胺顯示對毒膽堿的，多巴胺能的，5-羥色胺能的，腎上腺素能的，阿片類的或苯二氮卓類受體沒有親合力，主要通過與單胺氧化酶-A可逆性結(jié)合起作用。臨床研究已經(jīng)證實，嗎氯貝胺幾乎不與酪氨相互作用引起高血壓危險，這與不可逆轉(zhuǎn)的單胺氧化酶的藥物非常不一樣。第19頁/共39頁臨床對比研究已證實，嗎氯貝胺對抑郁癥治療有著顯著效果，進一步研究還繼續(xù)評估其在治療驚恐發(fā)作和焦慮的功效。嗎氯貝胺被認為是與西咪替丁，丙炔苯丙胺，杜冷丁和氯米帕明等藥物相互作用，日常用量是150-450mg劑量范圍。

第20頁/共39頁雙相情感障礙這種疾病主要出現(xiàn)在輕度狂躁，狂躁和精神抑郁階段，情緒穩(wěn)定劑可以用在這種疾病中去穩(wěn)定情緒，阻止輕度狂躁和抑郁的發(fā)生。長期以來被用來治療這種疾病的情緒穩(wěn)定劑是鋰、丙戊酸鹽和卡馬西平，近來被增加到這一組的情緒穩(wěn)定劑還有拉莫三嗪，奧卡西平和托吡酯，最近幾年里發(fā)現(xiàn)最新類型的藥是非典型的抗精神病藥物。奧氮平，思瑞康，與利培酮用于治療雙相情感障礙得到認可。在狂躁或輕狂躁階段，非典型抗精神病藥物隨同情緒穩(wěn)定劑一起被增加，而在抑郁階段增加適當?shù)目挂钟羲幬?。?1頁/共39頁失眠癥

由于耐受性、依賴性以及反彈性發(fā)生，苯二氮類催眠藥對于失眠癥的治療已變得有限，失眠癥的治療新進展在于“非苯二氮類催眠藥”發(fā)現(xiàn)。第22頁/共39頁

非苯二氮類催眠藥

非苯二氮類催眠藥屬于非苯二氮受體激動劑，化學上與苯二氮卓類不相關(guān)，但這種藥通過苯二氮卓類受體起作用，分別屬于三個亞型的這三個藥物是處在改變失眠藥物療法的過程中，這三位藥是：a）環(huán)吡咯酮類-佐匹克隆b）唻唑嘧啶異吡唑–唑吡坦c）吡唑嘧啶-扎來普隆第23頁/共39頁

佐匹克隆

佐匹克隆調(diào)制的神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸以產(chǎn)生催眠作用。它也僅僅只與位于大腦皮層、小腦以及海馬的γ-氨基丁酸/氯離子通道復合物的特定位點結(jié)合，而不與外周的復合物位點相結(jié)合。這種藥物的功效，增強了睡眠誘導，維持，減少入睡眠潛伏期和睡眠覺醒，增強了第3和4階段的睡眠質(zhì)量，促進模擬自然睡眠。佐匹克隆相對苯二氮卓類催眠藥治療的優(yōu)點如下：第24頁/共39頁a）明顯起直接作用的藥物，沒有明顯的繼發(fā)作用（沒有受體親和5-羥色胺，多巴胺，周周苯二氮卓位點，1，2和腎上腺素受體）。b）能顯著減少失憶癥或記憶障礙的活動。c）減少與耐受性和依賴性密切相關(guān)性。d）能顯著減少了對精神運動的活動和認知的影響。e）對老人的不引起錯亂。f）不引起藥物蓄積。g）睡眠的第三階段延長，因此，是唯一一個能增加深睡眠總持續(xù)時間的安眠藥h）對睡眠的第四階段沒有影響，或很少或沒有對快動眼睡眠的有影響。i）對于老年病人不需要減少劑量。第25頁/共39頁

唑吡坦

這個藥在加拿大不可用，但在美國可以。這個藥物減少睡眠潛伏期，延長總睡眠時間。這種藥物停藥后會出現(xiàn)反跳性失眠但白天鎮(zhèn)靜或失憶癥很少出現(xiàn)。這種藥物可縮短睡眠潛伏期，延長總睡眠時間，但對睡眠階段很少或沒有影響。耐藥性和身體的依賴性幾乎沒有發(fā)生。在特殊的情況下，唑吡坦與食品一起吸收的口服生物利用度低于沒有食物時70％的口服生物利用度。唑吡坦消除半衰期為1.5?2.4小時，但不像佐匹克隆。唑吡坦在老年人具有更長的半衰期而在兒童較短的半衰期。第26頁/共39頁

扎來普隆

扎來普隆臨床上與苯二氮卓沒有相關(guān)性，與γ-氨酪酸亞型A/氯離子通道復合物的苯二氮卓1型位點的結(jié)合不同。扎來普隆可以很快被吸收，并且在大約1小時達到血漿濃度峰值，這也是他的半衰期。這個藥的不良反應在這類藥的所有成員中是最小的，在服用這種藥期間，患者沒有反跳性失眠癥和日間精神運動型阻滯，停止服用這種藥后，沒有出現(xiàn)耐藥性和依賴性，服用這個藥后，睡眠潛伏期被縮短，提高了睡眠質(zhì)量。第27頁/共39頁偏頭痛

預防預防的主要藥物仍然是：1）抗癲癇藥-托吡酯

2）鈣通道阻斷藥-選擇性氟桂利嗪

3）5-羥色胺拮抗劑-苯噻啶、美西麥角第28頁/共39頁

頭痛治療

偏頭痛治療的近期研究是舒馬曲坦的研制，它是一種5-羥色胺樣受體激動劑，舒馬曲坦在頸動脈供應腦內(nèi)和腦外組織中，如腦和腦膜，介導了選擇性血管收縮。因此抗偏頭痛的活性機理可能涉及到硬腦膜血管收縮，這個藥在控制急性偏頭痛效果顯著，琥珀酸舒馬普曲坦口服劑量為100mg，或皮下注射6mg的劑量。第29頁/共39頁對與口服劑量不起作用的病人，不能再增加劑量，它的24小時最大口服劑量是300mg，或一天皮下注射12mg。這種藥不應該用與：1）有心臟疾病的患者，2）偏癱者和基底動脈型偏頭痛，3）接受單胺氧化酶抑制劑，選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑和鋰的治療者，4）腦血管疾病患者。因靜脈給藥可引起血管痙攣，因此不予采用。這一組較新的藥物還包括阿莫曲坦、依立曲坦、夫羅曲普坦、那拉曲坦、利扎曲坦和佐米曲普坦。目前，巴比妥酸鹽、麥角生物堿或麥角化合物很少被使用。第30頁/共39頁癡呆

對阿爾茨海默氏這種類型癡呆癥目前的治療是膽堿酯酶抑制劑，包括他克林，多奈哌齊，利凡斯的明和加蘭他敏，最近獲得批準的藥是NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受體拮抗劑二甲金剛胺，有很好的耐受性，頭暈，便秘是最常見的副作用。譫妄盡管藥物治療最近研究發(fā)現(xiàn)奧氮平和思瑞康中等劑量時可以用來治療譫妄。但目前譫妄治療仍然以氟哌啶醇為主第31頁/共39頁草藥

世界范圍內(nèi)越來越多的患者服用中藥治療，然而和西藥一起服用可以引起藥物的相互作用，提高了不良反應的發(fā)生。缺乏標準化，缺少的成分鑒定，沒有政府的監(jiān)督和監(jiān)管的缺乏使他們的安全評估非常困難。選擇的中藥治療包括：麻醉椒-抗焦慮，鎮(zhèn)靜；馬黃-減肥興奮劑，圣約翰草-為輕度抑郁；纈草為鎮(zhèn)靜-，對失眠、焦慮；育亨烯-作為一種壯陽劑和興奮劑。黑色升麻–治療女性更年期綜合癥，小白菊-治療偏頭痛和作為一種抗炎藥；生姜-抗痙攣，抗嘔吐；銀杏-用于與周邊動脈和血管疾病相關(guān)缺血的治療，人參-用于智力，性和身體的補品，免疫刺激和情緒增強。第32頁/共39頁軀體化治療

近年來，在心身醫(yī)學領(lǐng)域，軀體化病人不斷增加。這些病人身體癥狀非常多，但沒有器質(zhì)性疾病，離開內(nèi)科醫(yī)生，去調(diào)查引起包括焦慮、抑郁和痛苦某一項或三種皆有的心理社會應激物是否存在。在這一點上軀體化被認為是一個綜合的過程，身體癥狀成為因家庭、工作、學校、金錢或其他的問題所引起痛苦的具有文化約束力的慣用表達方式。第33頁/共39頁在大部分的病例中，藥物介入治療是有限的，但減少了應付機制的患病行為采用針對性的心理治療和認知療法。家庭和行為療法也可以使用。對有規(guī)律的來訪者應確立一個主要的治療師去教育，促進認識以消除現(xiàn)有的焦慮和抑郁，最后增強了應付機制，對于軀體化病人的治療，這是一個成功的步驟。第34頁/共39頁心理療法/遺傳學研究進展

心理治療現(xiàn)在對于穩(wěn)定和提高心身疾病的治療變得非常重要，在這個領(lǐng)域，最新的研究進展包括了認知療法、言語療法、人際關(guān)系療法以及個人心理動力學干預的精神動力學療法，而社會支持，團體療法，增強的家庭支持對于治療的整體提高變得越來越重要。