椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理專家講座

椎管內(nèi)腫瘤圍

手術(shù)期護理腦外科湯化蓮椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第1頁123教學查房目標熟悉椎管內(nèi)腫瘤概述及臨床表現(xiàn)。了解椎管內(nèi)腫瘤診療及治療。

掌握椎管內(nèi)腫瘤術(shù)前準備、術(shù)后護理及出院指導。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第2頁概述分類

概述及臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第3頁概述

椎管內(nèi)腫瘤是指生長于脊柱和脊髓相鄰組織如神經(jīng)根、脊膜、血管、脂肪組織及胚胎殘余組織等原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤.發(fā)病率按國外居民統(tǒng)計2.5/10萬，國內(nèi)報導占神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者2.5%。與同期腦瘤相比為1:10.7。脊髓腫瘤好發(fā)于髓外?？梢娪诩顾枞魏喂?jié)段和馬尾神經(jīng)，但以胸段最多，約占42～67%，頸段占20～26%。腰骶段和馬尾占12～24%。本病可發(fā)生于任何年紀，最多見于20～40歲成人。男女之比約為1.5:1.椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第4頁分類（一）、依據(jù)腫瘤與脊柱水平部位關(guān)系分為：頸段、胸段、腰段及馬尾部腫瘤。（二）、按腫瘤性質(zhì)與組織學起源分為良性腫瘤與惡性腫瘤。前者有神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮樣囊腫、表皮樣囊腫、脂肪瘤及畸胎瘤等。后者有膠質(zhì)瘤、侵入瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第5頁分類（三）依據(jù)腫瘤與硬脊膜關(guān)系分為兩大類：即硬脊膜外腫瘤和硬脊膜內(nèi)腫瘤，后者又

分為髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤。（1）髓內(nèi)腫瘤：主要為神經(jīng)膠質(zhì)瘤約占10%。（2）髓外腫瘤：較常見，約占脊髓腫瘤65%。絕大部分為良性，手術(shù)切除效

果良好。硬脊膜外腫瘤約占25%，以惡性腫瘤居多。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第6頁分類椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第7頁臨床表現(xiàn)

椎管內(nèi)腫瘤依病程發(fā)展過程分為三個階段：一、刺激期。二、脊髓部分受壓期。三、脊髓完全受壓期。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第8頁臨床表現(xiàn)

神經(jīng)根刺激期：是疾病早期，其特點是神經(jīng)根性疼痛或感覺異常一蟻行感、刺痛、灼痛等。表現(xiàn)在鄰近腫瘤受壓神經(jīng)后根所支配區(qū)域內(nèi)。這種根性疼痛開始時間為間歇性，常在咳嗽、噴嚏、勞累時加劇。此時檢驗能夠沒有任何感覺障礙，或者在對應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域內(nèi)有感覺過敏。以后隨神經(jīng)根壓迫或牽拉加重，出現(xiàn)感覺減退或感覺消失。

椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第9頁臨床表現(xiàn)

脊髓部分受壓期：在神經(jīng)根刺激癥狀同時或之后出現(xiàn)脊髓傳導束受壓癥狀。因為髓外腫瘤尤其是神經(jīng)纖維瘤對脊髓壓迫逐步加重，發(fā)展為脊髓半側(cè)受壓綜合癥。表現(xiàn)為同側(cè)運動障礙及深感覺障礙，對側(cè)痛、溫覺障礙，雙側(cè)觸覺正?；驕p退。

椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第10頁臨床表現(xiàn)

脊髓完全受壓期：是腫瘤后期。常由脊髓部分受壓或不全性截癱發(fā)展以至最終出現(xiàn)完全性截癱即脊髓完全受壓期。腫瘤平面以下、深淺感覺消失，肢體完全癱瘓和痙攣，并出現(xiàn)大小便障礙。此期尚可發(fā)生麻痹肌痙攣，重者可有抽搐，肢體關(guān)節(jié)傾向于攣縮。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第11頁診療及治療

診療

治療

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椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第12頁診療脊髓壓迫基本臨床特征是病程遲緩，呈進行性加重節(jié)段性脊髓長束壓迫癥狀。節(jié)段性癥狀如病變節(jié)段神經(jīng)根痛，感覺過敏，以及下運動神經(jīng)元性肌肉萎縮是脊髓瘤早期可疑征象。脊髓長束受壓如錐體束受壓迫時，早期表現(xiàn)為步態(tài)異常或跛行，后期表現(xiàn)下肢痙攣癱瘓。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第13頁診療輔助檢驗:1.腰穿及腦脊液檢驗2.脊柱X線照片檢驗3.脊髓造影檢驗4.椎管CT及MRI掃描檢驗

椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第14頁治療（一）、手術(shù)治療：椎管內(nèi)腫瘤尤其是髓外硬膜內(nèi)腫瘤屬良性，一旦定位診療明確，應(yīng)盡早手術(shù)切除，多能恢復健康。（二）、放射治療。（三）、化學治療。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第15頁病史匯報30床，方新瑞，男，59歲，診療：胸12—腰1髓外占位，于年7月27日入院。主訴：左下肢麻木伴乏力三月余。體檢：體溫36.8℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg,神志清楚，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)尚可，心肺聽診無顯著異常，肝脾、肋下未及腫大，脊柱無畸形，肛門外生殖器無異常。既往史：無結(jié)核、肝炎史等傳染病，無手術(shù)外傷史，無過敏史。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第16頁病史匯報專科檢驗：神智清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反應(yīng)靈敏，左下肢稍陂行，雙側(cè)肌力、肌張力正常，伸舌居中，頸軟，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢驗：CT示：T12-L1水平髓外硬膜下可見一異常信號。完善術(shù)前準備于年7月31全麻行T12-L1硬膜下占位切除術(shù)，術(shù)后平穩(wěn)于年8月16日自動出院。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第17頁護理體檢

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４５普通檢驗顱神經(jīng)檢驗運動系統(tǒng)檢驗感覺系統(tǒng)檢驗反射檢驗椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第18頁普通檢驗1.意識GCS評分法2.語言運動性失語感覺性失語命名性失語失讀癥和失寫癥3.失用癥運動性失用癥觀念性失用癥觀念運動性失用癥結(jié)構(gòu)性失用癥椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第19頁普通檢驗附：格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼語言運動自發(fā)睜眼4正常交談5按吩咐動作6語言吩咐睜眼3言語錯亂4對疼痛刺激定位反應(yīng)5疼痛刺激睜眼2只能說出單詞3對疼痛刺激屈曲反應(yīng)4無睜眼1只能發(fā)音2異常屈曲(去皮層狀態(tài))3無發(fā)音1異常伸展(去腦狀態(tài))2無反應(yīng)1

將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時最好反應(yīng)計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不一樣，用較高分數(shù)進行評分。改良GCS評分應(yīng)統(tǒng)計最好反應(yīng)。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第20頁顱神經(jīng)檢驗1.嗅神經(jīng)檢驗。2.視神經(jīng)檢驗。3.動眼、滑車及外展神經(jīng)檢驗。4.三叉神經(jīng)檢驗。5.面神經(jīng)檢驗。6.聽神經(jīng)檢驗。7.舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)檢驗。8.副神經(jīng)檢驗。9.舌下神經(jīng)檢驗。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第21頁運動系統(tǒng)檢驗1.姿勢與步態(tài)2.肌營養(yǎng)情況3.肌力4.肌張力5.共濟運動6.不自主運動椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第22頁運動系統(tǒng)檢驗問題：肌力分哪幾級？答案：分六級，“0”級完全癱瘓，“Ⅰ”級肌肉有收縮，但無肢體活動，“Ⅱ”級肢體可在床面活動，不能抬起，“Ⅲ”級肢體抬離床面，不能抗阻力，“Ⅳ”級能抗阻力，但肌力較弱，“Ⅴ”級肌力正常。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第23頁運動系統(tǒng)檢驗肌張力1.肌張力亢進觸摸肌肉有堅實感，作被動檢驗時阻力增加，甚至成折刀裝。2.肌張力減弱觸摸時肌肉松弛，被動運動時肌張力減低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第24頁感覺系統(tǒng)檢驗1.淺感覺（溫、痛、觸）是指皮膚粘膜對溫度、疼痛和觸摸感覺。痛覺用針尖以均勻力量輕刺皮膚，讓病人回答有什么感覺。溫度覺可用裝有冷水（5-10）及熱水（40-45）兩個試管分別接觸病人皮膚，讓病人回答有什么感覺。觸覺可用棉花捻成細條，輕觸病人皮膚，讓病人說出知道是否接觸部位。

2.深感覺（本體感覺）是指肌肉、肌腱韌帶、關(guān)節(jié)和骨骼運動覺、位置覺、振動覺和深部組織痛覺等。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第25頁反射檢驗1.深反射2.淺反射3.病理反射椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第26頁1.術(shù)前護理診療術(shù)前準備、術(shù)后護理及出院指導2.術(shù)后護理診療3.術(shù)前護理4.術(shù)后護理5.出院指導椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第27頁術(shù)前護理診療

1、焦慮—與環(huán)境改變，害怕手術(shù)，不能預料疾病后果由關(guān)。2、舒適改變—與頭痛，肢體活動障礙相關(guān)。3、知識缺乏—與缺乏疾病知識相關(guān)。4、便秘—與肢體活動障礙相關(guān)。

椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第28頁術(shù)后護理診療

1、有出血可能—與手術(shù)創(chuàng)傷大相關(guān)。2、腦灌注異?！c術(shù)后腦水腫、顱內(nèi)壓高、腦缺血缺氧相關(guān)。3、有體溫異常危險—與感染、術(shù)后吸收熱、相關(guān)。4、有營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量危險。5、有皮膚完整性受損危險—與肢體活動障礙相關(guān)。6、便秘—與長久臥床相關(guān)。7、有外傷危險—與肢體活動障礙相關(guān)。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第29頁術(shù)前護理

(1)椎管內(nèi)腫瘤患者大多癥狀較重，患者心理壓力大，情緒低落，煩躁不安。做心理護理時，注意語言技巧，充分了解患者痛苦，給予更多關(guān)心和幫助。(2)預防褥瘡發(fā)生。椎管內(nèi)腫瘤患者多有肢體癱瘓，自己不能翻身，加之損傷平面以下皮膚有神經(jīng)營養(yǎng)障礙，承受壓力骨突部位極易形成褥瘡。要預防褥瘡發(fā)生，護理工作是關(guān)鍵，需嚴格按褥瘡預防常規(guī)進行護理，加強患者肢體被動活動及功效鍛煉，改進皮膚營養(yǎng)，預防肌肉萎縮。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第30頁術(shù)前護理(3)大、小便異常護理。如尿潴留者應(yīng)留置導尿管，要多飲水，預防泌尿系統(tǒng)感染。如有大便秘結(jié)，應(yīng)口服緩瀉劑，經(jīng)常食人粗纖維食物。對頑固性便秘者，必要時灌腸，及時排出糞便。

(4)手術(shù)前應(yīng)了解病變部位性質(zhì)及其上下節(jié)段和范圍，方便于觀察病情，做好術(shù)前準備工作。皮膚準備范圍：①第1～2頸椎，要剃光頭部毛發(fā)；②第3～7頸椎，上至發(fā)際5cm，下至肩胛上角，兩側(cè)至腋中線；③胸段，上至發(fā)際，下至尾骶部，兩側(cè)至腋中線；④腰段至馬尾部，肩胛下角至臀橫紋，兩側(cè)至腋中線，剃陰毛；⑤常規(guī)備血，術(shù)前晚禁食水。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第31頁術(shù)前護理(5)術(shù)前晚給予肥皂水灌腸。

(6)術(shù)晨留置導尿管。按醫(yī)囑將所需藥品、x線攝片、CT片送人手術(shù)室。

(7)準備硬板床。如有截癱者加海綿墊。鋪麻醉床。高位頸段手術(shù)者，備氧氣、吸痰機、氣管切開包等。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第32頁術(shù)后護理(1)生命體征觀察術(shù)后保持呼吸道通暢，連續(xù)低流量吸氧(氧流量2～4L/min)。進行床旁心電監(jiān)護，每小時測1次血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，并認真做好統(tǒng)計;親密觀察患者神志、瞳孔，面色、尿量改變。

(2)體位護理臥硬板床、海綿墊，術(shù)后去枕平臥6h，12h內(nèi)取平臥位以利壓迫傷口止血，每2h翻身1次，翻身時保持頭、頸、軀干呈一直線，滾動翻身，動作輕穩(wěn)，切勿扭轉(zhuǎn)，保持脊柱穩(wěn)定，預防脊髓損傷,翻身后保持肢體處于功效位置，使患者舒適，預防壓瘡和肢體痙攣收縮。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第33頁術(shù)后護理(3)切口及引流管護理椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后常規(guī)放置引流管，預防滲血積聚造成對硬脊膜壓迫。注意觀察傷口敷料有沒有滲血滲液;保持引流管通暢，預防引流管滑脫扭曲、壓迫;觀察引流液量、顏色及性狀。普通術(shù)后48～72h引流量顯著降低。當引流量<50ml時說明椎管內(nèi)滲出降低，也無活動性出血，可拔除引流管。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第34頁術(shù)后護理(4)腦脊液漏觀察，術(shù)后24h引流顏色為暗紅色血性液，24～36h逐步變淡直至轉(zhuǎn)為淡紅色。若引流量>400ml/d且顏色呈鮮紅色，提醒為活動性出血，應(yīng)及時匯報醫(yī)生處理。如引流量增加且顏色清亮，提醒引流管內(nèi)混有腦脊液，匯報醫(yī)生處理并采取頭低腳高位，適當掛高引流球位置，以預防引流過多致顱內(nèi)低壓，待引流液由血性變?yōu)闊o色清亮液則可拔管。

椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第35頁術(shù)后護理(5)按醫(yī)囑給予禁食，補液，第2天可進食流質(zhì)，注意進食后有沒有腹脹情況出現(xiàn)。

(6)親密觀察病情。頸段手術(shù)病人，定時測量生命體征、神志、瞳孔情況，并準確統(tǒng)計，及早發(fā)覺腦疝前驅(qū)癥狀，及時匯報醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑及時應(yīng)用脫水劑。保持體溫正常。體溫39度者遵醫(yī)囑應(yīng)用解熱藥及頭部物理降溫等，以減慢腦細胞代謝，減輕腦水腫。胸、腰段手術(shù)，測量血壓、呼吸、脈搏，每小時1次，血壓穩(wěn)定后改為每2~3小時測1次。術(shù)后24小時病情無特殊可按醫(yī)囑停頓測量。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第36頁術(shù)后護理(7)頸髓或高位胸脊手術(shù)給予吸氧。觀察病人呼吸及排痰情況，指導病人進行深呼吸和咳嗽排痰活動，做好吸痰和氣管切開準備，預防呼吸道感染。

(8)留置導尿管病人，天天清洗外陰2次，觀察、統(tǒng)計尿液顏色、性質(zhì)和量。

(9)雙下肢感覺、運動觀察患者麻醉清醒后注意觀察其四肢感覺及活動情況，進行動態(tài)感覺平面及肌力測定，并與術(shù)前比較，發(fā)覺異常及時匯報醫(yī)生處理。術(shù)后肢體恢復感覺期間，可能出現(xiàn)疼痛或麻木感，應(yīng)向病人做好解釋、撫慰工作，術(shù)后2周，病人無截癱情況，應(yīng)勉勵下床活動，加強肢體功效鍛煉。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第37頁術(shù)后護理(10)預防并發(fā)癥護理。若腫瘤在手術(shù)中不能切除或部分切除，或行椎板減壓術(shù)，癱瘓部分大都不能恢復，需按截癱護理。但癱瘓患者極易發(fā)生并發(fā)癥，所以，必須做好以下護理：1)褥瘡預防。①每2小時翻身1次，防止受壓過長時間，以改進血液循環(huán)；②保持床單干燥平整，衣服弄濕隨時更換，保持皮膚清潔、干燥。

椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第38頁術(shù)后護理2)預防肺部并發(fā)癥。注意保暖，預防受涼。保持呼吸道通暢，翻身時輕扣背部或行霧化吸人，促使病人將痰咳出，預防墜積性肺炎發(fā)生。

3)泌尿道護理。①尿潴留者留置導尿管，每4小時放尿1次，導尿管每半個月更換一次，每日用鹽水250或100ml加慶大一支膀沖，每日2次。②每日2次清潔尿道口，注意無菌操作。

椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第39頁術(shù)后護理4)輕腹脹及大便異常護理。①腹脹氣者用松節(jié)油涂擦腹部后用熱水袋熱敷或肛管排氣法減輕脹氣；②大便失禁者易引發(fā)肛門周圍及會陰皮膚紅、腫、糜爛和炎癥，護理病人時要保持該部位皮膚清潔、干燥，尿布要隨時更換，每次便后用溫水擦洗潔凈肛門周圍及會陰部皮膚，如皮膚發(fā)生糜爛可涂氧化鋅軟膏或鞣酸軟膏；③大便秘結(jié)者可用輕瀉劑或腸道潤滑劑預防，若5天無大便可用甘油栓、開塞露、肥皂水或鹽水低壓少許灌腸。無效時，應(yīng)戴手套用手指自肛門掏出糞塊，注意動作要輕柔。椎管內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期護理第40頁術(shù)后護理5)肢體護理。防肢體攣縮、畸形和肌肉萎縮，促進其功效恢復。①每日按摩癱瘓肢體1～2次，每次5～10分鐘；②定時幫助病人做截癱肢體部位運動，每日l～2次；③輕癱肢體要勉勵病人進行主動活動，運動量逐步增加；④完全截癱或不完全截癱病人，由醫(yī)護人員幫助進行，先活動大關(guān)節(jié)，后活動小關(guān)節(jié)，逐步增加活動量，保持癱瘓肢體功效位置；⑤防垂足，用護足架或枕頭支撐足掌，若發(fā)生垂足則要將足底墊起使足背同小腿成垂直位