肺癌護(hù)理查房

6月份科室護(hù)理查房

11床，董懷珠，男，左肺小細(xì)胞肺癌高血壓病肺癌護(hù)理查房第1頁Contents病史匯報1護(hù)理體檢2護(hù)理診療3相關(guān)知識4CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第2頁病史匯報患者系確診左肺小細(xì)胞癌8月余，按期治療于6月12日入院患者既往有高血壓病史8年，正規(guī)服藥，血壓控制普通入院時T：36.5度P：78次/分R：19次/分BP：150/110mmHgCompanyLogo肺癌護(hù)理查房第3頁HotTip患者在住院期間出現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)食嗆咳、咳嗽咳痰顯著，出現(xiàn)顱內(nèi)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，醫(yī)囑下病重，吸氧吸痰PRN6.20日予伊立替康及洛鉑應(yīng)用，5PM患者解稀水樣便一次，予易蒙?？诜霈F(xiàn)吞咽困難CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第4頁四評值A(chǔ)DL:25Braden：15Morse：85管道評分：4NRS：1ADL：45Braden：16Morse：85管道評分：4NRS：1ADL：85Braden：22Morse：65管道評分：2NRS：4CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第5頁治療用藥護(hù)胃：胃復(fù)安奧一麥瑞波特輔助抗腫瘤：鴉膽子油乳降顱壓：甘露醇地塞米松保肝：天晴甘美門冬氨酸鳥氨酸降血壓：蘭迪化痰：必速平特步他林治療用藥CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第6頁輔助檢驗——血常規(guī)6.13中性粒細(xì)胞：86.5%淋巴細(xì)胞：3.5%6.20中性粒細(xì)胞：91.9%淋巴細(xì)胞：4.5紅細(xì)胞：3、9HGB：1196.24中性粒細(xì)胞：94.5%淋巴細(xì)胞：3.1%CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第7頁輔助檢驗——生化6.13ALT：66尿素氮：15.5鉀：3。076.20ALT：102尿素氮：10.7鉀：4.316.24ALT：56尿素氮：12.07CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第8頁輔助檢驗——MRICompanyLogo肺癌護(hù)理查房第9頁輔助檢驗—胸部CTCompanyLogo肺癌護(hù)理查房第10頁護(hù)理體檢患者神志清楚，精神萎靡，言語不清，偶有流涎，仍有頭暈及納差不適四肢無力，頸軟，雙肺呼吸音粗。CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第11頁護(hù)理診療焦慮有跌倒墜床危險舒適改變腦組織關(guān)注異常清理呼吸道低效自理能力下降有皮膚完整性受損危險排便異常：便秘潛在并發(fā)癥：腦疝猝死CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第12頁6.12焦慮與病情加重預(yù)后差相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：情緒穩(wěn)定，能夠主動配合治療護(hù)理辦法：1.主動與病人交流，講解頭暈等不適原因，使其對疾病有所了解2.及時對癥處理，減輕病人痛苦，調(diào)動病人主動情緒，更加好配合治療3.加強(qiáng)對病人關(guān)心和照料，取得病人信任4.親密和家眷做好思想工作和保持聯(lián)絡(luò)，爭取病人能夠有更多機(jī)會與家眷及親友交流，消除孤獨(dú)和絕望不良情緒，以戰(zhàn)勝疾病信心護(hù)理評價：6.18患者情緒穩(wěn)定，主動配合治療6.24患者情緒穩(wěn)定，主動配合治療CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第13頁6.12有跌倒墜床危險與患者頭暈體弱相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：未出現(xiàn)跌倒墜床護(hù)理辦法：1.依據(jù)患者情況動態(tài)評定風(fēng)險原因2.床頭予警示標(biāo)志3.穿防滑鞋及適當(dāng)衣褲4.使用雙側(cè)床欄5.講解衛(wèi)生間扶手及報警器使用方法6.留陪護(hù)一人，24小時不間斷陪護(hù)護(hù)理評價：6.18患者未出現(xiàn)跌倒墜床6.24患者未出現(xiàn)跌倒墜床CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第14頁6.12舒適改變與患者體弱及病情重相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者感覺舒適護(hù)理辦法：1.妥善安置臥位，定時翻身2.幫助患者洗漱，溫水擦洗，保持皮膚及床單位清潔干燥3.遵醫(yī)囑用藥，緩解患者頭暈等不適4.指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白高維生素高纖維食物，增強(qiáng)體質(zhì)護(hù)理評價：6.18患者感覺不舒適6.24患者感覺舒適CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第15頁6.13腦組織關(guān)注異常與腫瘤轉(zhuǎn)移浸潤相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：腦組織灌注正常，未造成腦組織深入損害護(hù)理辦法：1、抬高床頭約15-30度，利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓2.觀察生命體征改變及有沒有意識障礙出現(xiàn)3.控制液體攝入量及輸液速度4.遵醫(yī)囑予脫水利尿劑應(yīng)用，觀察藥品療效及副作用護(hù)理評價：6.15患者感覺頭暈等不適未緩解6.18患者感覺頭暈等不適6.22患者仍感覺頭暈等不適6.24患者仍感覺頭暈等不適CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第16頁6.16清理呼吸道低效與體弱及痰液粘稠相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道通暢護(hù)理辦法：1、觀察患者痰液顏色量及性狀2.遵醫(yī)囑予化痰藥品應(yīng)用3.指導(dǎo)患者定時翻身，進(jìn)行拍背，促進(jìn)痰液排出4.囑患者適量飲水護(hù)理評價：6.18患者痰液粘稠，不易咳出6.21患者可自主咳出白粘痰6.25患者可自主咳出白粘痰CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第17頁6.18自理能力下降與患者病情重及頭暈相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能夠滿足基本生活需要護(hù)理辦法：1.依據(jù)患者病情動態(tài)進(jìn)行ADL評分2.留一人24小時不間斷陪護(hù)3.予床頭警示標(biāo)志4.聽取患者主訴，及時滿足患者基本生活需求5.物品擺放有序，隨手可及，勉勵患者自己做力所能及事情護(hù)理評價：6.20患者基本生活需求得到滿足6.22患者基本生活需求得到滿足6.25患者基本生活需求得到滿足CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第18頁6.23排便異常：便秘與進(jìn)食少及長久臥床相關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者大便正常護(hù)理辦法：1.囑患者進(jìn)食粗纖維食物2.適量飲水3.必要時遵醫(yī)囑用藥4.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部環(huán)形按摩護(hù)理評價：6.24患者大便未解6.25患者大便自解CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第19頁潛在并發(fā)癥：腦疝猝死預(yù)防辦法：1.親密觀察患者生命體征及瞳孔意識改變2.搶救藥品及器械處于完好備用狀態(tài)，出現(xiàn)病情改變時配合醫(yī)生進(jìn)行搶救CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第20頁思索問題晚期肺癌生活質(zhì)量與治療方案選擇肺癌患者總5年標(biāo)化生存率為8%-14%。約65%肺癌患者確診時已屬晚期。怎樣在延長患者生存期同時，力爭提升患者生活質(zhì)量，已成為肺癌治療方案設(shè)計中日益受到重視問題。怎樣有機(jī)地結(jié)合多學(xué)科綜合治療，防止各自為主，簡單多學(xué)科相加治療而對病人造成“過分”損傷又是當(dāng)前肺癌治療研究熱點(diǎn)之一。CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第21頁相關(guān)知識：肺癌伴腦轉(zhuǎn)移肺癌腦轉(zhuǎn)移-出現(xiàn)在肺癌原發(fā)灶發(fā)覺之前-肺癌原發(fā)灶同時發(fā)覺-發(fā)覺之后最近報道，約81%肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺癌診療后，其中位數(shù)為17個月非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約20-40%，高到低：腺癌〉大細(xì)胞未分化癌〉鱗癌肺小細(xì)胞未分化癌首次就診，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率10%，診療過程中為40-50%，存活2年以上患者腦轉(zhuǎn)移達(dá)80%CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第22頁HotTip腦轉(zhuǎn)移自然病程1-2個月；單純化療為2.5-3個月,全腦照射4-6月腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)瘤治療失敗常見原因。腦轉(zhuǎn)移路徑和部位最常見路徑-動脈循環(huán)血源性轉(zhuǎn)移。腦內(nèi)灰白質(zhì)交界以下區(qū)域血管管徑變細(xì)，狹窄血管內(nèi)血流變慢，易形成瘤栓，該處是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤最常見部位。腦轉(zhuǎn)移瘤分布與其重量（及血流量）相關(guān)，約80%腦轉(zhuǎn)移位于大腦半球，15%在小腦，5%在腦干。CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第23頁影像表現(xiàn)：灰白質(zhì)交界處病變，邊界不規(guī)則，腫瘤較小伴大片水腫MRI:T1像顯示低于正常腦組織信號

T2加權(quán)像顯示水腫，表現(xiàn)高信號CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第24頁HotTiptumorT1WT2WCompanyLogo肺癌護(hù)理查房第25頁HotTip治療手術(shù)治療

立體定向放療全腦放射治療化學(xué)治療同時放化療應(yīng)用CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第26頁HotTip降顱壓甘露醇+激素-注意電解質(zhì)平衡顱高壓者–補(bǔ)液速度慢及少補(bǔ)液激素：減輕及預(yù)防組織炎癥反應(yīng)，↓毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性，↓水腫形成。利尿劑：排泄體內(nèi)過多納和水，↓細(xì)胞外液容量，消除水腫。甘露醇：組織脫水藥，↑血漿膠體滲透壓，組織水份進(jìn)入血管內(nèi)，↓組織水腫。CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第27頁臨床表現(xiàn)1頭疼:患者會在清晨發(fā)作，性質(zhì)多有強(qiáng)烈，有時會在睡覺中痛醒，不過起床后輕度活動后會得到緩解.2.視力障礙:顱內(nèi)壓增高時會使眼球靜脈血回流不暢，造成淤血水腫，眼底視網(wǎng)膜上視覺細(xì)胞受到傷害，造成視力下降。3.嘔吐:顱內(nèi)壓力增高，使遠(yuǎn)髓呼吸中樞受到刺激而引發(fā)嘔吐，嘔吐多大頭痛后出現(xiàn)，呈噴射性.CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第28頁HotTip4精神異常位于大腦前部額葉腦瘤可破壞額葉精神活動，造成興奮，壓抑，遺忘，虛構(gòu)等精神異常表現(xiàn)。5幻嗅

額葉部腫瘤可在其刺激下聞到一些不并存在氣味，如燒焦飯或燒焦塑料品等CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第29頁HotTip6單側(cè)肢體感覺異常無力位于腦半球中部頂葉，專管感覺，該部位腫瘤經(jīng)常會引發(fā)單側(cè)部位肢體痛，溫，震動，形體區(qū)分覺減退或消失7偏癱小腦部病變更有特異性，常表現(xiàn)為患者在頭痛。嘔吐，視物障礙之后出現(xiàn)偏癱或走路像酔酒時樣子。CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第30頁HotTip8耳鳴.耳聾此癥狀普通在患者打電話時發(fā)覺，一邊耳朵能聽見，另外一邊聽不到，可能是顱內(nèi)腫瘤壓迫聽神經(jīng)所致。該表現(xiàn)多數(shù)是聽神經(jīng)瘤先兆。CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第31頁護(hù)理病情觀察心理護(hù)理呼吸道護(hù)理飲食護(hù)理皮膚護(hù)理骨髓抑制護(hù)理CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第32頁護(hù)理一。心理護(hù)理患者知道自己病情時心理壓力非常大，常會產(chǎn)生強(qiáng)烈恐懼憂郁絕望等情緒反應(yīng)，對治療失去信心，甚至拒絕治療，產(chǎn)生輕生念頭。所以在護(hù)理過程中態(tài)度應(yīng)和善熱情，以極大地同情心關(guān)心患者，以真誠言語交流和嫻熟技術(shù)，取得患者信任。同時勉勵家眷陪同照料，讓其感受到家庭溫暖，建立良好護(hù)患關(guān)系。認(rèn)真向患者及家眷解釋治療和護(hù)理主要性。請一些治療效果好患者現(xiàn)身說法，勉勵患者主動配合治療，使其相信經(jīng)過治療當(dāng)前癥狀是能夠緩解，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第33頁HotTip二。病情觀察認(rèn)真聽取患者相關(guān)頭痛訴說，評定頭痛性質(zhì)程度連續(xù)時間，依據(jù)WHo疼痛三級階梯指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，遵醫(yī)囑給予止痛藥品，告訴患者疼痛不能忍受.親密觀察患者生命體征瞳孔意識及嘔吐發(fā)生時間性質(zhì)量；準(zhǔn)確統(tǒng)計24h出入量，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。肺癌腦轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)體溫升高與肺部感染相關(guān)。遵醫(yī)囑給予抗生素及退熱藥品以防加重腦缺氧。如患者出現(xiàn)抽搐時馬上通知醫(yī)生，同時給予開口器壓舌板，預(yù)防發(fā)生舌咬傷。對于精神異常者，加強(qiáng)生活護(hù)理預(yù)防意外發(fā)生。

CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第34頁HotTip顱內(nèi)高壓護(hù)理肺癌腦轉(zhuǎn)移者，不可防止會發(fā)生顱內(nèi)壓升高腦水腫癥狀。一定要遵醫(yī)囑按時快速靜滴甘露醇及地塞米松。為預(yù)防藥品外滲保持藥品有效性，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管輸液，并做好管道維護(hù)。抬高床頭15-30度，利于顱內(nèi)靜脈回流。在治療過程中親密觀察患者有沒有頭痛加劇意識改變意識含糊嘔吐頻繁肢體抽搐血壓升高呼吸節(jié)律改變雙側(cè)瞳孔不等大煩躁不安等腦疝前期和腦疝癥狀及體征，馬上通知醫(yī)生采取搶救辦法。CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第35頁CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第36頁HotTip因為患者處于應(yīng)急狀態(tài)，又加上應(yīng)用激素和化療藥品，極易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)注意觀察大便顏色形狀，及早發(fā)覺，及時處理。囑患者保持平靜，勿做屏氣動作。便秘者給予緩瀉劑或使用開塞露，禁用大量液體灌腸，防止加重腦水腫CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第37頁HotTip三、呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，對于嘔吐頻繁尤其是噴狀嘔吐者取側(cè)臥位。嘔吐后及時清潔口腔及鼻咽部，預(yù)防發(fā)生吸入性肺炎?；杳曰颊咭蚝粑婪置谖镌黾?，又不能自行排出，應(yīng)及早氣管切開改進(jìn)通氣，降低二氧化碳分壓，改進(jìn)低氧血癥。定時吸痰，每次吸痰時間不超出15s，吸痰前用生理鹽水3-5ml濕化氣道，同事做好口腔護(hù)理及氣管切開護(hù)理（定時消毒或更換氣管套管）CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第38頁HotTip四、飲食護(hù)理因晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移患者常有食欲不振消瘦貧血免疫力低下等，足夠營養(yǎng)能增加機(jī)體抵抗力和對治療耐受性，降低并發(fā)癥發(fā)生。除靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)外，勉勵患者多進(jìn)食高蛋白高維生素高熱量清淡易消化無刺激食物，少許多餐。對腦轉(zhuǎn)移昏迷患者，給予鼻飼。進(jìn)食時使患者頭部稍前傾，并偏向一側(cè)，可預(yù)防嗆咳舌后墜誤吸等。為確保大便通暢患者要多食新鮮水果和蔬菜，必要時榨結(jié)果汁和蔬菜汁。對頭痛惡心嘔吐癥狀嚴(yán)重者，要限制水和鹽攝入。CompanyLogo肺癌護(hù)理查房第39頁HotTip5.骨髓抑制護(hù)理因為肺癌腦轉(zhuǎn)移患者應(yīng)用化療藥品，應(yīng)查血常規(guī)1次/周。當(dāng)白細(xì)胞小于3*109/L時，遵醫(yī)囑給予特爾津200ug皮下注射。保持房間整齊，定時通風(fēng)。囑患者勤洗手勤換衣物，并注意保暖預(yù)防感冒降低探視人員，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，防止交叉感染。囑患者不要猛烈運(yùn)動，防止磕碰。用軟毛刷刷牙，不要挖鼻孔和使用牙簽、Company