護(hù)理文件記錄專家講座

第二十一章護(hù)理文件統(tǒng)計

學(xué)習(xí)目標(biāo)1.簡述護(hù)理文件統(tǒng)計和保管要求2.描述體溫單統(tǒng)計3.敘述醫(yī)囑處理及注意事項4.繪制尤其護(hù)理統(tǒng)計單、出入液量統(tǒng)計單、體溫單及交班匯報書寫護(hù)理文件記錄第1頁第一節(jié)護(hù)理文件統(tǒng)計保管要求

一、護(hù)理文件統(tǒng)計意義（一）溝通（communication）

（二）評定病人（assessmentofpatient）

（三）科研（scientificresearch）

（四）教學(xué)資源（teachingresource）

（五）考評（check）（六）法律依據(jù)（legalbasis）

二、三、護(hù)理文件記錄第2頁二、護(hù)理文件統(tǒng)計要求（一）統(tǒng)計必須及時、準(zhǔn)確、完整。（二）內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切。（三）字跡清楚、端正，不能濫用簡化字，若有寫錯，應(yīng)在錯誤處劃線，以示刪除，并署名，不可任意涂改或剪貼。護(hù)理文件記錄第3頁。（四）眉欄、頁碼填寫完整，格式規(guī)范，統(tǒng)計者簽全名，以明確職責(zé)。（五）白班、夜班護(hù)理文件分別用藍(lán)、紅鋼筆統(tǒng)計。護(hù)理文件記錄第4頁

四、尤其護(hù)理統(tǒng)計單

用于危重、大手術(shù)或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情者。

統(tǒng)計方法

1.用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項。

2.日間7時至19時用藍(lán)鋼筆統(tǒng)計，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆統(tǒng)計。

3.各班交班前，將病人情況作扼要小結(jié)，并簽全名。

4.病人出院或死亡后應(yīng)歸入病案保留。

護(hù)理文件記錄第5頁三、護(hù)理文件保管要求

（一）各種護(hù)理文件按要求放置，統(tǒng)計或使用后必須放原處。（二）保持護(hù)理文件清潔、整齊、完整，預(yù)防污染、破損、拆散及丟失。

（三）患者及家眷不得翻閱和私自將護(hù)理文件帶出病區(qū)。

護(hù)理文件記錄第6頁

第二節(jié)護(hù)理文件統(tǒng)計

一、體溫單

（一）用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項1.填寫姓名、科別病室、床號、住院號和入院日期等項目。

2.填寫“日期”欄每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，中間以短線連接其余6天只填日。

護(hù)理文件記錄第7頁3.“住院日數(shù)”從入院日起連續(xù)填至出院日。

4.“術(shù)后日數(shù)”欄主要填寫手術(shù)或分娩日數(shù)

（二）在40℃～42℃之間對應(yīng)時間欄內(nèi)用紅筆縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡時間.填寫時間應(yīng)用24h時間制護(hù)理文件記錄第8頁（三）體溫、脈搏、呼吸、血壓繪制1.體溫（1）用藍(lán)筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，符號為口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“⊙”。（2）物理或藥品降溫半小時后所測溫度用紅“○”表示（3）體溫不升者，于35℃橫線下對應(yīng)時間欄內(nèi)用藍(lán)鋼筆縱行統(tǒng)計“不升”。護(hù)理文件記錄第9頁2.脈搏（1）用紅筆繪制，符號為“●”，心率符號為“○”，相鄰脈搏或心率符號用紅直線連接。（2）絀脈時脈搏和心率之間用直線填滿。護(hù)理文件記錄第10頁（3）脈搏與體溫重合時，先用藍(lán)筆劃體溫符號，再用紅筆在外劃“○”。3.呼吸用紅筆以數(shù)字填寫，相鄰先上后下填寫。4.血壓用藍(lán)筆以分?jǐn)?shù)式統(tǒng)計于體溫單血壓欄內(nèi)。早晨寫前半格，下午寫后半格。護(hù)理文件記錄第11頁（四）呼吸曲線以下各欄，均用藍(lán)鋼筆統(tǒng)計。大便次數(shù)如未解大便記“0”。大便失禁或人工肛門者用“※”表示，灌腸符號用“E”表示，1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便。11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次。2.尿量出入量體重護(hù)理文件記錄第12頁二、醫(yī)囑單（一）醫(yī)囑內(nèi)容

（二）醫(yī)囑種類長久醫(yī)囑2.暫時醫(yī)囑（三）醫(yī)囑處理

（1）暫時醫(yī)囑（2）長久醫(yī)囑（3）備用醫(yī)囑（四）注意事項護(hù)理文件記錄第13頁描述臨終病人心理反應(yīng)及護(hù)理辦法。說出尸體料理方法及注意事項。說出臨終病人心理反應(yīng)分哪四個階段，怎樣采取對應(yīng)護(hù)理辦法？SRAS患者死亡后怎樣進(jìn)行尸體料理？第二十章臨終病人護(hù)理

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護(hù)理文件記錄第14頁第一節(jié)概述一、

瀕死和死亡定義

瀕死(dying)又稱臨終。普通因為疾病末期或意外事故造成人體主要器官生理功效趨于衰竭，生命活動走向完結(jié)，死亡不可防止將要發(fā)生時候，可稱為臨終，是生命活動最終階段。臨終和瀕死概念可交換，臨終是臨近死亡階段，瀕死是臨終最終階段。

護(hù)理文件記錄第15頁死亡（death）是生命活動不可逆轉(zhuǎn)終止，是人本質(zhì)特征永久消失，是機(jī)體完整性破壞和新陳代謝永久停頓。血液循環(huán)停頓，同時呼吸、心跳等主要作用終止。

護(hù)理文件記錄第16頁

腦死亡（braindeath）診療標(biāo)準(zhǔn)為：1．

不可逆深昏迷，對各種內(nèi)外刺激均無反應(yīng)。2．

自發(fā)呼吸停頓。3．

腦干反射消失。4．

腦電波消失。護(hù)理文件記錄第17頁第二節(jié)臨終關(guān)心

一、臨終關(guān)心概念

臨終關(guān)心(hospicecare),又稱善終服務(wù)、安寧照料、安息所臨終關(guān)心是向臨終病人及其家眷提供一個全方面照料,包含生理、心理、社會等方面,使臨終病人生命得到尊重,癥狀得到控制,生命質(zhì)量得到提升,家眷身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使病人在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生最終旅程。護(hù)理文件記錄第18頁二、臨終關(guān)心發(fā)展

臨終關(guān)化一詞是由英文Hospice轉(zhuǎn)譯過來,其原文又為’收容院”救助院,為僧侶所設(shè)“招待所”、“安息所”、“旅客之家”、“驛站”等,可追溯到中世紀(jì)修道院和濟(jì)貧院,當(dāng)初這些宗教機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)有Hospice、意在為徒步朝圣者、疲憊旅行者、生病流浪者,提供暫時休息場所。所以，可了解為臨終是生命旅途中最終一站。醫(yī)學(xué)上引申為對臨終患者實施臨終照料場所。護(hù)理文件記錄第19頁

三、臨終關(guān)心意義.1、臨終關(guān)心符合人類追求高生命質(zhì)量客觀要求2、臨終關(guān)心是社會文明主要標(biāo)志3、臨終關(guān)心表達(dá)了醫(yī)護(hù)職業(yè)道德高尚

護(hù)理文件記錄第20頁。

四、臨終關(guān)心護(hù)理（一）臨終關(guān)心護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)1、以照料為中心2、維護(hù)人尊嚴(yán)

3、提升臨終生活質(zhì)量4、共同面對死亡護(hù)理文件記錄第21頁第三節(jié)

臨終病人生理心理改變

一、臨終病人生理改變和護(hù)理（一）評定臨終病人生理改變是一個漸進(jìn)地過程，瀕死期各器官功效均已衰竭。1、循環(huán)衰竭

2、呼吸困難

護(hù)理文件記錄第22頁3、胃腸道功效紊亂

4、肌張力喪失

5、感知覺、意識改變

6、疼痛

7、臨近死亡體征

護(hù)理文件記錄第23頁（二）護(hù)理辦法11.促進(jìn)病人舒適2、營養(yǎng)確保

3、排泄管理

4、皮膚、口腔護(hù)理5、呼吸道護(hù)理

護(hù)理文件記錄第24頁6、減輕感、知覺改變影響7、疼痛護(hù)理

護(hù)理文件記錄第25頁二、臨終病人心理改變及護(hù)理關(guān)鍵點（一）評定1、否定期

病人不接收面對死亡事實，認(rèn)為“不可能”，“弄錯了”。2、憤恨期

此時，已知病情，預(yù)后，但不能了解，生氣命運(yùn)不公。護(hù)理文件記錄第26頁3、協(xié)議期

病人接收事實，不再怨天尤人，相反還主動配合治療，態(tài)度友善，希望奇跡出現(xiàn)，期盼延長生命以到達(dá)某種要求或完成未實現(xiàn)愿望。4、憂郁期

5、接收期

在一切努力、掙扎無望后，病人已對自己即將面臨死亡有所準(zhǔn)備，極度衰弱疲乏，表現(xiàn)平靜而安寧或常處于嗜睡狀態(tài)。護(hù)理文件記錄第27頁第四節(jié)

死亡過程

一、死亡過程分期

（一）瀕死期（臨終期）

（二）臨床死亡期

（三）生物學(xué)死亡期

1、尸冷(algormortis)

2、尸斑（livormortis）

3、尸僵（rigormortis）4、尸體腐敗(postmortemdecomposition)護(hù)理文件記錄第28頁二、安樂死(euthanasia),

安樂死一詞起源于希臘語,意為無痛苦、幸福死亡。安樂死基本含義有兩層：一是作為一個死亡狀態(tài),即無痛苦死亡二是一個死亡方法,指為結(jié)束不治之癥等病人痛苦所采取無痛致死術(shù)

護(hù)理文件記錄第29頁第五節(jié)

尸體料理一、尸體料理技術(shù)[目標(biāo)]1.使尸體清潔無滲液，姿勢良好，尸體整齊,表情安詳,姿勢良好，易于識別。2.撫慰家眷,減輕哀疼.[護(hù)理文件記錄第30頁[評定]1、病人診療、治療、搶救過程、死亡原因及時間.2、尸體清潔程度、有沒有傷口、引流管等.3、死者家眷對死亡態(tài)度.護(hù)理文件記錄第31頁[用物準(zhǔn)備]

治療盤內(nèi)備齊尸單（或尸袋），尸體卡三張、尸體衣、褲、彎止血鉗、不脫脂棉花適量、繃帶、梳子、按需要擦洗用具、敷料、剪刀、膠布，必要時備隔離衣、手套。

護(hù)理文件記錄第32頁

思索與練習(xí)

1．臨終關(guān)心概念是什么？什么叫安樂死？2．死亡過程分為幾期？各期臨床表現(xiàn)有那些？3．生物學(xué)死亡期尸體腐敗原因是什么？

護(hù)理文件記錄第33頁病例分析2張某，男，65歲，肺癌切除術(shù)后，痰多不易咳出，請問：（1）怎樣判斷病人是否需要吸痰？（2）痰液粘稠不易咳出，怎樣處理？（3）吸痰操作時需注意些什么？護(hù)理文件記錄第34頁病例分析1患者男，45歲，在意外事故中致下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷而急診入院。查體：血壓9.0/6.0kPa，心率130次/分，脈搏細(xì)弱，出冷汗，表情冷淡，煩躁不安，馬上給予抗休克治療，依據(jù)醫(yī)囑輸血200ml，輸液1000ml。請問：（1）輸血前應(yīng)作哪些準(zhǔn)備工作？（2）輸血5min后，患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、四肢麻木、腰背疼痛癥狀，患者可能出現(xiàn)什么反應(yīng)？應(yīng)馬上采取哪