肝性腦病病人的護(hù)理

肝性腦病病人的護(hù)理4/21/20231（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.病因各型肝硬化及門(mén)體分流手術(shù)后引起肝性腦病最常見(jiàn)原因，其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多見(jiàn)，部分肝性腦病見(jiàn)于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝炎的肝功能急性衰竭階段。另外，原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染等也有發(fā)生肝性腦病的病例。2.誘因肝性腦病特別是門(mén)體分流性腦病常有明顯的誘因，常見(jiàn)的有：（1）上消化道出血。（2）大量排鉀利尿、放腹水。（3）高蛋白飲食。（4）感染。（5）藥物。（6）便秘。（7）其他：腹瀉、外科手術(shù)、尿毒癥、分娩、等可增加肝腦腎代謝負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)肝性腦病的發(fā)生。3.發(fā)病機(jī)制肝性農(nóng)兵的發(fā)病機(jī)制是迄今未完全明確。（1）氨中毒學(xué)說(shuō)：血氨升高是肝性腦病的臨床特征之一，氨代謝亂引起的氨中毒是肝性腦病得十分重要的發(fā)病機(jī)制。（2）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)：食物中的芳香族氨基酸，轉(zhuǎn)變?yōu)轫寻焙捅揭野贰＿M(jìn)入人腦組織，形成異常的&苯乙胺。它們與甲腎上弦素相似，但傳遞神經(jīng)和作用弱，使神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生阻礙而出現(xiàn)意識(shí)阻礙、昏迷、正常遞質(zhì)多巴氨或去甲上腺素被假性神經(jīng)遞質(zhì)取代后，乙洗膽堿占優(yōu)勢(shì)，臨床上出現(xiàn)撲擊樣的震憾。（3）色氨酸：肝病時(shí)白蛋白合成降低，色氨酸和白蛋白結(jié)合減少，造成游離的色氨酸增多，游離的色氨酸可通過(guò)血-腦屏障，在大腦中代謝生成抑制性中樞神經(jīng)元的遞質(zhì)5-勁色氨和5-勁吲哚乙酸，有拮抗去甲腎上腺素的作用，與早期睡眠方式，日夜節(jié)律改變、昏迷有關(guān)。（二）臨床表現(xiàn)因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急，誘因不同，臨床表現(xiàn)可以有不同，輕微危險(xiǎn)的工作。急性肝炎所致的急性肝性腦病，有誘因不明顯，可無(wú)前驅(qū)癥狀，肝硬化、門(mén)腔分流手術(shù)后為原因的慢性腦病，常有明顯的誘因，乙慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，一般根據(jù)意識(shí)阻礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期；一期（前驅(qū)性）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠、隨地便秘，病人應(yīng)答尚準(zhǔn)確，單優(yōu)勢(shì)吐字不清且緩慢，課有撲翼樣震憾，腦電圖多數(shù)正常，次期持續(xù)數(shù)天及數(shù)周，因癥狀不明顯易忽視。二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退，不能完成簡(jiǎn)單計(jì)算，言語(yǔ)不清，舉止反常，多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，甚至有幻覺(jué)恐懼。躁狂。此期病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)特征，如腿反射亢進(jìn)、肌張力增高，巴巴斯基陽(yáng)性，撲翼樣震憾純?cè)?，腦電圖表現(xiàn)異常。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。各種神經(jīng)體征持續(xù)純?cè)诨蚣又?，撲翼樣震顫仍存在，肌張力增加，腦電圖有異常表現(xiàn)，錐體束征呈陽(yáng)性。

四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒，淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，腿反射肌張力亢進(jìn)，撲翼樣震顫無(wú)法引出，深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，裸陣搐等。腦電圖明顯異常。以上各期的分界不很清楚，前后期臨床可有重疊，肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向、肝臭、易并發(fā)各種感染。（三）輔助檢查1.血氨慢性肝性腦病有血氨升高，但急性肝性腦病時(shí)，血氨可以正常。2.腦電圖檢查前驅(qū)期正常。昏迷前期到昏迷期，腦電圖明顯異常，典型的改變節(jié)律變慢，@波或三相波，每秒4~7次，昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅@波，每秒1~3次。腦電圖檢查特異性變強(qiáng)。3.簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)對(duì)于診斷早期肝性腦病、亞臨床肝性腦病最有價(jià)值。（四）治療原則對(duì)于肝性腦病的治療，應(yīng)立足于早期，采取綜合治療1.消除引誘積極防治感染和上消化道出血，避免快速，大量排鉀利尿和放腹水，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡混亂，不用或慎用鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥。2.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（1）減少或臨時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食。（2）灌腸或?qū)a：清腸內(nèi)含氮物質(zhì)或積血，保持大便通暢，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，也可以口服或鼻吸50%硫酸鎂30~50ml導(dǎo)瀉。對(duì)急性門(mén)體分流性腦病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌腸作為首選治療。（3）抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：口服抗生素如甲硝，新霉素等，抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)乳酸桿菌繁殖，減少氨的形成和吸收，保持每日2~3次軟便為宜。其不良反應(yīng)為飽脹、腹痛、惡心、嘔吐等。3.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸的代謝亂（1）降氨藥物：谷氨酸鉀或谷氨酸鈉與游離氨結(jié)合形成谷氨洗氨，叢而降低血氨。每天1~2次，每次用4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注。該藥偏堿性，使用前可先用3~5G維生素C，堿中毒時(shí)慎用。根據(jù)電解質(zhì)情況選鈉鹽或鉀鹽。靜脈滴注過(guò)快，可引起嘔吐、流淌及面部潮紅等癥狀；精氨酸可促進(jìn)尿素循環(huán)，從而降低血氨。該藥酸性，適用于堿中毒時(shí)。（2）支鏈氨基酸：口服或靜脈滴注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。4其他對(duì)癥狀治療如糾正水、電解質(zhì)亂和酸堿失衡，防治腦水腫和繼發(fā)性感染出血等。人工肝對(duì)急慢性肝腦病均有一定療效。嚴(yán)重和頑固性肝腦病可考慮肝移植。（五）護(hù)理措施1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情密切注意肝性腦病的早期征象，觀察病人思維及認(rèn)知改變，識(shí)別意識(shí)障礙的程度，觀察并記錄病人的生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反射等，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生以便及時(shí)處理。2.避免各種誘發(fā)因素（1）禁止給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物，如臨床確實(shí)需要，遵醫(yī)矚可用地西絆。氯苯那敏等，也只有常量的1/3~1/2量。（2）防止感染：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，觀察體溫變化，保持口腔、會(huì)陰部、皮膚的清潔，注意預(yù)防肺部感染，如有感染癥狀出現(xiàn)。應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)準(zhǔn)確給予抗生素。（3）防止大量進(jìn)液或輸液：過(guò)多液體可引起低血鉀，稀釋性低血鈉、腦水腫等，可加重肝性腦病（4）避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)糾正頻繁的腹瀉和嘔吐，防止有效循環(huán)血容量減少、水電解質(zhì)亂和酸堿失衡。（5）保持大便暢通：大便通暢有利于清理腸道內(nèi)氨物質(zhì)，便秘者，可口服和鼻飼50%硫酸鎂30~50ml導(dǎo)瀉，也可以生理鹽水或弱酸洗腸。弱酸溶液洗腸可使腸內(nèi)的pH保持于5~6，有利于血中NH3逸出進(jìn)入腸腔內(nèi)排出。忌用肥皂水灌腸，因其可使腸腔內(nèi)呈堿性，試銨離子散入腸粘膜進(jìn)入血循環(huán)至腦組織，使肝昏迷加重。3.飲食護(hù)理限制蛋白質(zhì)攝入，發(fā)病開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁止食用蛋白質(zhì)，供給熱量和維生素，以糖類(lèi)為主食用?；杳哉邞?yīng)忌食用蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈補(bǔ)充葡萄糖供給能量，足量的葡萄糖除提供熱量和減少組織蛋白分解產(chǎn)氨外，又有利于促進(jìn)氨酸結(jié)合形成谷氨洗氨而降低血氨。清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，最好給予植物蛋白，如豆制品。植物蛋白含支鏈氨基酸，含蛋氨酸、芳香族氨基酸少，適用于肝性腦病。顯著腹水病人應(yīng)限制鈉、水量，限鈉應(yīng)250mg%/d，水入量一般為尿量加1000ml/d脂肪類(lèi)物質(zhì)延緩胃的排空，應(yīng)減少食用。4.意識(shí)障礙病人護(hù)理對(duì)于躁動(dòng)不安者需加床榻，必要時(shí)用保護(hù)帶，以防墜床。經(jīng)常幫組病人剪指甲，以防抓傷皮膚。5.昏迷病人的護(hù)理保護(hù)病人臥姿舒適，頭偏向一側(cè)，保證病人呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧?？捎帽苯档皖~內(nèi)