多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS

多團(tuán)體協(xié)作下

加速康復(fù)外科（ERAS）

信豐縣人民醫(yī)院

普外科李丹多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第1頁(yè)ERAS概念01ERAS實(shí)踐02ERAS成效03目錄04ERAS前景多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第2頁(yè)ERAS概念由丹麥Kehlet教授提出丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第3頁(yè)ERAS歷史1997丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授提出ERAS概念年歐洲營(yíng)養(yǎng)和代謝委員會(huì)提出圍手術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS基礎(chǔ)年依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)方案中加入直腸手術(shù)，結(jié)直腸癌ERAS方案，成為ERAS當(dāng)前應(yīng)用經(jīng)典方案。年在瑞典斯德哥爾摩成立了歐洲ERAS協(xié)會(huì)-ERAS協(xié)會(huì)在《世界外科雜志》及《臨床營(yíng)養(yǎng)》公布了關(guān)于結(jié)腸切除術(shù)、直腸/盆腔切除術(shù)、胰腺十二直腸切除術(shù)、膀胱癌根治術(shù)和胃切除術(shù)5個(gè)指南年5月，第3屆世界ERAS年會(huì)在美國(guó)華盛頓召開(kāi)，并舉行了美國(guó)第1屆ERAS學(xué)術(shù)會(huì)議。年4月，第4屆世界ERAS年會(huì)在葡萄牙首都里斯本召開(kāi)。年5月，第5屆世界ERAS年會(huì)將在法國(guó)里昂市召開(kāi)。多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第4頁(yè)ERAS在中國(guó)發(fā)展年，黎介壽院士率先將“ERAS”理念引進(jìn)中國(guó)，也被稱(chēng)為中國(guó)ERAS之父。年，在黎院士指導(dǎo)下，江志偉教授率團(tuán)體在《中華外科雜志》發(fā)表世界上第1篇胃癌ERAS第1個(gè)臨床應(yīng)用研究論文年7月，在南京召開(kāi)了由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)分會(huì)、ERAS學(xué)術(shù)年會(huì)，ERAS之父丹麥Kehlet教授到會(huì)做了精彩匯報(bào)年1月28日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)ERAS教授研討會(huì)在南京軍區(qū)總醫(yī)院成功召開(kāi)，是ERAS上升至國(guó)家戰(zhàn)略層面歷史性時(shí)刻！國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公益性行業(yè)科研專(zhuān)題《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評(píng)價(jià)》和《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》,《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理教授共識(shí)()》公布近年來(lái)，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域開(kāi)展ERAS，并已寫(xiě)入《普通外科學(xué)第2版)》碩士教材。多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第5頁(yè)ERAS誕生至今20余年，此概念引入中國(guó)也不過(guò)近10年，縱觀ERAS發(fā)展，不難看出ERAS是一門(mén)方興未艾學(xué)科。加深對(duì)ERAS研究及了解，主動(dòng)進(jìn)行應(yīng)用和探索，經(jīng)過(guò)ERAS多學(xué)科培訓(xùn)及教育推廣，ERAS臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化應(yīng)用將是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)。

多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第6頁(yè)ERAS理念ERAS理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效方法、處理辦法以降低手術(shù)及其它治療所引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)

AnnSurg,,236:643-648修復(fù)康復(fù)應(yīng)激手術(shù)病變機(jī)體多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第7頁(yè)BrJAnaesth1997;78:606-17.更全方面地重視微創(chuàng)理念合理充分鎮(zhèn)痛藥品手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)整合成代謝/分解代謝預(yù)防低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥品）激素

創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)ERAS理念關(guān)鍵——降低應(yīng)激和創(chuàng)傷減輕應(yīng)激反應(yīng)干預(yù)辦法多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第8頁(yè)ERAS實(shí)踐02ERAS成效03目錄04ERAS前景多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第9頁(yè)怎樣實(shí)施快速康復(fù)最大程度降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)優(yōu)化術(shù)后康復(fù)治療術(shù)前優(yōu)化身體狀態(tài)優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第10頁(yè)麻醉體溫控制體液管理血糖管理引流管管理術(shù)前宣傳教育，術(shù)前評(píng)定優(yōu)化患者身體情況術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)定ERAS在術(shù)前應(yīng)用多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第11頁(yè)術(shù)前評(píng)定與宣傳教育術(shù)前評(píng)定內(nèi)容全方面病史采集，詳細(xì)手術(shù)前檢驗(yàn),篩查是否能進(jìn)入ERAS路徑。和患者仔細(xì)交談，適當(dāng)其它咨詢(xún)，給予心理疏導(dǎo)、康復(fù)提議和通知進(jìn)行麻醉、嘔吐等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制訂手術(shù)方案（盡可能選擇切口小手術(shù)方式，）術(shù)前宣傳教育內(nèi)容可能采取麻醉方式，手術(shù)方案可能出現(xiàn)對(duì)應(yīng)并發(fā)癥及處理方案術(shù)后鎮(zhèn)痛策略康復(fù)各階段可能出現(xiàn)問(wèn)題以及應(yīng)對(duì)策略患者及家眷怎樣配合醫(yī)療護(hù)理工作以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)術(shù)前評(píng)定能夠?qū)磳?shí)施麻醉風(fēng)險(xiǎn)作出初步判斷，提升麻醉安全性；術(shù)前宣傳教育能夠緩解患者心理應(yīng)激，是ERAS得以順利實(shí)施首要步驟。多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第12頁(yè)ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前身體情況戒煙、禁酒增強(qiáng)體育鍛煉優(yōu)化患者手術(shù)前身體情況提議術(shù)前一個(gè)月（4周）戒煙、禁酒術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉對(duì)患者有益ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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狀態(tài)優(yōu)化主動(dòng)糾正病理生理紊亂（營(yíng)養(yǎng)、貧血、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等）多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第13頁(yè)術(shù)前身體優(yōu)化貧血情況當(dāng)Hb≤70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞預(yù)防術(shù)后感染推薦術(shù)前切皮30min前輸注正確劑量l適宜抗生素術(shù)前疼痛評(píng)定非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯凝血功效經(jīng)過(guò)血漿制品、維生素K、人重組凝血因子Ⅶa預(yù)防圍術(shù)期急性出血術(shù)前優(yōu)化術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練戒煙準(zhǔn)備(呼吸道準(zhǔn)備）戒煙最少4周(戒煙48小時(shí)降低氣道高敏，戒煙3-4周改進(jìn)傷口愈合,戒煙4-8周降低肺部并發(fā)癥23%-47%）戒煙4小時(shí)可改進(jìn)血液攜帶氧氣能力。 多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第14頁(yè)ERAS術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持提議ClinNutr.Dec;31(6):817-30.BrJSurg.Sep;101(10):1209-29.

進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查普通情況下術(shù)前人工營(yíng)養(yǎng)支持不是必須對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查評(píng)分≥5分，推薦術(shù)前7-10天行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，能夠給與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第15頁(yè)術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦常見(jiàn)手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，盆腔擇期手術(shù)，胃切除術(shù)）術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（MBP）并未給患者帶來(lái)顯著獲益，普通情況下不應(yīng)常規(guī)使用但對(duì)于直腸、盆腔擇期手術(shù)，當(dāng)計(jì)劃行改到回腸造口術(shù)時(shí)，MBP是必要ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第16頁(yè)ERAS關(guān)于術(shù)前禁食要求術(shù)前2小時(shí)術(shù)前6小時(shí)手術(shù)禁食透明液體禁食固體食物ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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評(píng)定患者無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第17頁(yè)ASA指南對(duì)禁食時(shí)間推薦美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間推薦Anesthesiology;96:1004–17胃排空時(shí)間：2h（清液）4h（母乳）6h(牛奶和淀粉類(lèi)）8h（脂肪肉類(lèi)）多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第18頁(yè)ERAS對(duì)術(shù)前口服碳水化合物提議ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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患者無(wú)糖尿病史術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物，術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml，能夠降低術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生率，又能夠緩解術(shù)前禁食引發(fā)焦慮和饑渴感麻醉前2h推薦全部非糖尿病患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)食碳水化合物，仍推薦術(shù)前6h起禁食固體食物多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第19頁(yè)ERAS對(duì)麻醉前抗焦慮用藥推薦ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時(shí)使用短效靜脈藥品由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定方便于安全管理，年輕患者插入硬膜外導(dǎo)管時(shí)使用，但不用于老年患者（>60歲）多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第20頁(yè)ERAS提議術(shù)前抗血栓治療患者應(yīng)穿戴好適當(dāng)彈力襪。推薦中、高?；颊撸–aprini評(píng)分≥3分）術(shù)前2-12小時(shí)開(kāi)始使用預(yù)防抗血栓治療。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)該用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者。ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.BrJSurg.Sep;101(10):1209-29.

多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第21頁(yè)ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素使用可預(yù)防手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量方式使用。術(shù)間可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥品半衰期和連續(xù)作用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間來(lái)決定。ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

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多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第22頁(yè)使用抗生素預(yù)防性治療

顯著降低患者手術(shù)部位感染AnnSurg;244:758–763研究共分析556例選擇性結(jié)直腸切除術(shù)，包含339例結(jié)腸手術(shù)和217例直腸手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)患者手術(shù)部位感染發(fā)生率P=0.030多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第23頁(yè)ERAS提議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery;149:830-40.ERAS提議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)主動(dòng)控制患者疼痛多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第24頁(yè)什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為預(yù)防痛覺(jué)過(guò)敏發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛辦法以減緩術(shù)后痛發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology,19:551–55多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第25頁(yè)ERAS在術(shù)中應(yīng)用術(shù)前宣傳教育，術(shù)前評(píng)定優(yōu)化患者身體情況術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛麻醉體溫控制體液管理血糖管理引流管管理術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)定多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第26頁(yè)局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）優(yōu)點(diǎn)假如局麻能夠滿(mǎn)足手術(shù)需要，就盡可能不選擇全麻；必須全麻時(shí)，使用起效快、作用時(shí)間短麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效阿片類(lèi)藥如瑞芬太尼等，從而確保病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)。有利于保護(hù)肺功效降低心血管負(fù)擔(dān)降低術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護(hù)免疫功效術(shù)中麻醉管理多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第27頁(yè)術(shù)中體溫控制連續(xù)2h以上手術(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)體溫低復(fù)溫過(guò)程中造成兒茶酚胺及腎上腺素釋放，加劇對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后切口感染率上升3倍增加心血管負(fù)擔(dān)，易發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常AnnSurg，，236(5):643-648

ArchInternMed，，162:63BrJSurg，，93(7):800

心律失常：室性心動(dòng)過(guò)速，心臟驟停心肌抑制延遲恢復(fù)延緩藥品代謝代謝性酸中毒凝血功效障礙低溫危害多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第28頁(yè)甄別易于發(fā)生低體溫高危患者伴有以下任兩種原因者ASA分級(jí)II至V級(jí)（分級(jí)越高，風(fēng)險(xiǎn)越高）術(shù)前體溫低于36℃經(jīng)歷全麻聯(lián)合局部麻醉者大中型手術(shù)者含有心血管病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者NICEclinicalguideline65–Inadvertentperioperativehypothermia多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第29頁(yè)輸液加熱術(shù)中頭及肢體保溫腹腔沖洗液加熱保溫辦法靜脈液體暴露沖洗液手術(shù)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)境溫度

為防止低體溫，采取主動(dòng)預(yù)防辦法是非常必要。如：(1)術(shù)中加強(qiáng)覆蓋，防止無(wú)須要暴露;應(yīng)用暖水袋、電熱毯等對(duì)患者頭部及下肢保溫;(2)保持溫暖環(huán)境，提升手術(shù)室溫度;(3)加強(qiáng)供氧;(4)對(duì)靜脈輸注液體加溫等(5)加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，采取能測(cè)量35℃以下體溫計(jì)測(cè)直腸體溫多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第30頁(yè)術(shù)中液體管理圍手術(shù)容量失衡原因：液體丟失；分布異常（低溫等造成血液分流）；損傷促使激素和炎癥介質(zhì)釋放，造成水鈉潴留；水鈉潴留對(duì)機(jī)體不利影響：吻合口瘺，增加術(shù)后并發(fā)癥，體重增加2.5kg,術(shù)后并發(fā)癥顯著增加ERAS對(duì)術(shù)中體液管理提議麻醉時(shí)可能引發(fā)血管擴(kuò)張,造成血管內(nèi)容量相對(duì)缺乏及低血壓,合理處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第31頁(yè)術(shù)中血糖管理高血糖與手術(shù)患者不良事件發(fā)生相關(guān)血糖>12.3mmol/L患者術(shù)后感染發(fā)生率比血糖<12.3mmol/L患者高2.7倍血糖較高患者術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染危險(xiǎn)度與血糖較低患者相比，增高5.7倍。低血糖不利于術(shù)后康復(fù)，會(huì)延緩出院，甚至可危及生命血糖≤2.8mmol/L時(shí)可能出現(xiàn)認(rèn)知功效障礙長(zhǎng)時(shí)間血糖≤2.2mmol/L嚴(yán)重低血糖可造成腦死亡全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖反應(yīng)往往被掩蓋，風(fēng)險(xiǎn)尤其高。多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第32頁(yè)合理使用引流管，不加選擇放置各種導(dǎo)管弊多利少在肝臟切除、膽囊膽管手術(shù)、結(jié)腸及直腸手術(shù)中,放置引流管是沒(méi)有必要,反而會(huì)增加切口感染概率,影響術(shù)后患者活動(dòng),使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)；導(dǎo)尿管：妨礙活動(dòng)，尿路感染，如確實(shí)需要，時(shí)間<24h在食管手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)中,仍提議放置引流管。不常規(guī)放置各種導(dǎo)管多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第33頁(yè)ERAS在術(shù)后應(yīng)用術(shù)前宣傳教育，術(shù)前評(píng)定優(yōu)化患者身體情況術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛麻醉體溫控制體液管理血糖管理引流管管理術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防術(shù)后腸梗阻多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第34頁(yè)術(shù)后疼痛管理AnesthesiologyClinNAm23()21–36致死、致殘恢復(fù)遲緩降低鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度造成慢性痛術(shù)后疼痛可擴(kuò)大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，造成患者器官功效障礙，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第35頁(yè)術(shù)后患者當(dāng)日返院原因：疼痛占第一位313例病人AnesthAnalg;97:534–40.多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第36頁(yè)ERAS成功關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.Feb;77(2):227-30.成功實(shí)施快速康復(fù)計(jì)劃必須經(jīng)過(guò)適當(dāng)麻醉和鎮(zhèn)痛技術(shù)提供最正確手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第37頁(yè)ERAS推薦手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡可能降低阿片類(lèi)藥品使用推薦采取多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不一樣作用機(jī)制各種鎮(zhèn)痛藥品或采取機(jī)制不一樣各種鎮(zhèn)痛辦法，以到達(dá)更加好鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)將不良反應(yīng)降至最低，這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)主要發(fā)展方向。ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.Sep;101(10):1209-29.

當(dāng)代實(shí)用醫(yī)學(xué).;22(2):129-135.多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第38頁(yè)疼痛管理貫通于ERAS一直ClinicalNutrition.;24:466-477.CanUrolAssocJ.;5(5):342-8.ArchSurg.;144(10):961-969.多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第39頁(yè)ERAS主張術(shù)后早期活動(dòng)ClinicalNutrition()24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April-Volume12-Issue2-p166-170術(shù)后長(zhǎng)久臥床危害嚴(yán)重胰島素抵抗

肌肉萎縮

肌肉強(qiáng)度下降肺功效降低

組織氧合下

血栓栓塞

40年代術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)方案：延長(zhǎng)臥床達(dá)數(shù)周，防止傷口裂開(kāi)，臥床可能促進(jìn)傷口愈合

術(shù)后早期活動(dòng)：床上活動(dòng)，床邊活動(dòng)，站立，室內(nèi)活動(dòng)，戶(hù)外鍛煉（因人而已，因手術(shù)而異）多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第40頁(yè)盡早活動(dòng)鍛煉前提——疼痛控制ClinicalNutrition()24,466–477勉勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉前提是——有效控制患者疼痛術(shù)后長(zhǎng)久臥床危害嚴(yán)重。大量文件已證實(shí)：多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第41頁(yè)

預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第42頁(yè)ERAS提議刺激腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸梗阻提議采取硬膜外麻醉和靠近零體液平衡多模式路徑。術(shù)后給予口服緩瀉藥和假進(jìn)食：咀嚼口香糖是安全，加速胃腸蠕動(dòng)。ClinNutr.Dec;31(6):817-30.ClinNutr.Dec;31(6):783-800.ClinNutr.Dec;31(6):801-16.

BrJSurg.Sep;101(10):1209-29.

多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第43頁(yè)ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案推薦勉勵(lì)患者術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日?qǐng)?zhí)行。推薦營(yíng)養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。ArchSurg.;144(10):961-969多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第44頁(yè)ERAS實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科有效協(xié)作麻醉師病人家眷康復(fù)師營(yíng)養(yǎng)師護(hù)士醫(yī)生ERAS組建多學(xué)科團(tuán)體，搭建多學(xué)科團(tuán)體協(xié)作平臺(tái)，各學(xué)科一起參加ERAS路徑制訂與實(shí)施，共同制訂專(zhuān)科（個(gè)性化）ERAS方案多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第45頁(yè)ERAS成效03目錄04ERAS前景多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第46頁(yè)ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS可縮短住院時(shí)間2.5天ClinicalNutrition29()434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目標(biāo)數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第47頁(yè)ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！ClinicalNutrition29()434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS項(xiàng)目標(biāo)數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第48頁(yè)ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%ClinicalNutrition29()434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目標(biāo)數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第49頁(yè)ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%！ClinicalNutrition29()434–440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目標(biāo)數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第50頁(yè)對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大ArchSurg.

;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天死亡、再次入院vs患者ERAS順應(yīng)性*P<0.05注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第51頁(yè)ERAS在多個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用BMJ;322:473–6已在許多擇期手術(shù)中取得成功，其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第52頁(yè)ERAS已在多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用BMJ.;322:473–6ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功手術(shù)住院時(shí)間腹腔鏡膽囊切除門(mén)診腹腔/宮腔鏡子宮切除術(shù)門(mén)診，1天腹腔鏡胃食管反流術(shù)門(mén)診，1天主動(dòng)脈瘤手術(shù)3-4天頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1-2天乳腺切除術(shù)門(mén)診，1天肺切除術(shù)1-2天前列腺切除術(shù)1-2天結(jié)腸切除術(shù)2天門(mén)診/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建ERAS應(yīng)用范例多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第53頁(yè)多個(gè)領(lǐng)域已制訂了對(duì)應(yīng)ERAS指南共識(shí)多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第54頁(yè)多個(gè)領(lǐng)域已制訂了對(duì)應(yīng)ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè)腎切除術(shù)ERAS手冊(cè)多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第55頁(yè)目錄04ERAS前景多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第56頁(yè)ERAS能為我們帶來(lái)什么？多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第57頁(yè)

談及加速康復(fù)外科前景，莢教授表示21世紀(jì)是人文外科時(shí)代，而加速康復(fù)外科恰恰是人文外科經(jīng)典。

加速康復(fù)外科實(shí)際意義和我們國(guó)家正在推廣新醫(yī)改目標(biāo)是完全一致，伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)不停發(fā)展，加速康復(fù)外科會(huì)一直保持著強(qiáng)大生命力多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第58頁(yè)新醫(yī)改----五項(xiàng)改革重點(diǎn)加緊推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)建立國(guó)家基本藥品制度健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取消藥品加成—處理“以藥補(bǔ)醫(yī)”合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格—提升醫(yī)療服務(wù)專(zhuān)業(yè)價(jià)值多團(tuán)隊(duì)協(xié)作下的加速康復(fù)外科ERAS第59頁(yè)新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院要求創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)優(yōu)化服務(wù)模式降低醫(yī)療成本提升服務(wù)質(zhì)效建立高素質(zhì)、多職能、高效率醫(yī)療技術(shù)團(tuán)體是當(dāng)代醫(yī)療體制改革過(guò)程