外科休克知識講座專家講座

外科休克

shock

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院陳德利外科休克知識講座第1頁主要內(nèi)容

第一節(jié)概述病理生理臨床表現(xiàn)診療監(jiān)測治療

第二節(jié)低血容量性休克第三節(jié)感染性休克外科休克知識講座第2頁第一節(jié)概述休克是機體有效循環(huán)血容量降低、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功效受損病理過程，是一個由各種原因引發(fā)綜合癥。氧供給不足和需求增加是休克本質(zhì)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克特征恢復(fù)對組織細(xì)胞供氧，促進(jìn)氧有效利用，重新建立氧供需平衡和保持正常細(xì)胞功效是治療休克關(guān)鍵步驟。外科休克知識講座第3頁休克分類按休克原因分類?低血容量性休克hypovolemicshock失血性休克hemorrhagicshock創(chuàng)傷性休克traumaticshock?感染性休克septicshock?心源性休克cardiogenicshock?神經(jīng)源性休克neurogenicshock?過敏性休克anaphylacticshock了解內(nèi)容外科休克知識講座第4頁外科休克知識講座第5頁

第一節(jié)概述

病理生理臨床表現(xiàn)診療監(jiān)測治療

第二節(jié)低血容量性休克第三節(jié)感染性休克外科休克知識講座第6頁病理生理?微循環(huán)改變?代謝改變?炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷?內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害熟悉內(nèi)容外科休克知識講座第7頁一、微循環(huán)改變

微循環(huán)改變在休克發(fā)生發(fā)展中含有主要作用，分為三期：

?微循環(huán)收縮期（休克早期）?微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）?微循環(huán)衰竭期（休克后期）外科休克知識講座第8頁微循環(huán)收縮期（休克早期）循環(huán)血量動脈血壓主動脈弓頸動脈竇壓力感受器交感－腎上腺軸兒茶酚胺腎素血管擔(dān)心素

外周血管阻力

回心血量組織低灌注

缺氧HRCO內(nèi)臟

骨骼肌

小AV平滑肌毛細(xì)血管前括約肌收縮A-V短路開放

外科休克知識講座第9頁?微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加?但組織細(xì)胞低灌注，缺氧?去除病因，主動復(fù)蘇，休克可糾正微循環(huán)收縮期（休克早期）微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮動靜脈間短路開放外科休克知識講座第10頁微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）無氧代謝乳酸等酸性物

組胺緩激肽

毛細(xì)血管網(wǎng)靜水壓通透性回心血量心排出量心腦灌注不足組織低灌注

缺氧前括約肌舒張后括約肌收縮后括約肌敏感性毛細(xì)血管擴(kuò)張血液滯留粘稠度外科休克知識講座第11頁?微循環(huán)“只進(jìn)不出”，回心血量降低?血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加?回心血量降低，心排出量降低，血壓下降微循環(huán)擴(kuò)張期（休克中期）毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮動靜脈間短路深入開放外科休克知識講座第12頁微循環(huán)衰竭期（休克晚期）微血栓DIC細(xì)胞缺氧溶酶體酶破裂細(xì)胞自溶組織血管受損血液粘稠度RBCPL聚集

外科休克知識講座第13頁?DIC?細(xì)胞破壞，組織器官受損，功效衰竭?休克不可逆微循環(huán)衰竭期（休克后期）紅細(xì)胞血小板發(fā)生凝集形成微血栓組織細(xì)胞缺乏有效灌注變性壞死外科休克知識講座第14頁代謝改變

缺氧，無氧代謝增加ATP生成降低肝功效下降乳酸大量產(chǎn)生 乳酸代謝降低代謝性酸中毒

組織細(xì)胞器功效降低 組織功效降低MODS

應(yīng)激狀態(tài)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)+下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸+兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素+蛋白合成-糖降解-蛋白分解+糖異生+提供能量血糖升高外科休克知識講座第15頁炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷休克時機體釋放過量炎癥介質(zhì)，形成“瀑布樣”連鎖放大反應(yīng)，造成脂質(zhì)過氧化和細(xì)胞膜破裂;細(xì)胞膜受損后通透性增加，離子泵功效障礙。表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)外離子及體液分布異常，溶酶體、線粒體破壞。外科休克知識講座第16頁三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

一、

肺肺間質(zhì)水腫，肺泡萎陷、肺不張，死腔通氣增加，通氣/灌注百分比失調(diào)臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，ARDS外科休克知識講座第17頁二、腎

腎血流降低，腎小球濾過率下降腎內(nèi)血流重分布，腎小管壞死，急性腎衰竭臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿外科休克知識講座第18頁三、心

冠狀動脈血流降低，心肌缺氧和酸中毒，心肌損害微循環(huán)血栓，心肌灶性壞死缺血-再灌注，電解質(zhì)紊亂，影響心肌功效外科休克知識講座第19頁四、腦

腦灌注下降，腦缺氧、CO2潴留、酸中毒，腦水腫臨床上顱內(nèi)壓增高、腦疝表現(xiàn)外科休克知識講座第20頁五、胃腸道

腸系膜上動脈血供降低，胃腸道粘膜缺血、缺氧，糜爛、缺血-再灌注損傷，應(yīng)激性潰瘍，臨床上表現(xiàn)為消化道出血粘膜屏障功效受損，細(xì)菌和毒素移位，腸源性感染，MODS外科休克知識講座第21頁六、肝

肝缺血、缺氧，破壞肝合成與代謝功效Kupffer細(xì)胞激活，釋放炎癥介質(zhì)解毒、代謝功效受損，內(nèi)毒素血癥肝小葉中央出血，肝細(xì)胞壞死外科休克知識講座第22頁

第一節(jié)概述病理生理

臨床表現(xiàn)診療監(jiān)測治療

第二節(jié)低血容量性休克第三節(jié)感染性休克外科休克知識講座第23頁休克代償期

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：交感-腎上腺軸興奮，精神擔(dān)心、興奮或煩躁不安，出冷汗心血管系統(tǒng)：心率加速、脈壓差小，血壓正常或稍增高，皮膚蒼白、四肢發(fā)冷呼吸系統(tǒng)：呼吸加緊泌尿系統(tǒng)：尿量降低外科休克知識講座第24頁休克抑制期

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神情冷淡，反應(yīng)遲鈍，意識含糊，昏迷心血管系統(tǒng)：脈搏細(xì)數(shù)無力或脈搏摸不出，血壓進(jìn)行性下降或測不到，皮膚發(fā)紺或出現(xiàn)淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，ARDS泌尿系統(tǒng)：尿量降低，無尿消化系統(tǒng)：消化道出血血液系統(tǒng)：出血，DIC外科休克知識講座第25頁休克臨床表現(xiàn)和程度

分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量預(yù)計失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情，精神擔(dān)心口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，還有力收縮壓正?；蛏陨撸鎻垑涸龈?，脈壓差縮小正常正常20％以下（800ml以下）休

克

抑

制

期中度神志尚清楚，表情冷淡很口渴蒼白發(fā)冷100－200次/分鐘收縮壓為90－70mmHg，脈壓小表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈遲緩尿少24－40％（800－1600ml）重度意識含糊，甚至昏迷非?？诳?，可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更顯著）速而細(xì)弱，或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40％以上（1600ml以上）外科休克知識講座第26頁經(jīng)典病例（1）男，24歲。因石塊砸傷右下肢3h急診入院。急性痛苦病容。臉色蒼白，前額、四肢冷濕，BP（96/70mmHg），脈搏96次/分，呼吸28次/分、急促。神志清楚、煩躁不安、呻吟。尿少、尿蛋白++、RBC+。右下肢小腿部腫脹，有骨折體征?；颊吆畏N休克，屬于哪一期？外科休克知識講座第27頁經(jīng)典病例（2）F62Y胃癌術(shù)后一月，嘔血一次。心率160～180次/分，四肢厥冷，面色蒼白，血壓穩(wěn)定，腹脹。B超示腹腔積液，腹穿不凝固血性液體。該患者休克原因及臨床分期？外科休克知識講座第28頁經(jīng)典病例（3）男，28歲。因血吸蟲病脾功效亢進(jìn)而進(jìn)行脾切除術(shù)，手術(shù)進(jìn)行良好。術(shù)后12h突發(fā)高熱，水樣腹瀉、糞質(zhì)少，繼而神志不清、昏迷。臉色昏暗、發(fā)紺，皮膚絳紫色，呈花紋狀。皮膚彈性降低，眼窩深陷。BP0，心音低鈍、120次/分。呼吸深速，尿量極少。pH7.356，CO2-CP19mmol/L，PaCO233mmHg)該患者屬于何種休克？哪一期？外科休克知識講座第29頁第一節(jié)概述病理生理臨床表現(xiàn)

診療監(jiān)測治療

第二節(jié)低血容量性休克第三節(jié)感染性休克外科休克知識講座第30頁診斷病史：嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重毒感染、心臟病、過敏病人臨床表現(xiàn)：休克代償期和休克抑制期收縮壓<90mmHg掌握內(nèi)容外科休克知識講座第31頁第一節(jié)概述病理生理臨床表現(xiàn)診療

監(jiān)測治療

第二節(jié)低血容量性休克第三節(jié)感染性休克外科休克知識講座第32頁普通監(jiān)測精神狀態(tài)：腦組織血液灌流和全身循環(huán)情況反應(yīng)皮膚溫度、色澤：體表灌流標(biāo)志血壓：不是反應(yīng)休克最敏感指標(biāo)，連續(xù)測量較有意義。收縮壓低于90mmHg,脈壓小于20mmHg提醒休克存在掌握內(nèi)容外科休克知識講座第33頁

脈率：休克指數(shù)＝脈率/收縮壓。休克指數(shù)＜0.5無休克休克指數(shù)＞1.0－1.5有休克休克指數(shù)＞2.0嚴(yán)重休克

尿量：

反應(yīng)腎臟血流灌注情況。尿量＜25ml/h腎血管收縮和供血量不足；血壓正常但尿量仍少且比重偏低，提醒急性腎功效衰竭；尿量＞30ml/h，休克糾正。

外科休克知識講座第34頁特殊監(jiān)測

1.中心靜脈壓（CVP）CVP是右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力，反應(yīng)全身血容量與右心功效之間關(guān)系CVP正常值5-10cmH2O；<5cmH2O時，表示血容量不足；>15cmH2O時，提醒心功效不全、靜脈血管床過分收縮、肺循環(huán)阻力增高；>20cmH2O時，表示存在充血性心力衰竭外科休克知識講座第35頁外科休克知識講座第36頁外科休克知識講座第37頁2.肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置入肺動脈及其分支內(nèi)測得，可反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室功效狀態(tài)，同時可測肺動脈壓(PAP)，并進(jìn)行血氣分析，包含混合靜脈血氧分壓(PvO2)和氧飽和度(SvO2)正常PCWP值為6-15mmHg；<6mmHg時，提醒血容量不足；>15mmHg時，反應(yīng)左房壓力增高，如急性肺水腫外科休克知識講座第38頁外科休克知識講座第39頁外科休克知識講座第40頁外科休克知識講座第41頁3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）CO可用Swan-Ganz導(dǎo)管測出，正常值為4-6L/min.CI是單位體表面積上CO，正常值為2.5-3.5L/(min?m2)休克時，CO可有不一樣程度降低外科休克知識講座第42頁4.動脈血氣分析PaO2（80~100mmhg）反應(yīng)供氧情況

PaO2<60mmhgARDSPaCO2

（36~44mmhg）通氣和換氣指標(biāo)

呼吸性酸/堿中毒指標(biāo)

BE（3mmol/L）反應(yīng)代謝性酸/堿中毒指標(biāo)PH（7.35~7.45）反應(yīng)總體酸堿平衡狀態(tài)外科休克知識講座第43頁請對該檢驗結(jié)果進(jìn)行分析外科休克知識講座第44頁休克監(jiān)測5.動脈血乳酸鹽1—1.5mmol/L，L/P比值10：16.

DIC檢測3P試驗PLC計數(shù)PT時間等外科休克知識講座第45頁外科休克知識講座第46頁第一節(jié)概述病理生理臨床表現(xiàn)診療監(jiān)測

治療

第二節(jié)低血容量性休克第三節(jié)感染性休克外科休克知識講座第47頁治療普通緊急治療補充血容量主動處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥品應(yīng)用DIC治療皮質(zhì)類固醇藥品應(yīng)用掌握內(nèi)容外科休克知識講座第48頁休克治療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)休克原因和休克不一樣階段采取對應(yīng)治療重點是恢復(fù)灌注和對組織提供足夠氧近年強調(diào)氧供給和氧消耗超常值概念：DO2>600ml/min.m2VO2>170ml/min.m2CI>4.5L/min.m2目標(biāo)是預(yù)防多器官功效障礙綜合癥外科休克知識講座第49頁1.普通緊急治療創(chuàng)傷制動，控制活動性出血，保持呼吸道通暢，吸氧，保溫，酌情使用鎮(zhèn)痛劑體位：有利于增加回心血量頭和軀干抬高20-300，下肢抬高15-200外科休克知識講座第50頁外科休克知識講座第51頁2.補充血容量補充液體種類：晶體溶液：平衡鹽溶液、生理鹽水

膠體溶液：全血或成份血

血漿增量劑：羥乙基淀粉判斷補液量：監(jiān)測指標(biāo)外科休克知識講座第52頁3.主動處理原發(fā)病盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時手術(shù)處理原發(fā)病灶，如壞死腸襻切除，膿腫引流等部分外科疾病引發(fā)休克，應(yīng)在主動抗休克同時進(jìn)行手術(shù)，如內(nèi)臟大出血，急性梗阻性化膿性膽管炎外科休克知識講座第53頁4.糾正酸堿平衡失調(diào)不主張早期使用堿性藥品，“寧酸毋堿”重度休克在擴(kuò)容后仍存在顯著酸中毒時，適當(dāng)應(yīng)用堿性藥品，如5%碳酸氫鈉外科休克知識講座第54頁5.血管活性藥品應(yīng)用血管收縮劑：α或/和β受體興奮劑去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺血管擴(kuò)張劑：α受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明抗膽堿能藥：阿托品、654-2、東莨菪堿強心藥：

α和β受體興奮劑、強心甙，如西地蘭外科休克知識講座第55頁6.DIC治療抗凝治療：肝素，1mg/kg,，q6h抗纖溶藥品：氨甲苯酸、氨基已酸抗血小板粘附和聚集藥品：阿司匹林、低分子右旋糖酐外科休克知識講座第56頁7.皮質(zhì)類固醇藥品應(yīng)用阻斷α受體興奮作用，血管擴(kuò)張，改進(jìn)微循環(huán)增強心肌收縮力，增加心排出量保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，預(yù)防溶酶體破裂促進(jìn)線粒體功效和預(yù)防白細(xì)胞凝集促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸中毒外科休克知識講座第57頁

第一節(jié)概述病理生理臨床表現(xiàn)診療監(jiān)測治療

第二節(jié)低血容量性休克第三節(jié)感染性休克外科休克知識講座第58頁第二節(jié)低血容量性休克

hypovolemicshock失血性休克創(chuàng)傷性休克外科休克知識講座第59頁一失血性休克

治療1.失血量預(yù)計

脈搏血壓預(yù)計失血量100次/分以下，收縮壓正?；蛏愿撸?0%以下還有力舒張壓增高，脈壓縮小（800ml以下）100-120次/分收縮壓90-70mmHg，20-40%脈壓小（800-1600ml）速而細(xì)弱，收縮壓70mmHg以下40%以上或摸不清或測不到（1600ml以上）掌握內(nèi)容外科休克知識講座第60頁2.補充血容量首先快速滴注生理鹽水或平衡鹽溶液，或人工膠體液，不需要全部補充血液輸血Hgb<70g/L，可輸濃縮紅細(xì)胞；Hgb70-100g/L，可依據(jù)情況而定；Hgb>100g/L，可無須輸血；急性失血量超出全身總量30%，可輸全血；外科休克知識講座第61頁3.按照監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整補液量

CVP血壓原因處理標(biāo)準(zhǔn)低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常血容量不足適當(dāng)補液

高低心功效不全或應(yīng)用強心藥品，血容量相對過多糾酸，舒張血管高正常容量血管過分收縮舒張血管

正常低心功效不全或補液試驗血容量不足外科休克知識講座第62頁4.止血急性活動性出血，應(yīng)在補充血容量同時，主動術(shù)前準(zhǔn)備，及早手術(shù)止血外科休克知識講座第63頁二創(chuàng)傷性休克

traumaticshock見于嚴(yán)重外傷，如復(fù)雜性骨折、擠壓傷、大手術(shù)等血液或血漿喪失，體液滲出，炎癥水腫等造成低血容