ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制之體現(xiàn)

ＩＣＵ的醫(yī)院感染管理相關(guān)依據(jù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一依據(jù)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》--衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】9號(hào)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》---衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2011】5號(hào)《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制這技術(shù)指南》-----衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】87號(hào)《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路預(yù)防與控制技術(shù)指南》---衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【2010】87號(hào)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南2007》---中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》------2011年11月正式出臺(tái)《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南2013》----中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《呼吸機(jī)臨床應(yīng)用》-------（WS392-2012)《內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)衛(wèi)生要求》（GB30689-2014)《河北省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》-----2013版現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一基礎(chǔ)設(shè)施

重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。對(duì)感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳染途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣感染的患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。

三級(jí)綜合醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科原則上應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，其他必配設(shè)備：喉鏡、纖維支氣管鏡等。三級(jí)醫(yī)院必須配置血液凈化裝置?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一01氣管插管重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理02導(dǎo)尿管04多重耐藥菌03血管內(nèi)置管現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一氣管插管環(huán)節(jié)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染防控氣管插管：如無(wú)禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30~45度體位；且盡可能采用無(wú)創(chuàng)通氣；吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作；重復(fù)使用的呼吸機(jī)管道、霧化器須滅菌或高水平消毒，呼吸機(jī)管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時(shí)更換；濕化器添加水應(yīng)使用無(wú)菌水每天更換。對(duì)危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理。--《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》預(yù)防VAP:床頭抬高30℃~45℃口腔護(hù)理每日評(píng)估機(jī)械通氣必要性呼吸機(jī)的清洗消毒等纖維支氣管鏡的清洗與消毒加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生等集束化方案在遵循循證醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上，可根據(jù)本單位具體情況和條件，制定適合自己有效、安全并易于實(shí)施的集束化方案?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一纖維支氣管鏡

在ICU內(nèi)，纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱(chēng)纖支鏡）的應(yīng)用常包括纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管、纖支鏡診斷（分泌物取樣、活檢）和經(jīng)纖支鏡氣道分泌物引流等。ICU內(nèi)纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。纖支鏡在患者間的細(xì)菌傳播中有重要作用。嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要的臨床意義----《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南2013》

每日評(píng)估撤機(jī)指標(biāo)，隨時(shí)撤機(jī)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一

《內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī)衛(wèi)生要求》（GB30689-2014)

現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一科室防控執(zhí)行措施執(zhí)行率現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一客觀的分析數(shù)據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性支氣管炎（VAT）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包含很多主觀性部分【如：胸部X光平片，氣道分泌物性狀的評(píng)估，甚至患者胸部聽(tīng)診】，因此對(duì)于同一患者是否診斷為VAP，各臨床醫(yī)師之間存在較大差異。病原學(xué)送檢及微生物學(xué)診斷【標(biāo)本留取方法（ETA、PSB、BAL），不同方法的敏感性及特異性】病源類(lèi)型（基礎(chǔ)疾?。，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一導(dǎo)管相關(guān)血流感染的防控要點(diǎn)置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均可增加導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部和CRBSI的發(fā)生率。應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制(推薦級(jí)別：A)---《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南2007》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障要求（覆蓋全身的無(wú)菌布）（推薦級(jí)別及研究文獻(xiàn)的Delphi分級(jí)ⅠB類(lèi)）---《美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制指南2011版》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一置管和護(hù)理時(shí)的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑。2％洗必泰常作為首選，洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對(duì)皮膚刺激小而被推薦。(推薦級(jí)別：B)

《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南2007》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)；

(推薦級(jí)別：ⅠA)《美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與控制指南2011版》現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一每日查房評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一在缺少實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)時(shí)，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔出可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，僅能作為導(dǎo)管相關(guān)血行感染的間接證據(jù)。為此，在懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)獲取導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果供分析推薦意見(jiàn)：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)立即拔除周?chē)o脈導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)(證據(jù)級(jí)別：B）----《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南2007》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)推薦意見(jiàn)：僅有發(fā)熱的患者(如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí))可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周?chē)獌煞輼?biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(證據(jù)級(jí)別：B)現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一18CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診斷（

不保留導(dǎo)管情況）18導(dǎo)管尖端外周靜脈1外周靜脈II結(jié)果判斷＋＋＋CRBSI可能＋＋－－＋－培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI－＋－＋－－導(dǎo)管定植菌－－－非CRBSI

不保留導(dǎo)管情況：從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)。無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5cm導(dǎo)管尖端或近心端交付實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)。現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一19CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)19導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷＋＋CRBSI可能＋＋導(dǎo)管較外周報(bào)陽(yáng)快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細(xì)菌濃度較外周高5倍＋－不能確定－－非CRBSI中心靜脈導(dǎo)管CRBSI病原學(xué)診斷（保留導(dǎo)管情況）保留導(dǎo)管情況：采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，并做好標(biāo)記，另外的一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無(wú)菌采獲，兩個(gè)來(lái)源的采血時(shí)間必須接近（不>5分鐘），各自做好標(biāo)記?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的防控要點(diǎn)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染方式主要為逆行性感染，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染?；顒?dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置，保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整。預(yù)防CAUTI：保持尿液引流系統(tǒng)通暢和完整懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平不常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗或灌注每日評(píng)估現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。導(dǎo)尿管相關(guān)感染中常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱。長(zhǎng)期帶管的患者往往情況較為復(fù)雜．出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，其原因不一定來(lái)于泌尿系，應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合判定。因此。對(duì)于留置尿路導(dǎo)管出現(xiàn)發(fā)熱的患者必需進(jìn)行尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)——《尿路感染診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2015》現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一01臨床02藥學(xué)部03檢驗(yàn)04院感針對(duì)多重耐藥菌多部門(mén)如何有效合作？現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一臨床科室存在的困惑？1.微生物培養(yǎng)的化驗(yàn)結(jié)果如何解讀及分析？a.患者，女，45歲,發(fā)熱，體溫39℃，宮腔感染。取宮頸分泌物培養(yǎng)為大腸埃希氏菌，按藥敏結(jié)果使用抗生素治療一周后再次取樣培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，但感染癥狀未好轉(zhuǎn)，是什么原因?qū)е赂腥具€在繼續(xù)呢？（厭氧菌)；b.臨床標(biāo)本中分離的常見(jiàn)細(xì)菌和真菌的在不同的標(biāo)本類(lèi)型（腦脊液、血、尿、傷口、大便及痰）臨床意義（污染、定植、致病or非致?。?/p>

嗜麥芽窄食單胞菌：腦脊液：定植、致?。ㄅc腦外科手術(shù)相關(guān)）血：皮膚污染、致?。ǔ?lái)源于輸液管道和泌尿生殖道）痰：定植（非呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原體）尿：定植、致?。▉?lái)源于尿路侵襲性操作）大便：非致病傷口：定植（常見(jiàn)）、致?。ê币?jiàn)于免疫受抑者）c.對(duì)于單瓶血標(biāo)本培養(yǎng)出的皮膚定植菌（類(lèi)白喉?xiàng)U菌、芽孢桿菌、丙酸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌）的結(jié)果如何解讀？

臨床醫(yī)生培養(yǎng)“微生物思維”，掌握必要的病原學(xué)知識(shí)，用病原學(xué)診斷不斷糾正自己臨床診斷的偏頗，做到精準(zhǔn)檢驗(yàn)、精準(zhǔn)治療?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一2.微生物培養(yǎng)的化驗(yàn)結(jié)果速度慢是導(dǎo)致送檢率低的原因？實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果和臨床一致性不高，未能取得臨床的信任。（結(jié)果報(bào)告和解釋、有效對(duì)話）3.臨床標(biāo)本如何正確采集？微生物檢驗(yàn)是感染性疾病治療的依據(jù)。提高送檢率，提高標(biāo)本質(zhì)量，在用藥前采樣，多送無(wú)菌部位標(biāo)本，推動(dòng)以病原學(xué)為基礎(chǔ)的抗感染治療，需要有抽絲剝繭的精神。（如社區(qū)獲得性肺炎在留痰之前哪怕用過(guò)一次抗菌藥物，像肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌這樣的苛養(yǎng)菌可能就培養(yǎng)不出來(lái)。外科傷口感染如果拿棉拭子采集膿液送檢，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的機(jī)會(huì)大大降低，標(biāo)本量不夠，而且厭氧菌在拭子中不能存活?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一4.如何經(jīng)驗(yàn)性的選擇抗生素？(參照醫(yī)院或科室感染的病原學(xué)類(lèi)型？耐藥表型？）發(fā)熱是否感染？感染是否細(xì)菌？何種細(xì)菌？是否耐藥？感染部位？如何治療？

針對(duì)病原菌、耐藥機(jī)制，根據(jù)藥敏試驗(yàn)、感染部位、菌群分布、藥物的PK/PD特性，對(duì)藥物選擇做出精準(zhǔn)判斷，確保治療效果。臨床醫(yī)生改變盲目依靠新的廣譜抗菌藥物應(yīng)對(duì)難治性感染的習(xí)慣。經(jīng)驗(yàn)型治療不是盲目治療，而是在深入了解病原流行病學(xué)基礎(chǔ)上的科學(xué)的抗菌治療5.導(dǎo)致感染的因素有哪些環(huán)節(jié)？（侵入性操作、手衛(wèi)生、術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后因素）現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一微生物實(shí)驗(yàn)室的困惑？1.標(biāo)本結(jié)構(gòu)組成上痰標(biāo)本為主。垃圾標(biāo)本多（garbageingarbageout)，無(wú)菌體液標(biāo)本送檢率低，指導(dǎo)臨床醫(yī)生標(biāo)本留取的要求。2.臨床醫(yī)師送檢意識(shí)淡薄，很多感染性疾病的診治停留在經(jīng)驗(yàn)用藥的層面上，而非基于病原診斷的基礎(chǔ)上。過(guò)早使用抗菌藥物抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，喪失病原學(xué)診斷的機(jī)會(huì)。由于病原學(xué)送檢率低，導(dǎo)致全院及科室病原學(xué)種類(lèi)及耐藥性監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)意義降低？3.結(jié)果的報(bào)告和解釋?zhuān)ㄌ貏e是正常菌群和致病菌的鑒別），與臨床有效對(duì)話，提供治療、預(yù)防建議和咨詢(xún)服務(wù)，參與疑難感染性疾病的會(huì)診，改變臨床送檢習(xí)慣和行為方式，使臨床感受到微生物學(xué)專(zhuān)業(yè)的價(jià)值！建立起“微生物鑒定的臨床思維”，而非，“自動(dòng)化儀器的奴隸”。現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一藥學(xué)部門(mén)的困惑？1.a.臨床醫(yī)生對(duì)診斷不明確時(shí)，盲目升級(jí)換代抗菌治療；b.沒(méi)有感染的臨床表現(xiàn)，針對(duì)陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用抗菌藥物（記?。嚎垢腥局委煹哪繕?biāo)是感染性疾病，不是細(xì)菌。細(xì)菌定植不需要治療）；c.當(dāng)有藥敏結(jié)果時(shí)，不及時(shí)降階梯治療；長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防使用抗菌藥物（多見(jiàn)于術(shù)后）；d.過(guò)度依賴(lài)一種或少數(shù)幾種抗菌藥物，易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥發(fā)生。鑒別診斷、病原學(xué)診斷、合理使用抗菌藥物是治療感染性疾病的精髓，抗菌藥物不能作為“鑒別診斷”的工具現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一2.臨床醫(yī)生藥物的藥效學(xué)及藥代學(xué)不很了解，抗生素聯(lián)合作用拮抗、無(wú)關(guān)抑或協(xié)同、相加不知曉？3.導(dǎo)致多重耐藥產(chǎn)生的根源：不正確使用抗生素！今后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，經(jīng)驗(yàn)性用藥仍“大行其道”，抗生素選擇壓力和誘導(dǎo)耐藥問(wèn)題，不能根本扭轉(zhuǎn)和解決，耐藥菌問(wèn)題，必定會(huì)越演越烈！希望臨床科室有責(zé)任感地使用抗菌藥物:

正確的藥物正確的時(shí)間正確的劑量正確的療程現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有36頁(yè)\編輯于星期一院感科存在困惑？1.抗菌藥物不能替代洗手；抗菌藥物不能替代無(wú)菌操作；抗菌藥物不能替代引流和清