COPD診斷和治療進展大綱

COPDCOPD的定義COPD的概況COPD發(fā)病機制COPD的病理改變COPD的診斷COPD的治療現(xiàn)在是1頁\一共有74頁\編輯于星期日COPD的定義（1）以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關一種可以預防、可以治療的疾病，不僅影響肺，也可引起顯著的全身反應。

現(xiàn)在是2頁\一共有74頁\編輯于星期日COPD的定義（2）最新的COPD定義強調COPD是可以預防和可以治療的（為戰(zhàn)勝COPD建立信心采取更積極的態(tài)度）不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應。（COPD是個全身系統(tǒng)疾?。┈F(xiàn)在是3頁\一共有74頁\編輯于星期日DefinitionofCOPDCOPDisapreventableandtreatablediseasewithsomesignificantextrapulmonaryeffectsthatmaycontributetotheseverityinindividualpatients.Itspulmonarycomponentischaracterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallyprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungtonoxiousparticlesorgases.現(xiàn)在是4頁\一共有74頁\編輯于星期日小結:COPD炎癥特征COPD炎癥是主要的發(fā)病機制由長期吸入有害微粒和氣體引起炎性細胞主要為巨噬細胞，CD8+T淋巴細胞和中性粒細胞炎性介質主要為IL-6,IL-8,TNF-,LTB4遍布于肺臟的所有部位存在于COPD疾病的各階段，即使在疾病早期與COPD疾病的嚴重度相關肺部炎癥通過全身炎癥，引起全身效應現(xiàn)在是5頁\一共有74頁\編輯于星期日診斷臨床表現(xiàn)1.癥狀：（1）慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽間隙性晨重，少數(shù)有明顯氣流受限，但無咳嗽。（2）咳痰：少量粘液痰，以晨較多，感染時痰量增多伴膿性痰?，F(xiàn)在是6頁\一共有74頁\編輯于星期日（3）氣短或呼吸困難：標志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期勞力時出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒由踔列菹⒁哺袣舛蹋?）喘息和胸悶：不是特異性癥狀。部分尤其重度患者有喘息；常于勞力后發(fā)生與呼吸費力、肋間肌收縮有關?，F(xiàn)在是7頁\一共有74頁\編輯于星期日（5）COPD伴有全身癥狀:

體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神憂郁或焦慮合并感染時咳血或咯血?，F(xiàn)在是8頁\一共有74頁\編輯于星期日2.病史特點：長期吸煙、有害物質接觸史、

COPD家族史、好發(fā)年齡與季節(jié)、反復呼吸道感染慢性肺原性心臟病史?，F(xiàn)在是9頁\一共有74頁\編輯于星期日3.體癥：（1）視診和觸診早期不明顯。胸廓形態(tài)異常：桶狀胸?？s唇呼吸、低氧血癥和右心衰竭癥狀?，F(xiàn)在是10頁\一共有74頁\編輯于星期日（2）叩癥：過清音、心濁音界縮小、肺肝界下移（3）聽診：呼吸音降低、呼氣相延長，羅音、心音遙遠?，F(xiàn)在是11頁\一共有74頁\編輯于星期日實驗室檢查及其他檢測指標現(xiàn)在是12頁\一共有74頁\編輯于星期日常規(guī)肺功能：FEV1,IC、FEV1/FVC之比支氣管擴張試驗吸入糖皮質激素試驗：吸藥6周-3月，按

支氣管擴張試驗方法計算改善率。動脈血氣分析：FEV1<40%Pred或有呼吸衰竭、右心衰竭臨床征象的病人現(xiàn)在是13頁\一共有74頁\編輯于星期日通氣功能檢測：可以明確診斷，還能評價病情輕重可逆試驗：不僅能除外哮喘，還可了解患者的最佳肺功能以及評價預后Ｘ線胸片：則有助于除外其他疾?。ǚ窝住⒛[瘤、心衰、胸腔積液和氣胸）以及發(fā)現(xiàn)肺大泡、肺動脈高壓等。

現(xiàn)在是14頁\一共有74頁\編輯于星期日α１抗胰蛋白酶水平靜態(tài)肺容積如肺總量、殘氣量、功能殘氣量和殘總比，一氧化碳彌散量，血氣分析，運動試驗，呼吸肌功能肺循環(huán)壓力和右心室功能－心超胸部ＣＴ多導呼吸睡眠監(jiān)測等。

現(xiàn)在是15頁\一共有74頁\編輯于星期日臨床評估癥狀包括慢性咳嗽、咯痰、氣短。既往史和系統(tǒng)回顧應注意：

童年時期有無哮喘、變態(tài)反應性疾病、感染及其他呼吸道疾?。ㄈ缃Y核）,吸煙史（以包年計算）職業(yè)、環(huán)境有害物質接觸史

ＣＯＰＤ和呼吸系統(tǒng)疾病家族史

有相同危險因素（吸煙）的其他疾病如心臟病等。

現(xiàn)在是16頁\一共有74頁\編輯于星期日體癥檢查包括呼吸頻率、體重和身高，計算ＢＭＩ目前的治療疾病對患者的影響：活動能力、心理情緒、社會支持現(xiàn)在是17頁\一共有74頁\編輯于星期日2009GOLD分度標準現(xiàn)在是18頁\一共有74頁\編輯于星期日急性加重的診斷

COPD患者急性加重時的伴發(fā)癥狀:氣喘和胸悶咳嗽加重和痰量增多痰液顏色的改變和黏稠度增加以及發(fā)熱患者常有許多非特異的主訴:不適、疲乏、抑郁、失眠、嗜睡和昏睡

現(xiàn)在是19頁\一共有74頁\編輯于星期日急性加重的頻度

頻繁加重：

COPD患者每年急性加重平均次數(shù)>3次/年（3～8次/年）非頻繁加重：平均加重次數(shù)<3次/年(0～2次/年)頻繁加重影響生活質量、增加病死率現(xiàn)在是20頁\一共有74頁\編輯于星期日動脈血氣：呼吸室內空氣時，Pa02<60mmHg和(或)Sa02<90％，表明呼吸衰竭；Pa02<50mmHg，PaC02>70mmHg和pH<7．30，表明有生命危險，需要入住重癥監(jiān)護病房進行治療。現(xiàn)在是21頁\一共有74頁\編輯于星期日肺栓塞很難與COPD急性加重相鑒別，尤其是重癥COPD。螺旋CT及特異性D-二聚體的測定，在COPD患者中對肺栓塞的診斷有肯定價值，而通氣—灌注顯像則價值不大。收縮壓降低，且增加吸氧流量后仍不能使Pa02>60mmHg也提示肺栓塞現(xiàn)在是22頁\一共有74頁\編輯于星期日痰培養(yǎng)最常見的致病菌為:肺炎球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌中國經(jīng)驗肺炎鏈球菌嗜血流感桿菌卡莫拉耶菌肺炎克雷伯桿菌現(xiàn)在是23頁\一共有74頁\編輯于星期日并發(fā)癥現(xiàn)在是24頁\一共有74頁\編輯于星期日自發(fā)性氣胸呼吸酸竭慢性肺原性心臟病和右心衰竭胃潰瘍睡眠呼吸障礙繼發(fā)性紅細胞增多癥現(xiàn)在是25頁\一共有74頁\編輯于星期日鑒別診斷

現(xiàn)在是26頁\一共有74頁\編輯于星期日COPD和哮喘炎癥的區(qū)別

現(xiàn)在是27頁\一共有74頁\編輯于星期日COPD和哮喘炎癥的區(qū)別COPD哮喘細胞中性粒細胞巨噬細胞CD4＋T細胞嗜酸粒細胞巨噬細胞CD4+Th2淋巴細胞增加肥大細胞激活介質LTB4IL-8TNFαLTD4IL-4,IL-5(加上其它介質）結果重度鯪狀化生肺實質破壞粘液化生腺體增大上皮破碎基底膜增厚粘液化生腺體增大治療反應糖皮質激素很少效果糖皮質激素抑制炎癥現(xiàn)在是28頁\一共有74頁\編輯于星期日現(xiàn)在是29頁\一共有74頁\編輯于星期日通常COPD為中年發(fā)病，癥狀緩慢進展，有長期吸煙史，活動后氣促，大部分為不可逆性氣流受限。哮喘為早年發(fā)病(通常在兒童期)，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和(或)濕疹，有哮喘家族史，氣流阻塞大部分可逆。很難用目前影像學和生理測定技術對某些慢性哮喘與COPD作出明確鑒別診斷COPD與哮喘臨床差別現(xiàn)在是30頁\一共有74頁\編輯于星期日聽診肺基底部可聞及細啰音X線胸片示心臟擴大、肺水腫肺功能測定示限制性通氣障礙。

利尿劑治療前利尿劑治療后24小時充血性心力衰竭現(xiàn)在是31頁\一共有74頁\編輯于星期日支氣管擴張現(xiàn)在是32頁\一共有74頁\編輯于星期日流行地區(qū)高發(fā)X線胸片示肺浸潤性病灶或結節(jié)狀陰影微生物檢查可確診肺結核病現(xiàn)在是33頁\一共有74頁\編輯于星期日發(fā)病年齡較輕，且不吸煙可能有類風濕關節(jié)炎病史或煙霧接觸史CT在呼氣相顯示低密度影閉塞性細支氣管炎現(xiàn)在是34頁\一共有74頁\編輯于星期日多為男性非吸煙者幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎胸部X線片和HRCT顯示彌漫性小葉中央結節(jié)影和過度充氣征

彌漫性泛細支氣管炎現(xiàn)在是35頁\一共有74頁\編輯于星期日嚴重程度ＦＥＶ１并不能完全反映ＣＯＰＤ復雜的臨床后果，但肺功能分級對于預測健康狀態(tài)和病死率仍然很有用。部分早期COPD可以完全沒有癥狀。單純依據(jù)臨床表現(xiàn)容易導致漏診。強調了體重指數(shù)（ＢＭＩ）和呼吸困難分級對于預后的作用，推薦所有患者均應評價這兩項指標?，F(xiàn)在是36頁\一共有74頁\編輯于星期日體塊指數(shù)ＢＭＩ

BMI＝體重（Kg）/身高2（m）ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２的COPD患者病死率增高?，F(xiàn)在是37頁\一共有74頁\編輯于星期日功能性呼吸困難分級

-英國醫(yī)學研究委員會的呼吸困難量表１：快走或上緩坡時有氣短２：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸３：在平地上步行１００米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸４：明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當換衣服時氣短。

現(xiàn)在是38頁\一共有74頁\編輯于星期日COPD與氣體陷閉ＣＯＰＤ患者最突出的癥狀是呼吸困難和日?；顒邮芟蕖饬魇芟匏鸬臍怏w陷閉可能是ＣＯＰＤ患者呼吸困難和活動受限的重要因素。與氣流測量指標相比，反映氣體陷閉的肺功能指標例如吸氣容量ＩＣ與呼吸困難及活動受限改善的關系更密切。評價支氣管擴張藥療效ＩＣ比ＦＥＶ1效好與改善患者運動時間關系最密切的肺功能指標是ＩＣ（吸氣容量）的改變

現(xiàn)在是39頁\一共有74頁\編輯于星期日綜合評價ＣＯＰＤ預后的指標ＢＯＤＥ分級系統(tǒng)

Ｂ：體塊指數(shù)

Ｏ：氣流阻塞（FEV1、IC)

Ｄ：呼吸困難Ｅ：運動能力（最大氧耗量、６分鐘行走試驗）該分級系統(tǒng)對ＣＯＰＤ呼吸相關死亡或其他原因所致死亡的預測作用優(yōu)于單獨使用ＦＥＶ1現(xiàn)在是40頁\一共有74頁\編輯于星期日COPD處理---四部分疾病的評估和監(jiān)測、判斷和分級控制危險因素穩(wěn)定期COPD處理急性發(fā)作期治療現(xiàn)在是41頁\一共有74頁\編輯于星期日穩(wěn)定期COPD處理階梯治療健康教育A藥物不能阻止或減緩肺功能下降，只能減輕癥狀A支擴劑是主要藥物A吸入激素僅用于激素治療后FEV1有好轉或反復發(fā)作需要口服激素者B口服激素應用A運動訓練有效A長期氧療增加生存期A現(xiàn)在是42頁\一共有74頁\編輯于星期日戒煙、減少職業(yè)粉塵和化學品吸入及減少室內外空氣污染，是預防COPD發(fā)生和防止病情進展的重要措施。戒煙是惟一最有效和最經(jīng)濟的降低COPD危險因素和中止其進行性發(fā)展的措施。現(xiàn)在已有幾種有效的戒煙藥物可以應用

減少危險因素：現(xiàn)在是43頁\一共有74頁\編輯于星期日健康教育：提高患者處理疾病的能力，有助于戰(zhàn)勝疾病并保持健康狀態(tài)。現(xiàn)有治療藥物均不能緩解肺功能的下降趨勢，因而COPD的藥物治療主要是改善癥狀和減少并發(fā)癥。現(xiàn)在是44頁\一共有74頁\編輯于星期日支氣管擴張劑：是改善氣急癥狀的主要措施，可按需給藥或規(guī)則用藥以預防和減輕癥狀。主要支氣管擴張劑有：β2受體激動劑、抗膽堿能藥物、茶堿及這些藥物兩種或多種聯(lián)合制劑。現(xiàn)在是45頁\一共有74頁\編輯于星期日抗炎治療1、以吸入糖皮質激素為基礎的抗炎治療十分顯著的抗炎作用，減少多種炎癥細胞的數(shù)目、抑制炎癥因子的釋放和表達，修復受損的組織。未顯示治療能降低COPD的肺功能年下降率，現(xiàn)在是46頁\一共有74頁\編輯于星期日抗炎治療但能顯著改善患者的肺功能、減少緩解藥物使用次數(shù)、減少COPD的急性加重率和住院率，改善生活質量。ICS聯(lián)合長效β受體激動藥(LABA)治療協(xié)同作用、β受體數(shù)目和功能增強、糖皮質激素受體處于預激活狀態(tài)現(xiàn)在是47頁\一共有74頁\編輯于星期日抗炎治療FP+SAL組降低支氣管黏膜活檢中多種炎癥細胞以及誘導痰中的中性粒細胞的數(shù)量。(TORCH)比較了4種治療(安慰劑、SAL、FP、FP+SAL)對COPD患者的作用：能顯著提高肺功能、提高(SGRQ)生活質量評分、減少中重度COPD患者急性加重的發(fā)作現(xiàn)在是48頁\一共有74頁\編輯于星期日抗炎治療多個機構正在研發(fā)超長效的ICS+LABA聯(lián)合制劑(每天僅使用1次)，如福莫特羅+莫米松、福莫特羅+環(huán)索奈德、茚達特羅+莫米松、卡莫特羅+布地奈德，ICS+LABA+LAMA

擴張支氣管作用>ICS+LABA或TIO。減少緩解藥物的使用次數(shù)以及降低呼吸困難指數(shù)(TDI)評分現(xiàn)在是49頁\一共有74頁\編輯于星期日抗炎治療2茶堿類藥物的應用具有抑制磷酸二酯酶、拮抗腺苷受體、促進體內兒茶酚胺的釋放、抑制細胞內質網(wǎng)Ca2+的釋放、增加纖毛的運動，促進黏液的清除、促進炎癥細胞凋亡等廣泛抑制氣道炎癥的藥理作用?，F(xiàn)在是50頁\一共有74頁\編輯于星期日抗炎治療ICS+茶堿能顯著減低痰中的中性粒細胞和嗜酸性粒細胞的數(shù)量，降低炎癥因子CXCL8/IL-8的水平。聯(lián)合使用ICS+茶堿組的呼氣中期流速(MMEF)和FEV1占預計值的百分比均有顯著增加現(xiàn)在是51頁\一共有74頁\編輯于星期日抗炎治療3磷酸二酯酶抑制藥(PDEI)(PDEI)可增加細胞中的cAMP含量，降低炎癥細胞的化學趨化性、活性、脫顆粒和黏附作用，發(fā)揮其抗炎作用。使用

西羅司特12周后，能顯著降低COPD患者支氣管活檢標本中炎癥細胞的數(shù)量羅氟司特（roflumilast）、西洛茶堿（cilomilast,Ariflo）、阿洛茶堿（arofylline）、AWD12-281、SCH351591等現(xiàn)在是52頁\一共有74頁\編輯于星期日抗炎治療4其他新開發(fā)的抗炎藥中性粒細胞彈性蛋白酶抑制藥、胰蛋白酶抑制藥、TNF-α抑制藥、白細胞三烯B4拮抗藥、白細胞介素8中和抗體、IL-1β的單克隆抗體、趨化因子MCP-1，CCR-1抑制藥、CXCR2拮抗藥、p38絲裂原激活蛋白激酶(p38MAPK)抑制藥;NF-κB抑制藥現(xiàn)在是53頁\一共有74頁\編輯于星期日其他治療中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑西維來司他（sivelestat，ONO－5046）、米地司坦免疫制劑、p38MAPK抑制劑、BPI3K抑制劑、大環(huán)內酯類、超化因子拮抗劑、白三烯B4拮抗劑、速激肽受體阻斷劑、表皮生長因子受體阻斷劑膽堿能受體阻斷劑：格隆溴銨、阿地溴銨現(xiàn)在是54頁\一共有74頁\編輯于星期日激素和β2受體激動劑聯(lián)合治療COPD的病理生理相當復雜，為了達到最佳治療效果，往往需要聯(lián)合一種以上的藥物。吸入糖皮質激素與長效β2受體激動劑（LABA）的聯(lián)合應用，可產(chǎn)生互補的作用，兩藥合用可對疾病過程中的不同方面產(chǎn)生影響。皮質激素增加β2受體的合成，減少受體的不敏感性；而長效β2受體激動劑則通過修飾皮質激素受體，使受體依賴皮質激素的激活更為敏感。這些相互作用表現(xiàn)為抗炎癥活動的增強及對氣道結構重塑的逆轉?，F(xiàn)在是55頁\一共有74頁\編輯于星期日僅用于嚴重的α1－AT缺乏并有肺氣腫的患者但價格昂貴，不推薦用于與α1－AT缺乏無關的COPD患者α1－AT補充治療現(xiàn)在是56頁\一共有74頁\編輯于星期日

除非治療感染引起的COPD急性加重和其他細菌感染，不推薦常規(guī)使用。

COPD急性加重多與感染有關，包括病毒感染與細菌感染。使用抗菌藥物是治療COPD細菌感染急性加重的主要措施。但對COPD穩(wěn)定期，無需應用抗菌藥物?？股噩F(xiàn)在是57頁\一共有74頁\編輯于星期日N-乙酰半胱氨酸可減少COPD急性發(fā)作的次數(shù)，對治療反復發(fā)生急性加重的患者有效，但尚需進一步作臨床評價。沐舒坦：鹽酸氨溴索（又稱鹽酸溴環(huán)己胺醇）抗氧化劑現(xiàn)在是58頁\一共有74頁\編輯于星期日免疫刺激劑可以降低急性加重的嚴重程度，但據(jù)現(xiàn)有的資料尚不能推薦作為常規(guī)使用。肺炎鏈球菌,3型63.2抗原單位釀膿性鏈球菌,A組126.2抗原單位卡他布蘭漢姆菌39.9抗原單位金黃色葡萄球菌79.6抗原單位流感嗜血桿菌b型50.2抗原單位肺炎克雷伯桿菌39.8抗原單位LantigenB：每毫升含以下抗原提取物（含可溶性和顆粒抗原）免疫調節(jié)劑現(xiàn)在是59頁\一共有74頁\編輯于星期日咳嗽對COPD患者有顯著的保護作用穩(wěn)定期COPD患者禁忌常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥現(xiàn)在是60頁\一共有74頁\編輯于星期日禁止用于COPD患者，可引起呼吸抑制和加重高碳酸血癥。也應避免使用可待因和其他麻醉劑。麻醉劑現(xiàn)在是61頁\一共有74頁\編輯于星期日體育鍛煉：增加肌肉活動，提高抵抗力。呼吸鍛煉：如有呼吸衰竭可長期氧療考慮外科治療（肺減容術，肺移植）上述各級治療均應避免危險因素，注射流感疫苗。COPD康復治療現(xiàn)在是62頁\一共有74頁\編輯于星期日COPD肺炎球菌疫苗使用（2006GOLD）大于65歲COPD患者小于65歲，F(xiàn)EVI<40%預計值現(xiàn)在是63頁\一共有74頁\編輯于星期日急性加重期的處理現(xiàn)在是64頁\一共有74頁\編輯于星期日當COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀加重時，應用藥物治療是重要的臨床工作急性加重的最主要原因是氣管、支氣管感染和空氣污染，但是約1／3的患者急性加重的原因難以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在是65頁\一共有74頁\編輯于星期日氧療開始后，應在30min內作動脈血氣分析，以保證適當?shù)难鹾纤?，避免C02潴留或酸中毒。

控制性氧療：現(xiàn)在是66頁\一共有74頁\編輯于星期日可選短效、吸人性b2受體激動劑或抗膽堿藥。也可兩者合用，但對其療效有爭議。支氣管擴張劑：現(xiàn)在是67頁\一共有74頁\編輯于星期日對茶堿治療COPD的作用仍有不同意見,茶堿對肺容積有微小的改善作用，但也可以惡化氣體交換和加重低氧血癥。可舒張氣道平滑肌，在COPD應用廣泛