膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療專家講座

膝關(guān)節(jié)半月板損傷

MRI診療膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第1頁內(nèi)側(cè)半月板解剖“C”形，有些呈“G”形，較薄，前部窄，后部較寬大，二者在游離緣側(cè)常顯示一近似90°夾角前角附著于髁間前窩前交叉韌帶前方后角附著于髁間后窩后交叉韌帶前方邊緣與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊相連，活動度較小，外傷時輕易損傷65膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第2頁外側(cè)半月板解剖近似“O”型，中部較寬，前、后較窄前角附著于外側(cè)髁間棘前方、前交叉韌帶附著部后外側(cè)后角附著在外側(cè)髁間棘后部外側(cè)半月板后端發(fā)出纖維束緊緊與后交叉韌帶相貼斜向前上附著于內(nèi)髁髁間側(cè)面，稱為半月板股骨韌帶。此韌帶若走行于后交叉韌帶后方則成為Wrisberg韌帶，若走形于后交叉韌帶前方則稱為Humphery韌帶矢狀面膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第3頁

盤狀半月板是指半月板形態(tài)異常，較正常半月板大而厚，尤其是在體部呈盤狀因而得名，在人群中發(fā)生率約為3%~5%。發(fā)病原因至今不明膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第4頁MRI是顯示半月板結(jié)構(gòu)最為理想檢驗方法，其SE序列T1WI圖象清楚，而且偽影和信號丟失少；T2WI像上半月板和關(guān)節(jié)液信號對比強烈，利于觀察半月板表面；質(zhì)子密度像對板內(nèi)信號改變十分敏感。半月板診療序列膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第5頁正常半月板MR表現(xiàn)---矢狀面正常半月板在全部序列中均表現(xiàn)為低信號。外側(cè)半月板前角、體部和后角高度相近前角有膝橫韌帶和內(nèi)側(cè)半月板前角相連后外側(cè)與腘肌腱及其腱鞘相鄰后角發(fā)出半月板股骨韌帶固定于股骨內(nèi)髁外側(cè)面內(nèi)側(cè)半月板：前角高度低于后角，外周與關(guān)節(jié)囊緊密相連，尤其是在脛側(cè)副韌帶區(qū)域，不過其后角和關(guān)節(jié)囊之間存在外周神經(jīng)血管脂肪組織，能夠表現(xiàn)為長T2信號，不要誤認(rèn)為半月板關(guān)節(jié)囊分離。膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第6頁當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時，前交叉韌帶擔(dān)心，表現(xiàn)為一束稍低信號組織被高信號關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪包裹。后交叉韌帶相對松弛，表現(xiàn)呈黑色弓形束，上段和下段夾角大于90°。Humphery和Wrisberg韌帶分別位于PCL前后兩側(cè)。正常交叉韌帶MR表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第7頁矢狀面第一層

脛骨呈三角形—內(nèi)側(cè)初學(xué)者判斷矢狀面內(nèi)外側(cè)層面方法：三角形為內(nèi)側(cè)，高爾夫球桿形為外側(cè)助記：高爾夫球普通在室外綠草地上打---外側(cè)半月板膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第8頁矢狀面第二層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第9頁矢狀面第三層前角高度低于后角后角和關(guān)節(jié)囊之間存在外周神經(jīng)血管脂肪組織，能夠表現(xiàn)為長T2信號，不要誤認(rèn)為半月板關(guān)節(jié)囊分離血管脂肪組織膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第10頁矢狀面第四層

囊韌帶膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第11頁矢狀面第五層

黑色弓形束，上段和下段夾角大于90°膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第12頁矢狀面第六層

后交叉韌帶表現(xiàn)為一束稍低信號組織被高信號關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪包裹膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第13頁矢狀面第七層

高爾夫球桿形狀—外側(cè)層面膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第14頁矢狀面第八層

不要認(rèn)為是半月板前角碎片膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第15頁矢狀面第九層

半月板結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第16頁矢狀面第十層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第17頁矢狀面第十一層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第18頁矢狀面第十二層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第19頁冠狀面成像主要用于顯示內(nèi)、外側(cè)副韌帶、腘肌有沒有信號和結(jié)構(gòu)改變。半月板呈均一低信號結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)軟骨呈中等信號。前交叉韌帶信號比后交叉韌帶稍高。在冠狀面后部，內(nèi)側(cè)副韌帶內(nèi)層與內(nèi)側(cè)半月板之間相隔略低信號滑膜小隱窩。外側(cè)副韌帶展現(xiàn)清楚低信號線樣結(jié)構(gòu)，連接股骨外髁和腓骨小頭，與外側(cè)半月板相隔腘肌腱和腱鞘結(jié)構(gòu)。正常半月板MR表現(xiàn)---冠狀面膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第20頁冠狀面第一層

內(nèi)內(nèi)側(cè)半月板膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第21頁冠狀面第二層

外側(cè)副韌帶膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第22頁冠狀面第三層膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第23頁冠狀面第四層

內(nèi)側(cè)副韌帶選冠狀面中間層面膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第24頁冠狀面第五層

盤狀半月板膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第25頁冠狀面第六層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第26頁冠狀面第七層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第27頁冠狀面第八層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第28頁準(zhǔn)確地展現(xiàn)髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面。半月板展現(xiàn)不均勻低信號結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，前角比后角窄。外側(cè)半月板寬于內(nèi)側(cè)，各部分寬度也相近，其形態(tài)趨向“O”形。橫韌帶連接內(nèi)外側(cè)半月板前角，展現(xiàn)低信號索帶樣結(jié)構(gòu)。正常半月板MR表現(xiàn)---橫斷面膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第29頁橫斷面第一層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第30頁橫斷面第二層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第31頁橫斷面第三層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第32頁橫斷面第四層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第33頁橫斷面第五層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第34頁橫斷面第六層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第35頁橫斷面第七層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第36頁橫斷面第八層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第37頁橫斷面第九層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第38頁橫斷面第十層

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第39頁半月板病變變性撕裂盤狀囊腫膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第40頁半月板病變----變性和撕裂半月板變性和撕裂：半月板內(nèi)MRI高信號影大小、形態(tài)以及是否延及半月板上下緣等各種改變類型與半月板病理改變親密相關(guān)，當(dāng)前多采取三級分類法：Ⅰ級：半月板內(nèi)不足信號升高－－－不足早期黏液樣變性；Ⅱ級：板內(nèi)出現(xiàn)水平略高信號線，可從半月板囊緣直達(dá)游離緣，但不影響到關(guān)節(jié)－－－黏液樣變性范圍較Ⅰ級大，雖無顯著肉眼可見裂隙，但顯微鏡下可見纖維斷裂；Ⅲ級：板內(nèi)略高信號線累及半月板關(guān)節(jié)緣－－－纖維軟骨撕裂。ⅢA：板內(nèi)線樣高信號抵達(dá)半月板關(guān)節(jié)面，ⅢB：板內(nèi)信號和形態(tài)不規(guī)則。膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第41頁半月板Ⅰ級改變，半月板輕度變性。矢狀面T1WI（圖A）顯示半月板內(nèi)不足輕微信號升高，T2WI像（圖B）未見信號改變。

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第42頁半月板Ⅱ級信號改變，半月板顯著變性。矢狀面T1WI（圖A）見半月板內(nèi)橫行略高信號線，由半月板囊緣向游離源延伸，T2WI（圖B）則未見信號升高

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第43頁半月板Ⅱ度信號改變，半月板顯著變性。矢狀面T1WI顯示半月板體部信號升高，但高信號線未延及上下關(guān)節(jié)緣。

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第44頁半月板Ⅲ級信號改變，半月板撕裂。矢狀面T1WI（圖A）、PD（圖B）和T2WI（圖C）均顯示內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)信號升高，其PD像清楚顯示高信號線由半月板囊緣延伸下關(guān)節(jié)緣。膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第45頁半月板撕裂信號小結(jié)T1W1高信號T2W1也是高信號PD像信號從囊緣延伸到關(guān)節(jié)面膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第46頁半月板撕裂----縱向撕裂

縱向撕裂也稱環(huán)行撕裂，橫斷面像顯示撕裂線沿環(huán)方向呈弧形，可延及一個或兩個部位，甚至從前角一直延續(xù)到后角。縱向撕裂線在冠狀面或矢狀面呈垂直或水平狀兩種表現(xiàn)。垂直撕裂線連接半月板上下關(guān)節(jié)緣。水平狀撕裂MRI表現(xiàn)類似Ⅱ級MRI表現(xiàn)，橫斷面根本無法顯示，矢狀面或冠狀面像上若無半月板形態(tài)改變，輕易誤診為變性。膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第47頁縱向水平撕裂

內(nèi)側(cè)半月板后角水平狀撕裂

外側(cè)半月板前角水平狀撕裂

外側(cè)半月板前角水平狀撕裂膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第48頁內(nèi)側(cè)半月板體部后角垂直撕裂。PD像見板內(nèi)高信號線貫通半月板上下關(guān)節(jié)緣。

T2WI（圖B）發(fā)覺半月板體后部半月板邊緣信號和形態(tài)改變，偏內(nèi)側(cè)層面（圖C）則清楚顯示半月板前后角垂直撕裂線ABC膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第49頁半月板撕裂----桶柄狀撕裂

矢狀面像上半月板體部失去正常雙凹鏡形態(tài)，前后角萎縮或截斷并見信號改變，在近髁間嵴層面見低信號半月板碎片。冠狀面像上半月板分為兩個部分，原位部分顯著萎縮，向內(nèi)移位半月板碎片位于髁間棘旁。

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第50頁膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第51頁半月板撕裂----橫向撕裂或稱放射狀撕裂，其撕裂線只有垂直型而無水平型，多見于外側(cè)半月板體部。橫向撕裂線可從半月板游離緣直達(dá)囊緣，矢狀面和冠狀面像通常只有1-2個層面顯示高信號撕裂線，若撕裂線與層面平行則可能漏診。膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第52頁矢狀面T1WI偏內(nèi)側(cè)層面（圖A)和偏外側(cè)層面示內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)高信號線橫向走行。關(guān)節(jié)腔造影橫斷面（圖C）顯示半月板前體部橫向高信號線。ABC膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第53頁半月板撕裂----斜向撕裂

介于橫向和縱向撕裂，其撕裂線從半月板游離緣斜向彎入，展現(xiàn)鸚鵡嘴樣改變。矢狀面像顯示撕裂斜行，延及上下關(guān)節(jié)緣或一側(cè)關(guān)節(jié)緣，形成以前部或后部為基底瓣樣結(jié)構(gòu)。膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第54頁內(nèi)側(cè)半月板斜行撕裂，板內(nèi)高信號線由半月板游離緣向囊緣斜行

關(guān)節(jié)腔Gd-DTPA造影，撕裂線兩段半月板上下疊加，呈活瓣樣結(jié)構(gòu)，例1例2膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第55頁半月板撕裂----邊緣撕裂

邊緣撕裂發(fā)生在半月板囊緣。囊緣結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，鄰近板股韌帶、副韌帶、腘肌腱、滑囊等結(jié)構(gòu)可能造成假象。為此，要求半月板MRI檢驗必須包含整個半月板區(qū)域，而且行各個方位和各種序列成象。矢狀面和冠狀面結(jié)合可顯示半月板各個部位，而且很輕易消除臨近結(jié)構(gòu)干擾；各種序列成像則確保其敏感性，必要時給予造影檢驗膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第56頁內(nèi)側(cè)半月板邊緣撕裂。冠狀面T1WI（圖A）未能發(fā)覺內(nèi)側(cè)半月板體部撕裂，Gd-DTPA造影冠狀面（圖B）見半月板不足囊緣撕裂，碎片呈點狀結(jié)構(gòu)。AB內(nèi)側(cè)半月板前角邊緣撕裂

Gd-DTPA造影冠狀面像方顯示半月板體部近囊緣水平狀撕裂，同時在半月板囊緣已形成半月板小囊腫。膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第57頁半月板撕裂----多形性撕裂

多形性撕裂是一個復(fù)雜性撕裂，由兩條或兩條以上撕裂線組成，多條撕裂線可互不關(guān)聯(lián)，也可相互交織或重合，比如縱行撕裂與橫行撕裂或斜行撕裂交織，或者是縱向撕裂水平撕裂和垂直撕裂交織。若是撕裂線超出兩條，則很輕易發(fā)生半月板易位和游離。膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第58頁ADCB

外側(cè)半月板多形性撕裂。T1WI（圖A）、PD（圖B）和T2WI

（圖C）均檢出外側(cè)半月板后角多條撕裂線,水平、垂直和斜形撕裂線相互交叉混雜，其中以PD像顯示撕裂線最為清楚。

Gd-DTPA造影像（圖D）另外發(fā)覺半月板前角垂直撕裂線膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第59頁盤狀半月板

盤狀半月板屬發(fā)育變異，可能是半月板后角異常連接致下束發(fā)育異常，外側(cè)（占95%）遠(yuǎn)比內(nèi)側(cè)多見。盤狀半月板失去半環(huán)形結(jié)構(gòu)，展現(xiàn)半月形或圓盤狀形態(tài)。盤狀半月板易發(fā)生半月板撕裂和囊腫，并可引發(fā)軟骨磨損或剝脫性骨軟骨炎。MRI是發(fā)覺病變最正確檢驗方法。膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第60頁膝關(guān)節(jié)矢狀面像上盤狀半月板連續(xù)三個層面均展現(xiàn)雙凹鏡樣表現(xiàn)。冠狀面像上盤狀半月板中部寬度顯著增寬，與同側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面寬度比率（板/脛比率）超出50%。板/脛比率在51%-75%間為小盤狀半月板，大于75%為大盤狀半月板，有些小盤狀半月板環(huán)較小，呈小“C"或小“O"形改變盤狀半月板MR影像特點膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第61頁小盤狀半月板AB冠狀面（圖A）見外側(cè)半月板體部寬度增寬，橫斷面（圖B）示外側(cè)半月板環(huán)較小。膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第62頁大盤狀半月板覆蓋75%以上一側(cè)脛骨平臺

矢狀面T2WI（圖B）顯示半月板覆蓋整個一側(cè)脛骨平臺，形態(tài)不規(guī)則，信號不勻AB膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第63頁盤狀半月板形態(tài)分為楔形和厚板形，前者半月板游離緣漸變薄，后者半月板游離緣和囊緣厚度相近。

膝關(guān)節(jié)半月板損傷MRI診療第64頁厚板型盤狀半月板。矢狀面T1WI（圖A）和T2WI（圖B）顯示半月板前后角連續(xù)。冠狀面（圖C