急性CVD的識別和急救處置專家講座

急性卒中識別與急診救治河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉俊艷急性CVD的識別和急救處置第1頁卒中危害12345總結(jié)6目錄急性卒中院前處理急性卒中識別和診療流程溶栓適應(yīng)癥及特殊人群溶栓治療卒中急性期抗栓治療標(biāo)準(zhǔn)急性CVD的識別和急救處置第2頁

腦卒中病人急性CVD的識別和急救處置第3頁卒中－影響全球性巨大問題WＨO卒中協(xié)作研究組對57個國家統(tǒng)計資料，卒中列在前三位。WHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997數(shù)值為死亡率。IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人類免疫缺點病毒;AIDS=取得性免疫缺點綜合癥;CVD=心血管病AfricaPneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDSSouthEastAsiaIHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.0Pneumonia13.8EuropeIHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPDEastMediterraneanareaIHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6WestPacificIHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8AmericaIHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.919.0JapanIHDStrokeStomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2Lungcancer急性CVD的識別和急救處置第4頁每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中

卒中嚴(yán)峻近10年來，我國腦卒中發(fā)病率和患病率成為發(fā)達國家死亡人數(shù)總和。急性CVD的識別和急救處置第5頁預(yù)計年，世界疾病負擔(dān)將是：腦血管病心臟病抑郁癥車禍急性CVD的識別和急救處置第6頁中國3個城市卒中發(fā)病率我國是全球卒中第一大國Stroke.;37:63-68年紀(jì)校正發(fā)病率（/10萬人年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人每年因卒中死亡人數(shù)（萬）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3個國家每年卒中死亡人數(shù)13576.1150020406080100120140160北京上海長沙0165775120406080100120140160180中國印度俄羅斯急性CVD的識別和急救處置第7頁全部慢性病中

卒中是我國居民第一位死亡原因 腦血管病是我國第一位死亡原因，占22.45%， 惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、損傷和中毒依此位居第二至第五位，前五位死亡原因累計占死亡總數(shù)85%。陳竺.《全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查匯報》,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,.第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查:損傷和中毒心臟病惡性腫瘤腦血管病呼吸系統(tǒng)疾病22.45%22.32%==40%急性CVD的識別和急救處置第8頁卒中顯著縮短期望壽命*數(shù)據(jù)來自弗萊明翰心臟研究

Peetersetal.EurHeartJ,;23:458–66.60歲時平均剩下生存期(男性)*健康有心血管疾病病人有過急性心梗死病人有過腦卒中病人048121620年-7.4年-6.2年-弗萊明翰心臟研究調(diào)查表明：卒中平均降低人壽命12年！急性CVD的識別和急救處置第9頁卒中帶來沉重經(jīng)濟負擔(dān)WorldBankReport.TowardaHealthyandHarmoniousLifeinChina因慢性病產(chǎn)生醫(yī)療費用急性CVD的識別和急救處置第10頁卒中危害12345總結(jié)6目錄急性卒中院前處理急性卒中識別和診療流程溶栓適應(yīng)癥及特殊人群溶栓治療卒中急性期抗栓治療標(biāo)準(zhǔn)急性CVD的識別和急救處置第11頁急性卒中院前識別卒中？一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜言語不清或了解語言困難;雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)/雙眼視力喪失或含糊;眩暈伴嘔吐既往少見嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識障礙或抽搐中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152急性CVD的識別和急救處置第12頁急性卒中診療

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功效缺損癥狀和體征連續(xù)1小時以上腦CT或MRI排除腦出血和其它病變

腦CT/MRI顯示責(zé)任梗死病灶中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152符合1-5條：確診型difinite符合1-4條：可能型possible急性CVD的識別和急救處置第13頁“特殊診療”前必需排除疾病排除全腦缺血性疾?。簳炟市奶E停/心功效不全癲癇偏頭痛代謝性腦病:低血糖昏迷、低鈉血癥急性CVD的識別和急救處置第14頁是否為腦卒中，除外非血管性腦部病變是否為缺血性卒中，影像以除外出血性卒中卒中嚴(yán)重程度判定，CSS,NIHSS,或SSS量表能否進行溶栓，查對適應(yīng)癥及禁忌癥卒中病因，發(fā)病機制識別12345急性卒中診療流程急性CVD的識別和急救處置第15頁缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其它病因

病因不明病因動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支低灌注/栓子去除下降混合型發(fā)病機制危險原因控制危險原因針對病因治療針對發(fā)病機制治療急性CVD的識別和急救處置第16頁卒中危害12345總結(jié)6目錄急性卒中院前處理急性卒中識別和診療流程治療標(biāo)準(zhǔn)及溶栓適應(yīng)癥選擇卒中急性期抗栓治療標(biāo)準(zhǔn)急性CVD的識別和急救處置第17頁10152560就診到CT檢驗25分鐘就診到治療60分鐘就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生15分鐘就診到體檢10分鐘分秒必爭！急性缺血性腦卒中救治黃金一小時急性CVD的識別和急救處置第18頁(1)對全部疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃CT或MRI檢驗(I級推薦)。平掃CT顯示或除外溶栓治療前應(yīng)行頭顱平掃CT檢驗(I級推薦)卒中接診流程：接診45分鐘內(nèi)完成相關(guān)頭部影像ECG及血液學(xué)檢驗；血常規(guī)、凝血功效和生化檢驗(I級推薦)；全部腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢驗(I級推薦)；用神經(jīng)功效缺損量表評定病情程度(Ⅱ級推薦)；應(yīng)進行血管病變檢驗(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強調(diào)這類檢驗急性CVD的識別和急救處置第19頁影像學(xué)顯示缺血卒中早期征象MCA高密征豆?fàn)詈撕毙訡VD的識別和急救處置第20頁影像學(xué)顯示缺血卒中早期征象腦溝消失急性CVD的識別和急救處置第21頁院前處理及運輸應(yīng)防止應(yīng)獲取應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體；過分降低血壓；大量靜脈輸液；將患者送至附近有條件醫(yī)院：能24h進行急診CT檢驗有接收過專業(yè)培訓(xùn)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152癥狀開始時間，近期患病史；既往病史；近期用藥史急性CVD的識別和急救處置第22頁卒中危害12345總結(jié)6目錄急性卒中院前處理急性卒中識別和診療流程溶栓適應(yīng)癥及特殊人群溶栓治療卒中急性期抗栓治療標(biāo)準(zhǔn)急性CVD的識別和急救處置第23頁急性期缺血性卒中治療

吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評定和診療

普通處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改進腦血循環(huán)神經(jīng)保護其它療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢驗試驗室及影像檢驗選擇診療病因分型診療流程中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152溶栓抗血小板抗凝急性CVD的識別和急救處置第24頁253挽救梗死組織周圍半暗帶是缺血性卒中治療關(guān)鍵梗死中心缺血半暗帶血凝塊急性CVD的識別和急救處置第25頁26治療前治療后急性腦梗死有效治療伎倆－

rt-PA溶栓建立再灌注急性CVD的識別和急救處置第26頁

壞死區(qū)域關(guān)鍵半暗帶起病后1小時缺血與時間關(guān)系低灌注區(qū)缺血半暗帶存活時間起病后3小時急性CVD的識別和急救處置第27頁急性CVD的識別和急救處置第28頁溶栓治療適應(yīng)證急性CVD的識別和急救處置第29頁教授共識提議前循環(huán)急性缺血性卒中患者發(fā)病3h內(nèi)，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療(I級證據(jù)，A級推薦)。前循環(huán)急性缺血性卒中患者發(fā)病3.0-4.5h，嚴(yán)格按照溶栓適應(yīng)證，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療(I級證據(jù)，B級推薦)。后循環(huán)急性缺血性卒中患者，治療時間窗可適當(dāng)延長，推薦慎重靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療(Ⅳ級證據(jù)，C級推薦)。rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為90mg。將總劑量10％，在注射器內(nèi)混勻，1min內(nèi)團注。將剩下90％加入液體，以輸液泵靜點，連續(xù)lh以上。rt-PA應(yīng)在有經(jīng)驗醫(yī)院、由經(jīng)過特殊培訓(xùn)醫(yī)師操作。急性CVD的識別和急救處置第30頁溶栓禁忌證急性CVD的識別和急救處置第31頁溶栓禁忌證急性CVD的識別和急救處置第32頁溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)需強調(diào)A：既往有顱內(nèi)出血，包含可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血動脈穿刺B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包含陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功效體征C．嚴(yán)重心、肝、腎功效不全或嚴(yán)重糖尿病患者D．體檢發(fā)覺有活動性出血或外傷(如骨折)證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．7，48h內(nèi)接收過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數(shù)低于100x109／L，血糖<2．7mmolLG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152急性CVD的識別和急救處置第33頁急性CVD的識別和急救處置第34頁急性CVD的識別和急救處置第35頁特殊人群溶栓治療選擇

小卒中/TIA患者心源性栓塞患者動脈夾層患者急性CVD的識別和急救處置第36頁小卒中概念小卒中概念：指卒中患者短期(discharge)和中期(3mon)預(yù)后好，NIHSS總分≤3患者。短期預(yù)后好指標(biāo)：患者出院回家；中期預(yù)后好指標(biāo)：病后3個月mRS≦2分；卒中危害?側(cè)重于卒中預(yù)后，小卒中只是短期預(yù)后好，但發(fā)生大卒中風(fēng)險超出了卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，從久遠預(yù)后看，危害極大。急性CVD的識別和急救處置第37頁關(guān)鍵內(nèi)容時間限定組織學(xué)界定診療臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀連續(xù)時間二十四小時內(nèi)未提及側(cè)重癥狀連續(xù)時間等候癥狀自行緩解，干預(yù)不夠主動暗示是一個良性過程與心絞痛和心梗關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無時間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死勉勵使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有沒有組織學(xué)損傷促進對急性缺血進行早期主動干預(yù)，如溶栓暗示可引發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)功效缺損類似心絞痛與心梗關(guān)系TIA新定義vs傳統(tǒng)定義短暫性（腦）缺血發(fā)作中國教授共識更新版（年）急性CVD的識別和急救處置第38頁伴AS閉塞性病變小卒中/TIA風(fēng)險癥狀自發(fā)緩解患者總惡化率為16％；顱內(nèi)外血管閉塞性病變者卒中惡化率：提升到62％；早期惡化風(fēng)險為無血管閉塞患者18倍（絕對風(fēng)險為38％）永久殘疾風(fēng)險為7倍（絕對風(fēng)險為50％）；磁共振成像技術(shù)+臨床ABCD2評分預(yù)測小卒中/TIA后功效障礙發(fā)生風(fēng)險：90天卒中惡化風(fēng)險率為46％，無AS閉塞性病變者90天卒中惡化風(fēng)險率為6％（P＜0.001），。功效障礙發(fā)生率為38%，功效障礙發(fā)生率為7％(P＜0.001）；急性CVD的識別和急救處置第39頁EXPRESS研究設(shè)計：前瞻性序貫對照研究納入591位小卒中/TIA門診患者；分別給予早期干預(yù)和延遲干預(yù)兩種方案；早期干預(yù)組更多使用主動抗血小板、降壓、手術(shù)干預(yù)等治療，其中49%患者使用含阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療，延遲干預(yù)組該百分比僅為10%；與延遲治療相比，早期干預(yù)組未增加顱內(nèi)出血或其它出血風(fēng)險早期主動干預(yù)顯著降低90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險達80%！

---EXPRESS研究RothwellPM,etal.Lancet.;370:1432-1442.急性CVD的識別和急救處置第40頁早期主動干預(yù)顯著降低

住院天數(shù)、6個月致殘率LancetNeurol;8:235-43急性CVD的識別和急救處置第41頁TIA24小時診所緊急干預(yù)顯著降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險LancetNeurol;6:953-60全部確診TIA或可能TIA患者均馬上接收卒中預(yù)防項目43例（5%）接收緊急頸動脈血管重建治療44例（5%）接收房顫抗凝治療急性CVD的識別和急救處置第42頁TIA/小卒中是否靜脈溶栓適應(yīng)癥？發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6小時內(nèi)(尿激酶)腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變

CT低密度范圍大于1/3大腦半球（AHAguideline）腦功效損害體征連續(xù)存在超出1小時，且比較嚴(yán)重?美國、歐洲指南都沒有要求NIHSS下限;美國指南沒有NIHSS上限；歐洲管理機構(gòu)不推薦NIHSS≧25重癥患者給予溶栓;NINDS研究：NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.）;急性CVD的識別和急救處置第43頁溶栓后sICH影響原因NIHSS基線分數(shù)較高是sICH一個主要危險原因;DWI顯示病灶大小可預(yù)測sICH；所以,對于TIA或小卒中患者不存在sICH危險原因，也強調(diào)了這類患者實施溶栓治療安全性。

急性CVD的識別和急救處置第44頁心源性栓塞患者溶栓治療心源性卒中不是溶栓禁忌癥NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中患者。心源性卒中溶栓后輕易造成MCA主干閉塞、出血轉(zhuǎn)換，溶栓時神經(jīng)功效缺損過重者被排除.(NINDS排除標(biāo)準(zhǔn):NIHSS>25).急性CVD的識別和急救處置第45頁動脈夾層患者溶栓治療病例對照研究提醒<18歲、>80歲有頸動脈夾層等患者溶栓治療有效，但仍需深入臨床試驗證實?？紤]到溶栓異質(zhì)性，除研究外，當(dāng)前不提議常規(guī)對以上特殊人群患者進行rt-PA溶栓治療(Ⅳ級證據(jù))。急性CVD的識別和急救處置第46頁溶栓治療過程中注意事項親密監(jiān)測血壓;溶栓時或結(jié)束后最少30分鐘內(nèi)盡可能防止留置導(dǎo)尿;最初24小時盡可能防止:中心靜脈穿刺和動脈穿刺;下鼻飼管不使用阿司匹林或抗凝劑急性CVD的識別和急救處置第47頁溶栓治療后監(jiān)測指標(biāo)溶栓期間親密監(jiān)測NS、BP、HR、R:

BP：q15min*2h，q30min*6h，q60min*16hHR、R：q1h*12，q2h*12NIHSS：q1h*12，q2h*12及時判斷有沒有顱內(nèi)出血或全身出血征象;病情改變隨時復(fù)查CT，不然在24小時后復(fù)查。急性CVD的識別和急救處置第48頁溶栓后出血分型A:HI-1型:梗死灶邊緣斑片狀小出血B:HI-2型:梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀小出血,無占位效應(yīng)C:PH-1型:梗死灶內(nèi)血腫,≤30%梗死區(qū),有輕度占位效應(yīng)D:PH-2型:致密血腫,＞30%梗死區(qū),有顯著占位效應(yīng)E:SAH-1型:局灶性SAHF:SAH-2型:彌漫性SAHG:PHr-1型:遠離梗死區(qū)小到中等血腫;可有輕度占位效應(yīng)H:PHr-2型:遠離梗死區(qū)大融合血腫,有顯著占位效應(yīng)急性CVD的識別和急救處置第49頁溶栓后出血急性CVD的識別和急救處置第50頁溶栓后出血處理標(biāo)準(zhǔn)皮膚、粘膜及穿刺點：壓迫止血凝血功效檢驗頭顱CT癥狀性ICH：停用抗栓治療藥品；新鮮冷凍血漿、冷沉淀物、血小板；血液科或神經(jīng)外科會診，手術(shù)需在凝血功效糾正后進行。急性CVD的識別和急救處置第51頁卒中危害12345總結(jié)6目錄急性卒中院前處理急性卒中識別和診療流程溶栓適應(yīng)癥及特殊人群溶栓治療卒中急性期抗栓治療標(biāo)準(zhǔn)急性CVD的識別和急救處置第52頁

抗栓治療是缺血性卒中急性期治療關(guān)鍵辦法之一

早期血管再通恢復(fù)缺血腦組織灌注

改進腦循環(huán)極早二級預(yù)防溶栓

抗栓t-PA抗凝抗血小板急性CVD的識別和急救處置第53頁卒中急性期怎樣選擇抗血小板藥品急性期何時給予阿司匹林？是否聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥品？急性期是否應(yīng)用其它抗血小板藥品阿司匹林劑量?75?150?300?可否應(yīng)用抗凝治療？急性CVD的識別和急救處置第54頁急性期阿司匹林劑量問題AHA卒中早期指南推薦給予325mgESO指南推薦48小時內(nèi)給予160-325mg，阿司匹林治療急性CVD的識別和急救處置第55頁對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg/d(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg/d)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥品應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級推薦，B級證據(jù))。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選取氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。中國急性缺血性腦卒中診治指南急性CVD的識別和急救處置第56頁卒中急性期可否使用抗凝藥品？Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748例患者，結(jié)果顯示：--抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；--隨訪期末死亡或殘疾率亦無顯著下降；--抗凝治療能降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消。

急性CVD的識別和急救處置第57頁中國急性缺血性卒中診治指南抗凝推薦意見：對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）；關(guān)于少數(shù)特殊患者抗凝治療，可在慎重評定風(fēng)險、效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據(jù)）；特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）。急性CVD的識別和急救處置第58頁心源性卒中抗凝問題假如不溶栓，是否抗凝？何時開始抗凝？心源性腦栓塞抗凝時機問題有爭論；TIA或小卒中后,能夠馬上開始抗凝治療；神經(jīng)影像學(xué)檢驗顯示大面積梗死(比如超出MCA供血區(qū)1/3面積)嚴(yán)重卒中：應(yīng)數(shù)周后再開始抗凝治療(如4周)，這種決議應(yīng)做到個體化。急性CVD的識別和急救處置第59頁急性CVD的識別和急救處置第60頁卒中急性期血壓管理早期是否降壓？降壓目標(biāo)值是多少？何時開始恢復(fù)原用降壓藥？選取何種降壓藥品？多數(shù)患者在卒中24小時后血壓自發(fā)降低，病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其它嚴(yán)重并發(fā)癥患者，24小時后血壓基本可反應(yīng)病前水平。Lancetneurol.,8(10);938-48急性CVD的識別和急救處置第61頁降壓治療分層策略缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動脈粥樣硬化證據(jù)其它嚴(yán)重腦供血動脈狹窄輕中度腦供血動脈狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB按時間分層按病因分層按是否有大動脈病變分層按是否有血液動力學(xué)異常分層二級預(yù)防BP目標(biāo)<130/80急性CVD的識別和急救處置第62頁降纖擴容對普通缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))擴血管對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選腦梗死患者，尤其是高纖維蛋白血癥者可選取降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對普通缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152急性CVD的識別和急救處置第63頁腦水腫與顱內(nèi)壓增高

可使用甘露醇靜脈滴注I級推薦C級證據(jù)必要時也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級推薦B級證據(jù)臥床，防止和處理引發(fā)顱內(nèi)壓增高原因如頭頸部過分扭曲、激動、用力、發(fā)燒、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等

I級推薦1234對壓迫腦干大面積小腦梗死患者可請腦外科會診幫助處理Ⅲ級推薦C級證據(jù)對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)I級推薦A級證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152急性CVD的識別和急救處置第64頁癲癇

孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不提議長久使用抗癲痼藥品Ⅳ級推薦D級證據(jù)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥品Ⅳ級推薦D級證據(jù)1234腦卒中后癲癇連續(xù)狀態(tài)提議按癲癇連續(xù)狀態(tài)治療標(biāo)準(zhǔn)處理I級推薦

腦卒中后2-3個月即長久藥品治療

I級推薦中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152急性CVD的識別和急救處置第65頁吞咽困難

提議于患者進食前采取飲水試驗進行吞咽功效評定(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進食(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))吞咽困難長久不能恢復(fù)者可行PEG進食(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152急性CVD的識別和急救處置第66頁深靜脈血栓形成和肺栓塞對于發(fā)生DVT及肺拴塞高風(fēng)臉且無禁忌者，可給于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給與阿司匹林治療I級推薦A級證據(jù)

勉勵患者盡早活動、抬高低肢；盡可能防止下肢(尤其是癱瘓側(cè))靜脈輸液I級推薦1234對于無抗凝和溶栓禁忌DVT或肺栓塞患者，首先提議肝素抗凝治療，癥狀無緩解近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療Ⅳ級推薦D級證據(jù)可聯(lián)合加壓治療和藥品預(yù)防DVT不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌缺血性腦卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞1級推薦A級證據(jù)

中華神經(jīng)科雜志，，43（2）146-152急性