氧合功能監(jiān)測(cè)講座專家講座

氧合功效監(jiān)測(cè)

首都醫(yī)科大學(xué)從屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

北京呼吸疾病研究所

代華平 氧合功能監(jiān)測(cè)講座第1頁(yè)肺泡氣PAO2動(dòng)脈血PaO2細(xì)胞PO2吸入氣PIO2吸入氧濃度FIO2通氣/血流V/Q吸入氣壓PB氧耗量VO2動(dòng)靜脈血分流QS/QT血紅蛋白Hb肺泡通氣量V血流Q氧合功能監(jiān)測(cè)講座第2頁(yè)組織氧合監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.全身氧合功效判斷指標(biāo)

末稍器官功效：精神情況，尿量，皮膚溫度和顏色血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：BP，CO，毛細(xì)血管充盈A-aDO2或(P(A-a)

O2氧輸送與氧消耗： CaO2和CvO2(PaO2和SaO2，PvO2和SvO2，Hb) DO2，VO2，O2ER 動(dòng)脈血乳酸 P（v-a）CO2和pH（v-a）

氧合功能監(jiān)測(cè)講座第3頁(yè)組織氧合監(jiān)測(cè)指標(biāo)2.局部氧合功效指標(biāo)胃粘膜內(nèi)pH（pHi）pHa-pHitPCO2-PaCO2

氧合功能監(jiān)測(cè)講座第4頁(yè)組織氧合監(jiān)測(cè)指標(biāo)3.細(xì)胞內(nèi)氧合功效指標(biāo) NADH+/NAD細(xì)胞色素a，a3氧化還原態(tài)ATP、ADP，和無(wú)機(jī)磷（Pi）細(xì)胞內(nèi)pH和細(xì)胞內(nèi)PCO2

氧合功能監(jiān)測(cè)講座第5頁(yè)一、動(dòng)脈血氧合監(jiān)測(cè)1.PaO2監(jiān)測(cè)測(cè)定方法 經(jīng)外周動(dòng)脈穿刺采血或動(dòng)脈導(dǎo)管采血 血?dú)夥治? 將特制電極導(dǎo)入動(dòng)脈 連續(xù)動(dòng)脈血氧分壓監(jiān)測(cè)正常值為955mmHg坐位：PaO2

=104.2–0.27x年紀(jì)（mmHg）臥位：PaO2=103.5–0.42x年紀(jì)（mmHg）影響原因：肺通氣、血流量、V/Q比值、PvO2、組織耗氧量和FiO2等氧合功能監(jiān)測(cè)講座第6頁(yè)動(dòng)脈血氧合監(jiān)測(cè)2.SaO2監(jiān)測(cè)測(cè)定方法：分光光度測(cè)定法（CO-血氧計(jì)） 脈搏容積血氧測(cè)定法 光學(xué)纖維血氧測(cè)定法正常值為972%影響原因：PaO2、氧解離曲線、及Hb質(zhì)和量3.Hb測(cè)定

Hb 氰化高鐵血紅蛋白，經(jīng)過(guò)光吸收率測(cè)定總Hb氧合功能監(jiān)測(cè)講座第7頁(yè)動(dòng)脈血氧合監(jiān)測(cè)4.CaO2計(jì)算

CaO2=(Hbx1.39xSaO2)+(0.003xPaO2)

正常值：

16-22ml/dL5.臨床提醒意義 PaO2降低

FiO2，肺通氣與彌散障礙，V/Q失調(diào)，QS/QT

SaO2/CaO2降低 肺部氧合障礙，Hb質(zhì)和量降低氧合功能監(jiān)測(cè)講座第8頁(yè)肺泡動(dòng)脈氧分壓差與分流肺泡動(dòng)脈氧分壓差A(yù)-aDO2或P(A-a)O2=PAO2-PaO2PAO2=FIO2(PB-47)-PaCO2/R FIO2(PB-47)=PIO2測(cè)定氣體交換效率。健康成人<15，老年人達(dá)35mmHgP(A-a)O2增加見(jiàn)于：右 左分流，V/Q失調(diào)分流QS/QT=Swan-Ganz導(dǎo)管測(cè)定P(A-a)O2間接反應(yīng)CcO2-CaO2CcO2-CvO2氧合功能監(jiān)測(cè)講座第9頁(yè)二、混合靜脈血氧合監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)方法經(jīng)Swan-Ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管間歇采取肺動(dòng)脈血 血?dú)夥治鰷y(cè)定PvO2，CO-血氧計(jì)直接測(cè)定SvO2經(jīng)過(guò)光導(dǎo)纖維肺動(dòng)脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)混合靜脈血SvO22.正常值PvO2=405mmHg，SvO2=755%CvO2=(Hbx1.39xSvO2)+(0.003xPvO2)=12-17ml/dL氧合功能監(jiān)測(cè)講座第10頁(yè)動(dòng)-靜脈氧含量差動(dòng)-靜脈氧含量差C（a–v）O2由組織攝氧能力和血流來(lái)決定，正常為50-55ml/L。氧攝取C（a–v）O2提醒SvO2影響SvO2原因：QT，VO2，SaO2，Hb SvO2=SaO2-VO2QTxHbx1.39氧合功能監(jiān)測(cè)講座第11頁(yè)

3.臨床意義PaO2/SaO2和PvO2/SvO2下降，而C（a–v）O2不變 肺部氧合障礙PaO2/SaO2正常，PvO2/SvO2下降，而C（a–v）O2增高 循環(huán)灌注不良（心力衰竭）PaO2/SaO2和PvO2/SvO2下降，而C（a–v）O2增加 肺部氧合障礙和心功效不全PaO2/SaO2和PvO2/SvO2增高 肺內(nèi)氧合改進(jìn)PaO2/SaO2不變，而PvO2/SvO2增加 組織攝取降低，或存在心內(nèi)左至右分流等氧合功能監(jiān)測(cè)講座第12頁(yè)三、氧輸送和氧消耗監(jiān)測(cè)1.氧輸送、氧消耗和氧需要概念及相互關(guān)系氧輸送（TO2）：是左心向全身輸送氧，為動(dòng)脈血氧含量與心輸出量乘積(Q

xCaO2)。氧釋放（DO2）：是指單位時(shí)間內(nèi)輸送到組織氧量，反應(yīng)氧氣從動(dòng)脈血到組織毛細(xì)血管轉(zhuǎn)運(yùn)。 TO2=DO2=QxCaO2氧攝入：是組織從吸入氣體中攝取氧量。氧消耗（VO2)：是組織實(shí)際所消耗利用氧量。氧需要：是組織維持有氧代謝需要氧量。氧合功能監(jiān)測(cè)講座第13頁(yè)P(yáng)athologic：DO2

12ml.Kg-1.min-1,O2ER50%Pathologicsupply-dependentO2consumptionNormal：DO2

8ml.Kg-1.min-1，O2ER70%Supply-dependentO2consumptionSupply-independentO2consumptionM.J.Tobin,PrinciplesandPracticeofIntensiveCareMonitoring.P319.氧合功能監(jiān)測(cè)講座第14頁(yè)氧輸送和氧消耗監(jiān)測(cè)2.氧輸送和氧消耗監(jiān)測(cè)指征

任何原因引發(fā)休克 嚴(yán)重貧血 高代謝狀態(tài) 心輸出量降低 微循環(huán)障礙 低氧血癥 混合靜脈血氧飽和度異常氧合功能監(jiān)測(cè)講座第15頁(yè)

3.氧輸送測(cè)定1）心輸出量測(cè)定熱稀釋法:結(jié)果比較準(zhǔn)確，臨床慣用Fick法測(cè)定心輸出量：Q=VO2/C（a–v）O2

VO2=VE(FIO2–FEO2)Doppler食道探頭和Doppler肺動(dòng)脈導(dǎo)管

正常Q=5-7L/min，CI=2.6–4.6L.min-1.m-22）氧輸送計(jì)算 DO2

=QxCaO2=Qx[(Hbx1.39xSaO2)+(0.003xPaO2)]正常值：460-650ml.min-1.m-2氧輸送和氧消耗監(jiān)測(cè)氧合功能監(jiān)測(cè)講座第16頁(yè)

4.氧消耗測(cè)定1）Fick間接（反向）測(cè)定法 VO2=QxC（a–v）O2

正常值：96-170ml.min-1.m-2(靜息狀態(tài))誤差大，VO2改變>20%有意義；與DO2有共同誤差。2）質(zhì)譜儀測(cè)定法（Massspectrophotometry）3）肺量計(jì)4）氣體代謝分析儀和間接熱量計(jì) VO2=(FIO2xVI)–(FEO2xVE)=VE(FIO2–FEO2)5.氧攝取率計(jì)算 O2ER=VO2/DO2=(SaO2-SvO2)/SaO2 正常值0.23-0.32氧輸送和氧消耗監(jiān)測(cè)氧合功能監(jiān)測(cè)講座第17頁(yè)6.氧輸送和氧消耗監(jiān)測(cè)臨床提醒作用VO2增加，反應(yīng)組織氧需要增加，或者是對(duì)DO2增加反應(yīng)。降低氧需要，能夠降低VO2，維持組織氧平衡，預(yù)防低氧造成組織損害。假如DO2增加，VO2增加，呈氧輸送依賴性，說(shuō)明組織缺氧。給以超常DO2治療對(duì)于預(yù)防組織低氧可能有一定作用。對(duì)DO2和DO2相關(guān)成份（CO、Hb和SaO2）監(jiān)測(cè)，使得休克和組織氧合不良診療更準(zhǔn)確，治療更到位。氧輸送和氧消耗監(jiān)測(cè)氧合功能監(jiān)測(cè)講座第18頁(yè)四、乳酸和丙酮酸監(jiān)測(cè)

丙酮酸+NADH+H+ 乳酸+NAD正常血乳酸水平是1meq/L(0.7-1.3)血乳酸>2meq/L，提醒組織灌注不良血乳酸>1.3-2meq/L，可能反應(yīng)細(xì)胞內(nèi)輕微改變?nèi)樗?丙酮酸比值LDH氧合功能監(jiān)測(cè)講座第19頁(yè)五、評(píng)價(jià)DO2主要平衡及臨床意義1.評(píng)價(jià)DO2主要平衡1）O2ER=VO2/DO2

反應(yīng)相對(duì)于一定氧消耗氧輸送是否足夠2）動(dòng)-靜脈血氧含量差C（a–v）O2=VO2/Q 反應(yīng)相對(duì)于一定氧消耗心輸出量是否足夠3）動(dòng)脈乳酸濃度 部分反應(yīng)相對(duì)于一定氧需要VO2是否足夠氧合功能監(jiān)測(cè)講座第20頁(yè)評(píng)價(jià)DO2主要平衡及臨床意義2.DO2、O2ER和動(dòng)脈血乳酸臨床提醒作用假如臨床判斷病人組織灌注良好，乳酸水平正常，O2ER<40%，提議繼續(xù)維持現(xiàn)有DO2。假如臨床判斷病人灌注不良，不論試驗(yàn)室測(cè)定乳酸水平怎樣，提議增加DO2。假如臨床判斷病人組織灌注良好，乳酸水平增高，和/或O2ER高于40%，提議繼續(xù)維持現(xiàn)有DO2，兩小時(shí)后重復(fù)乳酸和O2ER測(cè)定；假如乳酸和O2ER依然異?；蛟龈?，此時(shí)，提議增加DO2。氧合功能監(jiān)測(cè)講座第21頁(yè)

六、胃粘膜內(nèi)pH（pHi）監(jiān)測(cè)M.J.Tobin,PrinciplesandPracticeofIntensiveCareMonitoring.P352.氧合功能監(jiān)測(cè)講座第22頁(yè)胃粘膜內(nèi)pH（pHi）監(jiān)測(cè)M.J.Tobin,PrinciplesandPracticeofIntensiveCareMonitoring.P353.氧合功能監(jiān)測(cè)講座第23頁(yè)胃粘膜內(nèi)pH（pHi）監(jiān)測(cè)1.pHi測(cè)定方法以帶硅膠囊胃Tonometer導(dǎo)管（胃張力計(jì)）；經(jīng)鼻置于胃腔，向胃腔硅膠囊內(nèi)注滿生理鹽水；胃腔硅膠囊內(nèi)外二氧化碳平衡后，取囊內(nèi)NS測(cè)定PCO2;同時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血HCO3-水平；pHi=6.1+log10(動(dòng)脈HCO3-/0.37xPtCO2xK)

氧合功能監(jiān)測(cè)講座第24頁(yè)2.pHi臨床意義局部組織缺氧早期診療 pHi下降或PtCO2增高說(shuō)明胃粘膜內(nèi)酸中毒，反應(yīng)胃粘膜組織氧合不良，無(wú)氧酵解增加。指導(dǎo)臨床治療幫助預(yù)后判斷 pHi是床旁組織氧合監(jiān)測(cè)中比較敏感、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單易行、相對(duì)無(wú)創(chuàng)方法。胃粘膜內(nèi)pH（pHi）監(jiān)測(cè)

氧合功能監(jiān)測(cè)講座第25頁(yè)七、細(xì)胞內(nèi)氧合監(jiān)測(cè)方法磁共振技術(shù) （Ma