炎癥性腸病專題知識(shí)講座專家講座

炎癥性腸病

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院結(jié)腸直腸外科炎癥性腸病專題知識(shí)講座第1頁

炎癥性腸?。↖BD）是一個(gè)病因尚不十分清楚慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包含潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩病(CD)。

前者是一個(gè)慢性非特異性結(jié)腸炎癥，重者發(fā)生潰瘍,病變主要累及結(jié)腸粘膜和粘膜下層；范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛和粘液膿血便。后者為一個(gè)慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，多呈節(jié)段性、非對稱性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變和不一樣程度全身癥狀。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第2頁

【病因與發(fā)病機(jī)制】一直是醫(yī)學(xué)界研究熱點(diǎn)迄今未完全明確，多認(rèn)為是多原因相互作用所致，屬腸道免疫炎癥性疾病發(fā)病機(jī)制假設(shè)：感染、飲食等原因作用于易感人群，使腸免疫反應(yīng)過分亢進(jìn)造成腸粘膜損傷炎癥性腸病專題知識(shí)講座第3頁一、微生物原因

lIBD與沙門氏菌、志賀氏菌、阿米巴等感染性腸炎相同；用轉(zhuǎn)基因方法造成免疫缺點(diǎn)動(dòng)物模型,在無菌狀態(tài)下不能誘發(fā)與IBD相同腸道病變l細(xì)菌、病毒、真菌等中迄今未找到某一特異微生物病原與IBD有恒定關(guān)系

l

病原微生物可能是本病促發(fā)原因炎癥性腸病專題知識(shí)講座第4頁二、環(huán)境和遺傳原因：IBD含有一定遺傳易感性，是包括多基因疾病l家庭聚集現(xiàn)象：IBD患者親屬發(fā)病率高于普通人群，CD高于30倍，UC約高15倍；單卵雙生子同患率高于雙卵雙生子l種族和移民發(fā)病率：不一樣種族及不一樣地理位置IBD發(fā)病率和患病率有很大差異；亞洲移民及其后代移居歐美后，其IBD易感性增加炎癥性腸病專題知識(shí)講座第5頁IBD與免疫遺傳性疾病：一些IBD患者常伴發(fā)與遺傳基因相關(guān)疾病IBD相關(guān)基因：HLA-Ⅱ類抗原基因：HLA-DR2、-DR9、DRB1*0103與UC呈正相關(guān)，-DR4與UC呈負(fù)相關(guān)；-DR7、－DRB3*0301、-DQ4與CD呈正相關(guān)，-DR2、

-DR3、-DR4與CD呈負(fù)相關(guān)炎癥性腸病專題知識(shí)講座第6頁細(xì)胞因子基因：TNF-、IL-1、IL-1ra、IL-10、IL-4R、IL-6、細(xì)胞間粘附分子（ICAM）-1等基因與IBD相關(guān)IBD易感基因：CD易感基因位于第16條染色體，UC易感基因位于第2、6號(hào)染色體；還有研究發(fā)覺IBD易感基因位于1p、3q、4q、7、10、12、22號(hào)染色體。易感基因深入確定及定位有待研究

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第7頁三、免疫原因

l損傷機(jī)理：促發(fā)原因作用于易感者，激發(fā)腸粘膜免疫炎癥反應(yīng)亢進(jìn)并釋放出抗體、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)→組織破壞與炎性病變l致炎細(xì)胞因子與抗炎細(xì)胞因子平衡失調(diào)為IBD一個(gè)主要發(fā)病機(jī)制。CDT細(xì)胞常顯示效應(yīng)功效增強(qiáng)，是一個(gè)TH1細(xì)胞優(yōu)勢應(yīng)答疾?。璗H1型炎癥

，UCT細(xì)胞反應(yīng)趨于低下，傾向于TH2型炎癥炎癥性腸病專題知識(shí)講座第8頁l促發(fā)免疫炎癥反應(yīng)原因：觀點(diǎn)不一樣(1)微生物病原:迄今未能完全證實(shí)(2)結(jié)腸粘膜可能存在與遺傳相關(guān)上皮細(xì)胞異常：正常結(jié)腸粘膜通透性發(fā)生改變，使普通不易經(jīng)過正常粘膜、對正常人無害腸道共生菌及食物等抗原進(jìn)入腸粘膜，引發(fā)抗原特異性免疫反應(yīng)

(3)本身免疫性疾病：一些侵犯腸壁病原體與結(jié)腸上皮細(xì)胞抗原簇間存在共同抗原性，患者經(jīng)病原體重復(fù)感染后可誘導(dǎo)機(jī)體對本身結(jié)腸上皮交叉免疫反應(yīng)。但迄今還未發(fā)覺本身免疫反應(yīng)致病確實(shí)切證據(jù)炎癥性腸病專題知識(shí)講座第9頁

在IBD患者血清中相繼發(fā)覺了針對結(jié)腸上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、胰液蛋白、熱休克蛋白等一系列本身抗體，并發(fā)覺了一些抗細(xì)菌、病毒抗原及抗食物抗原抗體核旁型抗中性粒細(xì)胞抗體（perinuclearantineutraphilcytoplasmicantibodies,pANCA）：UC患者血清中檢出率多在70％-80%,且存在于原發(fā)性硬化性膽管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、本身免疫性肝炎患者，CD及正常人多<30％；還未發(fā)覺pANCA致病明確證據(jù)多認(rèn)為pANCA可能不參加致病，可能為腸炎結(jié)果或遺傳易感性標(biāo)志物，其真正意義尚待說明炎癥性腸病專題知識(shí)講座第10頁TNF-IL-1IL-8巨噬細(xì)胞潰瘍誘發(fā)物質(zhì)M細(xì)胞炎癥性腸病專題知識(shí)講座第11頁

四、其它原因包含飲食、精神心理原因、過量吸煙、口服避孕藥、菌群失調(diào)、長久服用NSAIDs及免疫功效紊亂等炎癥性腸病專題知識(shí)講座第12頁

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)曾先后于1978年（第一次全國消化病學(xué)術(shù)會(huì)議，杭州)及1993年(全國慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)，太原)兩次結(jié)合我國國情制訂出IBD診療標(biāo)準(zhǔn)及療效標(biāo)準(zhǔn)，起到了很好規(guī)范作用。年全國炎癥性腸病學(xué)術(shù)研討會(huì)（成都）對這些標(biāo)準(zhǔn)多年來實(shí)施情況結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展加以討論并作深入修改，增加了“治療提議”部分炎癥性腸病專題知識(shí)講座第13頁診療標(biāo)準(zhǔn)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第14頁潰瘍性結(jié)腸炎(UC)炎癥性腸病專題知識(shí)講座第15頁診療標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床表現(xiàn)：有連續(xù)或重復(fù)發(fā)作腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不一樣程度全身癥狀?？上嚓P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。2.結(jié)腸鏡檢驗(yàn)：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：①粘膜血管紋理含糊、紊亂，充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見粘膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀；②病變顯著處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；③慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。3.鋇劑灌腸檢驗(yàn)：主要改變?yōu)椋孩僬衬ご謥y和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第16頁4.粘膜病理學(xué)檢驗(yàn)：有活動(dòng)期和緩解期不一樣表現(xiàn)。

活動(dòng)期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；②隱窩有急性炎癥細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞降低；④可見粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第17頁緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞降低；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與粘膜肌層間隙增大；④潘氏細(xì)胞化生。

5.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢驗(yàn)：可發(fā)覺肉眼及組織學(xué)上UC上述特點(diǎn)。

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第18頁在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病基礎(chǔ)上，可按以下標(biāo)準(zhǔn)診療UC。1．依據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢驗(yàn)3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)和（或）粘膜活檢支持，可診療本病。2．依據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢驗(yàn)3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)，可診療本病。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第19頁3．臨床表現(xiàn)不經(jīng)典而有經(jīng)典結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發(fā)作情況。4．臨床上有經(jīng)典癥狀或既往史而當(dāng)前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢驗(yàn)并無經(jīng)典改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪。5．初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不經(jīng)典者，暫不診療UC，可隨訪3～6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第20頁一個(gè)完整診療應(yīng)包含疾病臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第21頁1.臨床類型：可分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性連續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化炎癥性腸病專題知識(shí)講座第22頁

2.臨床嚴(yán)重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)燒、脈搏加緊或貧血，血沉正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，顯著粘液血便；體溫>37.5℃；脈搏>90次/分；血紅蛋白(Hb)<l00g/L；血沉>30mm/h。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第23頁UC癥狀程度分級

江紹基胃腸病學(xué)癥狀輕度重度腹瀉<=4次/d>=6次/d便血少或無多結(jié)腸炎范圍直腸或直乙腸廣泛或全結(jié)腸發(fā)燒無>=38度血沉<30mm/h>30mm/h血清白蛋白正常減低炎癥性腸病專題知識(shí)講座第24頁3.病變范圍：可累及直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸或區(qū)域性結(jié)腸。4.病情分期：可分為活動(dòng)期和緩解期。5.腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可相關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸及癌變等。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第25頁Rachmilewitz了UC臨床活動(dòng)性指數(shù)（CAI）評定系統(tǒng)（1998＜＝4為緩解）指標(biāo)記分指標(biāo)記分每七天糞便次數(shù)普通1＜18次0差218－351很差336－602腹痛／絞痛＞603無0糞便中帶血輕1無0中2少2重3多4因結(jié)腸炎而致體溫升高癥狀綜合評定37－380良好0＞383炎癥性腸病專題知識(shí)講座第26頁指標(biāo)記分指標(biāo)記分腸外表現(xiàn)血管型分布并發(fā)癥正常0虹膜炎3含糊1結(jié)節(jié)性紅斑3完全消失2關(guān)節(jié)炎3粘膜變脆（易受損）試驗(yàn)性檢驗(yàn)無0血沉＞50mm/h1輕度增加強(qiáng)團(tuán)結(jié)（接觸出血）2＞100mm/h2顯著增加（自發(fā)性出血）4血紅蛋白＜100g/L4粘膜損害（粘液、纖維素、滲出物、糜爛、潰瘍）內(nèi)鏡指數(shù)無0顆粒感輕2無0顯著4有2炎癥性腸病專題知識(shí)講座第27頁診療步驟依據(jù)臨床表現(xiàn)疑診UC時(shí)應(yīng)作以下檢驗(yàn)。

1．大便常規(guī)和培養(yǎng)不少于3次。依據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，為除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等疾病應(yīng)作相關(guān)檢驗(yàn)。

2．結(jié)腸鏡檢驗(yàn)，兼做活檢。暴發(fā)型患者宜暫緩檢驗(yàn)。

3．鋇劑灌腸檢驗(yàn)可酌情使用。

4．常規(guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)，如血常規(guī)、血漿蛋白、血沉、C-反應(yīng)蛋白等，有利于確定疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)度。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第28頁診療舉例UC初發(fā)型、中度、直乙狀結(jié)腸受累、活動(dòng)期。

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第29頁療效標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡檢驗(yàn)發(fā)覺粘膜大致正常。2.有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡檢驗(yàn)發(fā)覺粘膜輕度炎癥或假息肉形成。3.無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢驗(yàn)結(jié)果均無改進(jìn)。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第30頁克羅恩病(CD)

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第31頁診療標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)：慢性起病、重復(fù)發(fā)作右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)燒、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。CD家族史有利于診療。2.影像學(xué)檢驗(yàn)：依據(jù)臨床表現(xiàn)確定作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸，必要時(shí)可結(jié)合進(jìn)行?？梢姸喟l(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超、CT、MRI檢驗(yàn)可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫等。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第32頁3.內(nèi)鏡檢驗(yàn)：內(nèi)鏡下可見節(jié)段性、非對稱性粘膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡檢驗(yàn)有利于確定病變范圍和深度，發(fā)覺腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。4.活檢：可見裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和粘膜下層淋巴細(xì)胞聚集，而隱窩結(jié)構(gòu)正常，杯狀細(xì)胞不降低，固有膜中量炎癥細(xì)胞浸潤及粘膜下層增寬。5.切除標(biāo)本：可見腸管不足病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征；鏡下除以上病變外，更可見透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成。

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第33頁世界衛(wèi)生組織（WH0）結(jié)合CD臨床、X線、內(nèi)鏡和病理表現(xiàn)，推薦了6個(gè)診療關(guān)鍵點(diǎn)（見表1）。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第34頁表1WHO推薦CD診療關(guān)鍵點(diǎn)

項(xiàng)目`臨床表現(xiàn)

X線表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn)活檢切除標(biāo)本①非連續(xù)性或節(jié)段性病變

+++②鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍

+++③全壁性炎癥病變+（腹塊）+（狹窄）+（狹窄）+④非干酪性肉芽腫

++⑤裂溝、瘺管+++⑥肛門部病變+++炎癥性腸病專題知識(shí)講座第35頁

在排除腸結(jié)核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎及白塞(Behcet)病等疾病基礎(chǔ)上，可按以下標(biāo)準(zhǔn)診療CD。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第36頁1．含有WH0診療關(guān)鍵點(diǎn)①②③者為疑診，再加上④⑤⑥3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)可確診。有第④項(xiàng)者，只要加上①②③3項(xiàng)中之任何兩項(xiàng)亦可確診。2．依據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)符合，能夠診療為本病。3．依據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)或內(nèi)鏡表現(xiàn)符合，能夠擬診為本病。4．臨床表現(xiàn)符合為可疑，應(yīng)安排深入檢驗(yàn)。5．初發(fā)病例、依據(jù)臨床、影像學(xué)或內(nèi)鏡表現(xiàn)及活檢改變難以確診時(shí)，應(yīng)隨訪觀察3～6個(gè)月。與腸結(jié)核混同不清者應(yīng)按腸結(jié)核作診療性治療，以觀后效。

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第37頁疾病活動(dòng)度、嚴(yán)重度、病變范圍及并發(fā)癥診療成立后，應(yīng)列出疾病活動(dòng)度、嚴(yán)重度、病變范圍、全身表現(xiàn)及并發(fā)癥。1.活動(dòng)度：CD活動(dòng)指數(shù)(CDAI)可正確預(yù)計(jì)病情及評價(jià)療效。臨床上采取較為簡便實(shí)用Harvey和Bradshow標(biāo)準(zhǔn)(簡化CDAI)（見表2）。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第38頁表2簡化CDAI計(jì)算法<4分為緩解期；5～8分為中度活動(dòng)期；>9分為重度活動(dòng)期

1．普通情況0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差

2．腹痛0：無；1：輕；2：中；3：重

3．腹瀉

稀便每日1次記1分

4．腹塊(醫(yī)師認(rèn)定)

0：無；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛

5．并發(fā)癥(關(guān)節(jié)痛、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等)

每個(gè)1分

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第39頁IOIBD腹痛每日腹瀉到達(dá)或超出6次或有粘液血便肛周并發(fā)癥瘺管其它并發(fā)癥腹塊消瘦或體重減輕體溫高于38度腹部壓痛Hb低于100克/L每個(gè)指標(biāo)為1分,0或1分為靜止期。也有些人提議將ESR，A，CRP等指標(biāo)考慮在內(nèi)炎癥性腸病專題知識(shí)講座第40頁2.嚴(yán)重度：CD嚴(yán)重度可參考CDAI作出?？蓪o全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定為輕度；顯著腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥者定為重度；界于其間者定為中度。3．病變范圍，參考影像學(xué)及內(nèi)鏡檢驗(yàn)結(jié)果確定，如腸道病變可分為小腸型、結(jié)腸型和回結(jié)腸型。4．全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第41頁診療舉例CD小腸型、中度、活動(dòng)期、肛周膿腫。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第42頁療效標(biāo)準(zhǔn)1．臨床緩解：經(jīng)治療后臨床癥狀消失，X線或結(jié)腸鏡檢驗(yàn)發(fā)覺炎癥趨于穩(wěn)定。2．有效：經(jīng)治療后臨床癥狀減輕，X線或結(jié)腸鏡檢驗(yàn)發(fā)覺炎癥減輕。3．無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、X線、內(nèi)鏡及病理檢驗(yàn)結(jié)果無改進(jìn)。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第43頁附：CD與腸結(jié)核判別診療

一、臨床特點(diǎn)1．如有腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛門直腸周圍病變、活動(dòng)性便血、腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復(fù)發(fā)等，應(yīng)多考慮CD。2．如伴其它器官結(jié)核，血中腺苷酸脫氨酶(ADA)活性升高，應(yīng)多考慮腸結(jié)核。

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第44頁二、病理活檢

CD可有結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集，但無干酪樣壞死。腸結(jié)核腸壁病變活檢可有干酪樣壞死，粘膜下層閉鎖。

對判別有困難者提議先行抗結(jié)核治療。有手術(shù)適應(yīng)證者可行手術(shù)探查，除切除病變腸段需作病理檢驗(yàn)外，還要取多個(gè)腸系膜淋巴結(jié)作病理檢驗(yàn)。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第45頁治療

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第46頁UC在西方國家相當(dāng)常見，患病率高達(dá)35～100/105，其診療、治療已形成規(guī)范。國內(nèi)近年相關(guān)UC報(bào)道顯著增加，累計(jì)病例己超出2萬例，需要形成我國自己治療規(guī)范，并在實(shí)踐中不停完善。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第47頁一、UC處理標(biāo)準(zhǔn)性意見

1．確定UC診療：從國情出發(fā)，應(yīng)認(rèn)真排除各種“有因可查”結(jié)腸炎；對疑診病例可按本病治療，深入隨診，但提議先不用類固醇激素。2．掌握好分級、分期、分段治療標(biāo)準(zhǔn)：如診療標(biāo)準(zhǔn)所表示，分級指疾病嚴(yán)重度，分為輕、中、重度，采取不一樣藥品和不一樣治療方法；分期指疾病活動(dòng)期和緩解期，活動(dòng)期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo)，而緩解期應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不一樣給藥方法，遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采取局部治療，廣泛性及全結(jié)腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第48頁3．參考病程和過去治療情況確定治療藥品、方法及療程，盡早控制病情，預(yù)防復(fù)發(fā)。4．注意疾病并發(fā)癥，方便預(yù)計(jì)預(yù)后、確定治療終點(diǎn)及選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥品治療過程中毒副作用，隨時(shí)調(diào)整改療。5．判斷全身情況，方便評定預(yù)后及生活質(zhì)量。6．綜合性、個(gè)體化處理標(biāo)準(zhǔn)：包含營養(yǎng)、支持、心理及對癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)師共同會(huì)診以確定內(nèi)科治療程度與深入處理方法。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第49頁二、治療方法活動(dòng)期UC治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀；緩解期應(yīng)繼續(xù)維持治療。

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第50頁1.活動(dòng)期UC處理輕度UC處理：可選取柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日3～4g，分次口服；或用相當(dāng)劑量5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。病變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用SASP栓劑0.5～1g，每日2次；氫化可松琥珀酸鈉鹽灌腸液l00～200mg，每晚1次保留灌腸?；蛴孟喈?dāng)劑量5-ASA制劑灌腸。亦可用中藥保留灌腸治療。中度UC處理：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應(yīng)不佳者適當(dāng)加量或改服皮質(zhì)類固醇激素，慣用強(qiáng)松30～40mg/d，分次口服。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第51頁重度UC處理：重度UC普通病變范圍較廣，病情發(fā)展改變較快，作出診療后應(yīng)及時(shí)處理，給藥劑量要足，治療方法以下：

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第52頁①如患者還未用過口服類固醇激素，可口服強(qiáng)松龍40～60mg/d，觀察7～10天，亦可直接靜脈給藥；己使用類固醇激素者，應(yīng)靜脈滴注氫化考松300mg/d或甲基強(qiáng)松龍48mg/d；未用過類固醇激素者亦可使用促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)l20mg/d，靜脈滴注。②腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。③應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂。④便血量大、Hb<90g/L和連續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。⑤營養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第53頁⑥)靜脈類固醇激素使用7～10天后無效者可考慮環(huán)孢素每日2～4mg/kg靜脈滴注；因?yàn)樗幤访庖咭种谱饔?、腎臟毒性作用及其它副作用，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血藥濃度。所以，從醫(yī)院監(jiān)測條件綜合考慮，主張?jiān)摲椒ㄔ谏贁?shù)醫(yī)學(xué)中心使用；亦可考慮其它免疫抑制劑，劑量及使用方法參考藥典和教科書。⑦如上述藥品療效不佳，應(yīng)及時(shí)內(nèi)、外科會(huì)診，確定結(jié)腸切除手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。⑧慎用解痙劑及止瀉劑，以防止誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。⑨親密監(jiān)測患者生命體征及腹部體征改變，及早發(fā)覺和處理并發(fā)癥。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第54頁2．緩解期UC處理

癥狀緩解后，應(yīng)繼續(xù)維持治療。維持治療時(shí)間尚無定論，但最少應(yīng)維持1年，近年來愈來愈多作者主張長久維持。普通認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后應(yīng)逐步減量，盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP維持治療劑量普通為口服l～3g/d，亦可用相當(dāng)劑量新型5-ASA類藥品。6-巰基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述藥品不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌摺Ｑ装Y性腸病專題知識(shí)講座第55頁三、外科手術(shù)治療1．絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學(xué)檢驗(yàn)發(fā)覺重度異型增生或腫塊性損害輕中度異型增生。2．相對指征：重度UC伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者；UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第56頁四、癌變監(jiān)測

對病程8～10年以上廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎患者及病程30～40年以上左半結(jié)腸炎、直乙狀結(jié)腸炎患者，應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢驗(yàn)，最少兩年1次。對組織學(xué)檢驗(yàn)發(fā)覺有異型增生者，更應(yīng)親密隨訪，如為重度異型增生，炎癥性腸病專題知識(shí)講座第57頁UC藥品治療方案（Cecil內(nèi)科學(xué)）UC詳細(xì)治療方案應(yīng)依據(jù)病變范圍和嚴(yán)重程度而定。第21版Cecil內(nèi)科學(xué)提出了以下治療方案，應(yīng)用時(shí)需結(jié)合實(shí)際情況和經(jīng)驗(yàn)加以引用。對于那些全新治療方法和藥品,當(dāng)前尚無明確定論和治療方案,我們對此可進(jìn)行有選擇嘗試。一直腸炎5-ASA灌腸或5-ASA栓劑或口服5-ASA或皮質(zhì)類固醇類藥品2強(qiáng)松或免疫抑制劑3結(jié)腸切除術(shù)二中—重度全結(jié)腸炎1口服5-ASA2口服強(qiáng)松3活動(dòng)或激素依賴者,加用免疫抑制劑或結(jié)腸切除術(shù)三重度—暴發(fā)性全結(jié)腸炎1皮質(zhì)類固醇類藥品(靜脈)2CSA(靜脈)或結(jié)腸切除術(shù)維持治療5-ASA(口服或局部)

炎癥性腸病專題知識(shí)講座第58頁ＵＣ內(nèi)科治療目標(biāo)主要是改進(jìn)癥狀，誘導(dǎo)并維持粘膜炎癥緩解。當(dāng)前對ＵＣ治療主要采取抗炎與調(diào)整免疫反應(yīng)兩大治療方案。ＵＣ治療方案主要取決于炎癥部位、范圍及其嚴(yán)重度。炎癥組織學(xué)嚴(yán)重程度普通不作為選擇治療方案依據(jù)。治療方案所用藥品劑量并非越大療效越高，當(dāng)前缺乏量效相關(guān)性研究資料。輕中度遠(yuǎn)端結(jié)腸炎灌腸治療１g美沙拉嗪與４g療效相當(dāng)。認(rèn)為使用１g5－ASA是最低且有效劑量，加大劑量至4g并不能增加療效。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第59頁克羅恩病(CD)

CD在西方國家相當(dāng)常見，患病率約為10～100/l0５，其診療、治療已形成規(guī)范。近20年來，國內(nèi)報(bào)道CD病例不停增多，需要形成我國自己治療規(guī)范。CD治療標(biāo)準(zhǔn)上可參考UC，但CD嚴(yán)重度和活動(dòng)性確實(shí)定不如UC明確，病變部位和范圍差異較大，在此，僅提出以下處理標(biāo)準(zhǔn)性意見。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第60頁一、CD處理標(biāo)準(zhǔn)性意見

1．CD治療目標(biāo)是控制發(fā)作，維持緩解。因?yàn)橹委煏r(shí)間長，應(yīng)注意長久用藥不良反應(yīng)。2．確定CD診療：從國情出發(fā)，應(yīng)盡可能排除"有因可查"感染性腸炎、腸道淋巴瘤、Behcet病及缺血性結(jié)腸炎等；與腸結(jié)核混同不清時(shí)，應(yīng)先按腸結(jié)核作診療性治療l～3個(gè)月，觀察療效；擬診為CD者，可按CD標(biāo)準(zhǔn)處理。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第61頁3．掌握分級、分期、分段治療標(biāo)準(zhǔn)。分級治療指確定疾病嚴(yán)重度，按輕、中、重不一樣程度采取不一樣藥品及治療方法；分期治療指活動(dòng)期以控制癥狀為主要目標(biāo)，緩解期則應(yīng)繼續(xù)控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。應(yīng)使用CDAI確定病期和評價(jià)療效；分段治療指依據(jù)病變范圍選擇不一樣藥品和治療方法，腸道CD普通分為小腸型、回結(jié)腸型和結(jié)腸型等。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第62頁4．參考病程和過去治療情況選擇藥品、確定療程及治療方法，以盡快控制發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。5．注意疾病并發(fā)癥及患者全身情況，確定適當(dāng)治療終點(diǎn)及內(nèi)、外科治療界限，提升患者生活質(zhì)量。6．除新藥品治療外，還包含支持、對癥、心理治療及營養(yǎng)治療綜合應(yīng)用；對詳細(xì)病例則十分強(qiáng)調(diào)個(gè)體化處理標(biāo)準(zhǔn)。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第63頁二、內(nèi)科治療方法概要

1．CD基本治療是內(nèi)科性，外科手術(shù)主要用于致命性并發(fā)癥，如解除腸梗阻、治療腹腔內(nèi)化膿性并發(fā)癥、難治性瘺或竇道形成以及頑固性CD和生活質(zhì)量極差者。應(yīng)盡可能推遲手術(shù)時(shí)間、縮小切除范圍。手術(shù)后亦需維持治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。2．CD治療可參考UC治療方案，只是通常藥品療效稍差，療程更長。3．依據(jù)病變部位選擇不一樣藥品：普通將類固醇激素作為小腸型CD第一線藥品；水楊酸類為結(jié)腸型、回結(jié)腸型CD第一線藥品?，F(xiàn)有各種５-ASA類靶向控釋藥品，亦可在小腸發(fā)揮作用。炎癥性腸病專題知識(shí)講座第64頁4．有瘺管與化膿性并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用甲硝唑、環(huán)丙沙星和克拉霉素等抗生素。5．對類固醇激素與水楊酸類藥品無效者，應(yīng)盡早使用6-MP或硫唑嘌呤，亦可試用甲氨喋呤(MTX)、環(huán)孢素或FK506(大環(huán)哌南)等。6．給予營養(yǎng)支持療法，補(bǔ)充分量營養(yǎng)及熱量，可酌情給予要素飲食、部分或全胃腸道外營養(yǎng)，以利早期控制發(fā)作，提升生活質(zhì)量。炎癥性腸病專題知識(shí)