社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講專家講座

小區(qū)取得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第1頁內(nèi)容提要

定義及流行病學(xué)臨床表現(xiàn)及診療經(jīng)驗性治療針對性治療CAP診治面臨新挑戰(zhàn)社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第2頁小區(qū)取得性肺炎小區(qū)取得性肺炎

(communityacquiredpneumonia,CAP)

指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁及廣義上肺間質(zhì)）炎癥，包含含有明確潛伏期病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病肺炎。

（住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)）社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第3頁CAP流行病學(xué)CAP是全美第六位致死原因是感染性疾病主要致死原因200萬-300萬/年CAP患者500,000CAP患者/年需入院治療45,000人/年因CAP死亡用于治療費用：210億美元社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第4頁內(nèi)容提要

定義及流行病學(xué)臨床表現(xiàn)及診療經(jīng)驗性治療針對性治療CAP診治面臨新挑戰(zhàn)社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第5頁CAP患者臨床表現(xiàn)癥狀例數(shù)百分比(%)發(fā)燒50175.3咳嗽63695.6膿性痰58588啰音44567白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L28943.5對

年12月至

年11月中國7個城市12個中心665例CAP患者調(diào)查。社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第6頁CAP臨床診療依據(jù)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛發(fā)燒肺實變體征和(或)濕性羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X線檢驗示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎等，可建立臨床診療。社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第7頁內(nèi)容提要定義及流行病學(xué)

臨床表現(xiàn)及診療

經(jīng)驗性治療針對性治療CAP診治面臨新挑戰(zhàn)社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第8頁國內(nèi)CAP病原體組成分類病原體名稱數(shù)量組成比（%）非經(jīng)典病原體肺炎支原體3926.4肺炎衣原體1711.5嗜肺軍團菌74.7細(xì)菌流感嗜血桿菌2315.5肺炎鏈球菌1711.5副流感嗜血桿菌138.8肺炎克雷伯桿菌96.1金黃色葡萄球菌85.4大腸桿菌53.4銅綠假單胞菌32.0卡他莫拉菌32.0其它42.7黃海,修清玉等,247例小區(qū)取得性肺炎病原學(xué)分析,第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,.12:1511-1514第二軍醫(yī)大學(xué)對247例小區(qū)取得性肺炎病原學(xué)分析，其中檢出病原體例數(shù)148例，占總例數(shù)59.9%。檢出非經(jīng)典病原體63例占檢出例數(shù)42.6%，檢出細(xì)菌85例占總例數(shù)57.4%。社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第9頁北京地域103例成人CAP致病原組成情況劉又寧,趙鐵梅,姚婉貞等.中華結(jié)核和呼吸雜志，；27：27-30社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第10頁國內(nèi)CAP混合感染組成病原體名稱肺炎支原體感染肺炎衣原體感染數(shù)量百分比（%）數(shù)量百分比（%）肺炎鏈球菌317.65112.5流血嗜血桿菌529.41225副流感嗜血桿菌211.7600肺炎克雷伯桿菌15.8800肺炎支原體--562.5肺炎衣原體529.41--嗜肺軍團桿菌15.8800黃海,修清玉等,247例小區(qū)取得性肺炎病原學(xué)分析,第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,.12:1511-1514第二軍醫(yī)大學(xué)從屬醫(yī)院對247例小區(qū)取得性肺炎病原學(xué)分析。社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第11頁小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南門診青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者病原體：

肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等藥品選擇：青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；多西環(huán)素（強力霉素）；大環(huán)內(nèi)酯類；第一代或第二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第12頁小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南門診老年人或有基礎(chǔ)疾病患者病原體：

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等藥品選擇：第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第13頁小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南住院病人-普通病房病原體：

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包含厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等藥品選擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類；β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第14頁小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南住院病人—ICU病房（無銅綠假單胞菌感染危險原因）病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等藥品選擇頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第15頁小區(qū)取得性肺炎診療和治療指南住院病人—ICU病房(有銅綠假單胞菌感染危險原因)藥品選擇：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等、銅綠假單胞菌藥品選擇：含有抗銅綠假單胞菌活性β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；含有抗假單胞菌活性β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合喹諾酮類；環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第16頁IDSA/ATSCAP治療門診病人既往健康無耐藥肺炎鏈球菌DRSP危險原因：阿奇霉素（推薦度強；1級證據(jù)）多西環(huán)素（推薦度弱；3級證據(jù)）有基礎(chǔ)疾病或近3月用抗生素*：呼吸氟喹諾酮類β-內(nèi)酰胺類**聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。

*按‘以往抗菌藥品使用情況’選擇不一樣類別藥品。**阿莫西林1gtid;阿莫西林/克拉維酸2gbid；另可選:頭孢曲松,頭孢泊肟,頭孢呋辛。ClinicalInfectiousDisease；44：S27-72社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第17頁IDSA/ATSCAP治療住院病人-普通病房呼吸氟喹諾酮類（推薦度強；1級證據(jù)）β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（推薦度強；1級證據(jù)）(推薦β內(nèi)酰胺類:頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林;特定病人可使用厄他培南）

以上2種方案主要區(qū)分：

考慮病人前3個月內(nèi)抗生素使用在選擇方案時。ClinicalInfectiousDisease；44：S27-72社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第18頁IDSA/ATSCAP治療住院病人—ICU病房β內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮（推薦度強）假單胞菌感染：β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合環(huán)丙或左氧β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素β內(nèi)酰胺類**聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮

CA-MRSA感染：加用萬古霉素或利奈唑胺

*頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦**抗肺鏈和假單胞菌活性哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南ClinicalInfectiousDisease；44：S27-72社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第19頁靜脈轉(zhuǎn)口服治療和出院血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床改進后，有功效正常胃腸道消化口服藥品病人應(yīng)該由靜脈給藥改為口服給藥。一旦患者臨床穩(wěn)定，沒有其它進展性醫(yī)學(xué)問題且有一個安全環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應(yīng)該出院。ClinicalInfectiousDisease；44：S27-72社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第20頁經(jīng)驗性抗生素治療步驟留取培養(yǎng)標(biāo)本。依據(jù)臨床癥狀、病房細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制訂經(jīng)驗性治療方案。取得培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料臨床結(jié)果+上述資料調(diào)整改療方案再次對患者病情進行評社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第21頁內(nèi)容提要定義及流行病學(xué)

臨床表現(xiàn)及診療經(jīng)驗性治療

針對性治療CAP診治面臨新挑戰(zhàn)社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第22頁針對性治療依據(jù)患者發(fā)燒情況進行血培養(yǎng)采集依據(jù)患者咳痰情況進行痰培養(yǎng)采集依據(jù)培養(yǎng)情況及藥敏試驗結(jié)果選著敏感抗菌藥品社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第23頁血培養(yǎng)指證發(fā)燒>38℃低溫<36℃寒戰(zhàn)白細(xì)胞增多(>10×109/L，尤其有“核左移”)粒細(xì)胞降低血小板降低皮膚、粘膜出血昏迷多器官衰竭血壓降低呼吸加緊社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第24頁血培養(yǎng)采集時間盡可能在抗菌藥品使用前下次使用抗菌藥品前采集寒戰(zhàn)或發(fā)燒初起時采集可提升培養(yǎng)陽性率懷疑血流感染時應(yīng)盡早采集，無需體溫超出39℃數(shù)量推薦采集2-3套血樣(同時或間隔)感染性心內(nèi)膜炎或金黃色葡萄球菌菌血癥應(yīng)在48-96小時重復(fù)培養(yǎng)方法手衛(wèi)生：洗手或手消毒準(zhǔn)備血培養(yǎng)瓶：75%酒精、60s皮膚消毒：碘酊30s、直徑5cm不一樣部位外周靜脈血輕搖瓶子以防血凝固社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第25頁痰標(biāo)本正確采集痰培養(yǎng)采集痰液標(biāo)本采集以清晨為好，所以時痰量多，含菌量大。在醫(yī)生或護士指導(dǎo)下取樣。囑病人漱口三遍以除去淺表固有定植菌。指導(dǎo)病人深咳以取得下呼吸道標(biāo)本而不是唾液及鼻咽部分泌物，置于無菌容器。注意：咳痰不能做厭氧培養(yǎng)標(biāo)本指控判斷是否是合格標(biāo)本：白細(xì)胞:鱗狀上皮細(xì)胞>2.5:1痰培養(yǎng)：取膿性痰、粘液膿性痰社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第26頁臨床與病原體和藥敏結(jié)果致病菌，定植菌，污染菌培養(yǎng)出細(xì)菌是否致病菌匯報耐藥，臨床是否耐藥

臨床事實最主要！社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第27頁內(nèi)容提要定義及流行病學(xué)

臨床表現(xiàn)及診療經(jīng)驗性治療針對性治療

CAP診治面臨新挑戰(zhàn)社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第28頁CAP診治面臨新挑戰(zhàn)人口老齡化免疫損害宿主增加：腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，移植和HIV感染日益增多有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用合并其它基礎(chǔ)疾病比率增高孫鐵英，劉兵，楊敏，小區(qū)取得性老年住院患者臨床分析，中華老年醫(yī)學(xué)雜志，，24（2）：100-102.社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第29頁CAP患者基礎(chǔ)疾病情況基礎(chǔ)疾病例數(shù)百分比(%)心6424.7肺9213.8糖尿病365.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病284.2腎臟81.2肝臟81.2入選年12月至年11月中國7個城市12個中心665例CAP患者并進行病原體檢測，其中236例有基礎(chǔ)疾病。占總例數(shù)35.48%。劉又寧陳民鈞等，中國城市成人小區(qū)取得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查，中華結(jié)核和呼吸雜志，.1,3-8社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第30頁CAP患者年紀(jì)分布情況基礎(chǔ)疾病老年組非老年組呼吸系統(tǒng)疾病CDPD2727.55%37.14%哮喘66.12%12.38%其它1010.20%37.14%心血管疾病3030.61%614.29%腦血管疾病2222.45%37.14%糖尿病2929.59%49.52%腎病88.16%12.38%肝病44.08%12.38%選取3月至3月在本院住院CAP患者158例,老年組136例占86.07%，非老年組22例占13.92%。老年組>65歲，非老年組≦65歲。楊瑞華，158例小區(qū)取得性肺炎臨床分析，浙江臨床醫(yī)學(xué)，.111302-1304社區(qū)獲得性肺炎專題知識宣講第31頁老年人或有基礎(chǔ)疾病患