真菌性皮膚病專(zhuān)家講座

真菌性皮膚?。―ermatomycosis）

北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科

真菌屬于真核微生物，自然界中廣泛存在，在上萬(wàn)種真菌中，僅有幾百種真菌對(duì)人類(lèi)或動(dòng)物有致病性，近年來(lái)，因?yàn)閺V譜抗生素、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、免疫抑制劑廣泛應(yīng)用，器官移植、放療、化療等新技術(shù)譜及，真菌感染，主要是條件致病菌感染發(fā)病率有顯著升高。真菌性皮膚病分類(lèi)：依據(jù)真菌感染皮膚深度（解剖部位），分為以下二類(lèi)：一、淺部真菌病:又稱(chēng)為“癬”，皮膚角質(zhì)層真菌感染。1、淺表真菌感染：真菌只感染皮膚角質(zhì)層最淺層，主要疾病為花斑癬（也稱(chēng)汗斑），是由糠秕馬拉色菌所致。

真菌性皮膚病第1頁(yè)2、皮膚癬菌病：是臨床上最為常見(jiàn)，包含頭癬、體股癬、手足癬、甲癬等。致病菌為皮膚癬菌。包含有以下三屬：毛癬菌屬（最常見(jiàn)為紅色毛癬菌）小孢子菌屬表皮癬菌屬二、深部真菌?。?、真菌感染皮膚及皮下組織甚至內(nèi)臟器官，包含孢子絲菌病、著色芽生菌病等。2、系統(tǒng)性真菌病：呼吸、消化系統(tǒng)等內(nèi)臟器官真菌感染，如隱球菌性腦膜炎、念珠菌性肺炎、敗血癥等。真菌性皮膚病第2頁(yè)真菌感染試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、真菌鏡檢：為確診真菌感染依據(jù)。材料：10-20％KOH或生理鹽水標(biāo)本起源：病發(fā)、皮屑、甲屑、陰道分泌物、痰液、組織等（低倍）顯微鏡下所見(jiàn)：孢子、菌絲、硬殼孢子等2、真菌培養(yǎng)：可確定菌種材料及條件：培養(yǎng)基：沙氏培養(yǎng)基，主要成份為葡萄糖、蛋白棟及瓊脂溫度：22-25℃：主要用于皮膚癬菌培養(yǎng)5--37℃：用于深部真菌及雙相型真菌培養(yǎng)。培養(yǎng)時(shí)間：1-4周標(biāo)本：病發(fā)、皮屑、甲屑、陰道分泌物、痰液、血液、組織等（肉眼）所見(jiàn)：菌落形態(tài)、顏色外觀、質(zhì)地皮膚癬菌及霉樣真菌：菌落表現(xiàn)為氣生菌絲；念珠菌、隱球菌：白色奶油樣菌落3、組織病理：用于深部真菌病，如著色真菌病等，慣用PAS染色或銀染色，可見(jiàn)孢子、硬殼孢子或菌絲等。真菌性皮膚病第3頁(yè)真菌致病性一、依據(jù)真菌生活特征又可分為：１、親人性真菌：只侵犯人類(lèi)，最常見(jiàn)紅色毛癬菌２、親動(dòng)物性真菌：可經(jīng)過(guò)動(dòng)物傳輸至人，如引發(fā)頭癬最常見(jiàn)致病菌犬小孢子菌。３、親土性真菌：寄生于土壤、木材中腐生，人類(lèi)經(jīng)過(guò)接觸后感染。如著色真菌病，患者可因外傷后接觸到腐木而受感染。二、真菌感染易感原因：大部分真菌可寄生于體表或體腔內(nèi)不致病，如念珠菌可寄生于口腔、消化道、陰道內(nèi)，在以下條件下致病，稱(chēng)為條件致病菌。皮膚受損傷、肥胖及糖尿病患者、先天或后天性免疫缺點(diǎn)：如長(zhǎng)久使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、免疫抑制劑及艾滋病患者等；長(zhǎng)久使用廣譜抗生素等；皮膚癬菌病好發(fā)原因多為：衣服、鞋襪透氣性、吸水性差，如足癬；局部使用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素可使原有皮損加重。真菌性皮膚病第4頁(yè)真菌感染治療一、外用藥：淺部感染普通只選取外用藥，慣用有以下幾類(lèi)：1、咪唑類(lèi)：可霉唑、咪康唑（達(dá)克寧）、酮康唑（采樂(lè)）、益康唑（派瑞松、益膚清）、聯(lián)苯芐唑（必伏）2、丙烯胺類(lèi)：特比奈芬（蘭美抒）、布替奈芬、奈替芬3、傳統(tǒng)類(lèi)：土槿皮、硫黃、碘、水楊酸、十一烯酸4、其它：制霉菌素、環(huán)吡酮胺、碘化鉀等二、系統(tǒng)藥：用于頭癬、甲癬、外用藥治療效果不好或皮損面積太大，外用藥不方便體癬，慢性角化型手足癬等。１、灰黃霉素：主要用于頭癬治療。２、酮康唑（里素勞）：嚴(yán)重體股癬、手足癬、甲癬、念珠菌?。场⒁燎颠颍ㄋ蛊と手Z）：嚴(yán)重體股癬、手足癬、甲癬、念珠菌?。?、氟康唑（大扶康、三維康）：主要用于念珠菌病５、特比奈芬（蘭美抒、丁克）：主要用于皮膚癬菌６、二性霉素B：系統(tǒng)性真菌感染、隱球菌病等。真菌性皮膚病第5頁(yè)頭癬（Tineacapitis）

頭癬（TineaCapitis)

一、定義：由皮膚癬菌感染頭皮和毛發(fā)所致疾病。依據(jù)致病

菌菌種及臨床表現(xiàn)不一樣，臨床上主要分為黃癬、白癬、

黑點(diǎn)癬及膿癬，后者多由親動(dòng)物或親土性真菌感染后，炎

癥反應(yīng)顯著時(shí)繼發(fā)而來(lái)，頭癬好發(fā)于兒童，普通經(jīng)過(guò)接觸

動(dòng)物、土壤等或經(jīng)過(guò)剪發(fā)工具、共用枕巾互帶帽子等染。

二、臨床表現(xiàn)、致病菌及治療總結(jié)以下表：真菌性皮膚病第6頁(yè)分類(lèi)白癬黑點(diǎn)癬黃癬膿癬發(fā)病年紀(jì)兒童兒童及成人兒童及成人兒童致病菌小孢子菌屬（動(dòng)物源性）毛癬菌屬許蘭氏毛癬菌小孢子菌屬臨床特點(diǎn)灰白色鱗屑斑，有衛(wèi)星狀損害，頭發(fā)出頭皮0.5mm斷，有白發(fā)鞘。散在點(diǎn)狀鱗屑斑，頭發(fā)出頭皮斷，呈小黑點(diǎn)碟形黃痂，毛發(fā)失光，有臭味?；撔悦已?，形成潰瘍，可繼發(fā)細(xì)菌感染。愈后青春期自愈，不留疤痕。易發(fā)展為膿癬。部分青春期可愈，不留疤痕。青春期不愈，萎縮性疤痕?？蛇z留疤痕真菌鏡檢發(fā)外孢子發(fā)內(nèi)密集孢子發(fā)內(nèi)菌絲發(fā)外孢子伍氏燈亮綠色熒光無(wú)熒光暗綠色熒光治療服藥3周服藥3周服藥4周服藥4周，需聯(lián)合抗菌素、激素真菌性皮膚病第7頁(yè)三、治療：標(biāo)準(zhǔn)：口服藥＋外用藥、剔頭、洗頭、消毒口服藥：１、灰黃霉素：兒童：15-20mg/(kg.d)成人：0.6-0.8g/d療程：3-4周２、伊曲康唑：100mg/d，療程4周３、特比奈芬：療程2-4周體重小于20mg：62.5mg/d；體重20-40kg：125mg/d；體重大于40kg，250mg/d外用藥：５－１０％硫磺軟膏、２％碘酊、各種抗真菌霜?jiǎng)?；治愈?biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束后取患處頭發(fā)做真菌直接鏡檢，以后每１－２周復(fù)查一次，連續(xù)３次陰性后方可認(rèn)為治愈。真菌性皮膚病第8頁(yè)體癬和股癬

（Tineacoporis,Tineacruris)一、定義：發(fā)生在平滑皮膚上真菌感染，多由紅色毛癬菌引起。二、感染源：可由手足癬本身傳輸而來(lái)或接觸小動(dòng)物后感染三、臨床表現(xiàn)：1、體癬：多見(jiàn)于面部、軀干和上肢，為環(huán)狀、多環(huán)狀或不規(guī)則形紅斑，邊緣隆起或小丘疹、水皰，離心性擴(kuò)大，中心可有自愈現(xiàn)象。2、股癬：發(fā)生于腹股溝、股內(nèi)側(cè)及臀部，多見(jiàn)于男性，皮損圍繞著陰囊呈半環(huán)狀或不規(guī)則紅斑，離心性擴(kuò)大，愈后可留有色素從容，易在夏季重復(fù)發(fā)作。真菌性皮膚病第9頁(yè)四、診療：1、經(jīng)典臨床表現(xiàn)；2、真菌鏡檢：鏡下可見(jiàn)菌絲。五、判別診療：玫瑰糠疹、二期梅毒疹、濕疹、脂溢性皮炎，這些疾病皮屑鏡檢均為陰性。六、治療：1、外用藥，可選取各種抗真菌霜?jiǎng)ü砂_防止用刺激性酊劑或角質(zhì)剝脫劑）每日1-2次，療程為2-4周；2、口服藥:對(duì)于皮損面積較大、外用藥治療效果不佳或同時(shí)伴有甲真菌病者，可選取口服藥治療：伊曲康唑:100mg/d，2周或200mg/d，1周。特比奈芬：250mg/d，1周。真菌性皮膚病第10頁(yè)手癬和足癬

（Tineamanus,Tineapedis)

一、定義：損害發(fā)生在指趾間、掌跖，多由毛癬菌屬及表皮癬菌屬引發(fā)，以春夏季、溫暖潮濕環(huán)境下好發(fā)，重復(fù)發(fā)作者存在著個(gè)體差異。為最常見(jiàn)皮膚癬菌感染，二、臨床表現(xiàn)：依據(jù)臨床表現(xiàn)及受侵部位不一樣足癬普通分為三型：浸漬糜爛型：多發(fā)生在趾間，浸漬、發(fā)白，糜爛、破潰，此型瘙癢猛烈，可因搔抓而造成繼發(fā)感染如丹毒、蜂窩織炎等丘疹水皰型：以足底多見(jiàn)，表現(xiàn)為丘疹、丘皰疹及水皰，伴瘙癢。角化皸裂型：手部虎口、足跟部等，為慢性損害，表現(xiàn)為角化、磷屑，皮膚粗糙、肥厚，易發(fā)生皸裂，可同時(shí)伴有甲損害。

真菌性皮膚病第11頁(yè)手癬表現(xiàn)常見(jiàn)為丘疹水皰型及角化皸裂型，往往單手發(fā)病。長(zhǎng)久慢性手足癬經(jīng)常合并甲癬。三、診療：皮膚表現(xiàn)+真菌鏡檢可確診，培養(yǎng)最常見(jiàn)是紅色毛癬菌。真菌性皮膚病第12頁(yè)四、判別診療：濕疹：手、足濕疹多對(duì)稱(chēng)發(fā)病，真菌鏡檢陰性銀屑?。篈uspitzsign陽(yáng)性，真菌鏡檢陰性。五、治療：１、首選外用藥治療，可選取溶液、霜?jiǎng)?、軟膏劑等，療程?-4周，對(duì)趾間糜爛型，先用粉劑或糊劑收斂、干燥后，再外用霜?jiǎng)?；角化肥厚型可選取軟膏劑或角質(zhì)剝脫劑聯(lián)合抗真菌藥品治療。２、口服藥：外用藥治療效果不好，或同時(shí)伴有甲癬者可給予口服藥品治療：特比萘芬：250mg/日，2-4周伊曲康唑：200mg/日，2周；400/日，1周真菌性皮膚病第13頁(yè)甲真菌病

(Onychomycosis)一、由毛癬菌、念珠菌及非皮膚癬菌性霉菌感染甲板通稱(chēng)為甲真菌病，其中皮膚癬菌所致感染最為常見(jiàn)，稱(chēng)為甲癬，最常見(jiàn)致病菌為紅色毛癬菌，甲癬經(jīng)常同時(shí)伴有手、足癬。二、臨床表現(xiàn)：依據(jù)病情輕重不一樣可分為以下幾型：淺表性白甲：僅感染甲表面，是甲癬中最輕型。近端甲下型：感染起始于近甲床部位；遠(yuǎn)端甲下型：最為常見(jiàn)一型，遠(yuǎn)端甲增厚變脆、甲下碎屑堆積并出現(xiàn)甲分離、甲板破壞。全甲營(yíng)養(yǎng)不良型：全部指（趾）甲受侵、增厚、真菌性皮膚病第14頁(yè)五、治療：１、外用藥：普通用于淺表性白甲或甲損害面積小于1/3者：30%冰醋酸、3-5%碘酊，每日2次；阿莫羅芬（羅每樂(lè)）、環(huán)吡酮胺（巴特芬）甲涂劑，每周外用一次；指甲：6個(gè)月，趾甲：9-12個(gè)月；40%尿素軟膏封包后拔甲＋外用藥。２、口服藥：用于甲損害面積超出1/3者。伊曲康唑沖擊療法：每個(gè)療程：200mg/d，每日2次，連服1周，停藥3周指甲：2個(gè)療程；趾甲：3-4個(gè)療程。特比奈芬：250mg/d，每日1次，指甲連服6周，趾甲連服12周；或從第2周始，隔250mg。

真菌性皮膚病第15頁(yè)花斑癬

（Tineaversicolor）一、由糠秕馬拉色菌感染表皮淺層而發(fā)生淺色或褐色無(wú)顯著炎癥皮膚改變，又稱(chēng)汗斑，好發(fā)于夏季，易復(fù)發(fā)，并有個(gè)體敏感性。真菌性皮膚病第16頁(yè)二、臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于前胸、上背、腋下、腹股溝等處，皮損為淺色、褐色斑疹或淺色斑，少許鱗屑，無(wú)癥狀或輕度癢，皮損消退后留有色素減退斑。三、診療：真菌鏡檢：撒火柴棍樣短棒狀菌絲及成堆圓形孢子。三、判別診療：1、白癜風(fēng)：為完全色素脫失，皮屑鏡檢無(wú)菌絲及孢子。２、脂溢性皮炎：為紅色或褐色皮疹及紅丘疹，真菌鏡檢陰性。真菌性皮膚病第17頁(yè)四、治療：以外用藥為主，療程為2-4周。1、溶液劑：20%硫代硫酸鈉＋2％稀鹽酸；2％硫化硒洗劑；2％酮康唑洗劑，連洗5天；2、各種抗真菌霜?jiǎng)?、口服藥：伊曲康唑：200mg/d，連服1周。真菌性皮膚病第18頁(yè)念珠菌病

（Candidiasis）一、定義：條件致病菌念珠菌所致內(nèi)源性感染，機(jī)體免疫功效降低時(shí)發(fā)病，可侵犯粘膜、皮膚、陰道、呼吸道等。二、臨床表現(xiàn)：１、粘膜念珠菌?。嚎谇唬葫Z口瘡、念珠菌性口角炎；外陰陰道炎：豆腐渣樣分泌物，癢，有臭味。念珠菌性包皮龜頭炎：陰莖包皮潮紅，白色乳酪樣斑點(diǎn)。真菌性皮膚病第19頁(yè)２、皮膚念珠菌?。耗钪榫蚤g擦疹：發(fā)生在皺折部位皮膚，境界清楚紅斑，表面糜爛，外周有小丘疹，上覆鱗屑念珠菌性指間擦爛紅斑：3、4指間常見(jiàn)。念珠菌性甲溝炎及甲床炎：甲溝紅腫，甲增厚不顯著。３、慢性皮膚粘膜念珠菌病（CMCC）：先天性免疫功效缺點(diǎn)、內(nèi)分泌異常等。侵犯口腔粘膜及皮膚，紅斑、疣狀增生、結(jié)節(jié)等。4、系統(tǒng)性念珠菌?。悍尾扛腥?、念珠菌敗血癥等：臨床癥狀及體癥與其它微生物感染難以判別，對(duì)應(yīng)部位取材真菌鏡檢及培養(yǎng)可確診。真菌性皮膚病第20頁(yè)三、診療：鏡檢陽(yáng)性能夠確診，培養(yǎng)屢次為同一菌種可確菌種。四、治療：１、保持皮膚清潔、干燥；２、去除誘發(fā)原因；３、支持療法：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、降低廣譜抗生素應(yīng)用。４、藥品治療：皮膚：有糜爛：外涂龍膽紫，1日2次紅斑脫屑：外用抗真菌藥品，各種霜?jiǎng)┛谇徽衬p害：龍膽紫外涂、洗必泰液漱口外陰陰道炎：制霉菌素栓劑，5-10萬(wàn)單位，每日1次塞入陰道系統(tǒng)性念珠菌?。簝尚悦顾谺、氟康唑、伊曲康唑等。

真菌性皮膚病第21頁(yè)孢子絲菌病

（Sporotrichosis）一、定義：由申克氏孢子絲菌引發(fā)皮膚、皮下組織及其鄰近淋巴系統(tǒng)慢性感染，多與外傷相關(guān)，好發(fā)于暴露部位。二、臨床表現(xiàn)：