腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理專家講座

腦卒中并發(fā)癥處理

鄭州大學(xué)第二從屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科婁季宇

腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第1頁多數(shù)神經(jīng)保護(hù)劑臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望,不過…

NorioTanahashi，YasuoFukuuchi,InternalMedicine,,Vol41,No.5,337-343.藥品種類藥品作用機(jī)制試驗(yàn)階段情況谷氨酸鹽拮抗劑CGS19755競(jìng)爭(zhēng)性NMDA拮抗劑三期無效YM-872AMPA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行ApiganelNMDA通道阻滯劑三期無效鎂NMDA受體拮抗劑三期正在進(jìn)行GV150526NMDA拮抗劑三期無效電壓門鈣通道拮抗劑尼莫地平降低鈣離子內(nèi)流三期無效電壓依賴鉀通道激動(dòng)劑BMS-204352降低鈣離子內(nèi)流三期正在進(jìn)行鈉通道拮抗劑磷酸苯妥英降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期無效5羥色胺能受體激動(dòng)劑Repinotan三期正在進(jìn)行伽馬氨基丁酸激動(dòng)劑氯美噻唑降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期正在進(jìn)行自由基去除劑替拉扎特降低自由基團(tuán)損傷三期無效依布硒啉三期正在進(jìn)行依達(dá)拉奉三期有效NYX-059三期正在進(jìn)行星形膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑ONO-2506三期正在進(jìn)行一氧化氮供體硝酸甘油二期正在進(jìn)行一氧化氮阻滯劑蘆貝魯唑降低谷氨酸鹽釋放或者降低一氧化氮介導(dǎo)損傷三期無效腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第2頁腦卒中并發(fā)癥高顱壓血壓異常肺炎與肺部水腫血糖異常吞咽困難上消化道出血尿失禁與尿路感染腦卒中后抑郁與焦慮心臟損害尿失禁與泌尿系感染急性腎功效衰竭水電解質(zhì)紊亂深靜脈血栓與肺栓塞繼發(fā)癲癇褥瘡

體溫異常腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第3頁高顱壓普通處理

臥床，防止頭頸部過分扭曲。防止引發(fā)ICP增高其它原因，如激動(dòng)、用力、發(fā)燒、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。有條件情況下給予亞低溫治療。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第4頁

高顱壓脫水治療甘露醇：20％甘露醇125～250ml，快速靜滴，6～8小時(shí)1次，5～7天為宜。呋喃苯胺酸（速尿）：20～80mg，靜注，6～8小時(shí)1次，與甘露醇交替使用。甘油果糖：250～500ml，靜滴，每日1～2次。七葉皂苷鈉：10～20mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml，靜滴，每日1～2次。皮質(zhì)類固醇激素：不主張使用。白蛋白：20g，靜滴，每日2次。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第5頁高顱壓外科治療大腦半球大面積梗死:開顱減壓，梗死組織切除。較大小腦梗死或小腦出血：開顱減壓并去除梗死組織或血腫。大量腦出血：開顱或鉆顱去除血腫。伴腦積水：腦室引流腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第6頁高顱壓處理提議(1)確定為高顱壓患者給予脫水治療，首選甘露醇。(2)不推薦全部腦卒中患者均脫水治療，不伴顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。(3)脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第7頁血壓調(diào)控處理標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)平穩(wěn)控制過高血壓。預(yù)防降血壓過低、過快。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓改變，尤其在降血壓治療過程中。降血壓宜遲緩進(jìn)行，不然易造成腦缺血。降血壓要個(gè)體化治療。維持降血壓效果平穩(wěn)性，用長期有效降血壓藥品為佳。降血壓過程中，注意保護(hù)主要器官。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第8頁

TIA血壓處理

血壓普通不會(huì)過高，多不需降血壓。2.TIA完全控制后，應(yīng)主動(dòng)治療原有高血壓病。3.使血壓遲緩降至正常水平或可耐受最低水平。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第9頁腦梗死血壓處理

首選靜脈用藥，最好用輸液泵。防止血壓降過低。早期腦梗死：收縮壓在180～220mmHg或舒張壓在110～120mmHg之間,暫不用藥，嚴(yán)密觀察；如>220/120mmHg，則應(yīng)緩降血壓。出血性腦梗死：維持在收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。溶栓治療前后：當(dāng)收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg時(shí)，應(yīng)降壓治療防出血。輸液泵靜注硝普鈉可快速平穩(wěn)地降血壓至所需水平，也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛等。腦梗死恢復(fù)期：按高血壓病常規(guī)治療。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第10頁腦出血血壓處理收縮壓≥200或舒張壓≥110mmHg以上者，脫水治療及慎重平穩(wěn)降血壓，使血壓略高于發(fā)病前水平或在180/105mmHg左右為宜。收縮壓170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，僅脫水降低顱內(nèi)壓，并嚴(yán)觀血壓。如血壓繼續(xù)升，按前者處理。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，僅降低顱內(nèi)壓，不降血壓治療。進(jìn)入恢復(fù)期后，主動(dòng)治療高血壓病，使血壓降至正常范圍。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第11頁蛛網(wǎng)膜下腔出血血壓處理

血壓高時(shí)，應(yīng)及時(shí)降至正常水平。2.常規(guī)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平，既降血壓又防腦動(dòng)脈痙攣。3.脫水降顱壓治療到達(dá)抑制反射性血壓升高效果。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第12頁肺炎及肺水腫處理

吞咽困難者經(jīng)過鼻飼防吸入性肺炎、誤吸和窒息。適當(dāng)體位，保持呼吸通暢。可側(cè)臥為佳。平臥時(shí)，頭側(cè)偏。常改變體位，翻身和拍背。肺炎治療包含氧療和抗生素治療。藥敏試驗(yàn)有利于抗生素選擇。神經(jīng)源性肺水腫以降顱內(nèi)壓為主。對(duì)癥治療包含面罩吸氧，靜注嗎啡和速尿等。如嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留，需氣管插管以輔助通氣。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第13頁血糖改變處理血糖超出11.1mmol/L，馬上給予胰島素治療，控制在8.3mmol/L以下。開始使用胰島素時(shí)，應(yīng)1～2h監(jiān)測(cè)血糖一次。血糖太低時(shí)，口服或注射10%～20%葡萄糖。提議：應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，如血糖升高顯著，用胰島素控制在8.3mmol/L以下；如低血糖，及時(shí)糾正。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第14頁吞咽困難處理注意進(jìn)食方式：如坐著進(jìn)食；以軟食、糊狀或凍狀食物為主；甚至可將食物做成“中藥丸”大小，將其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小時(shí)以上。輕度和中度吞咽困難可用鼻胃管過渡。嚴(yán)重長久吞咽困難，應(yīng)行胃造瘺。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第15頁上消化道出血處理胃內(nèi)灌洗：冰生理鹽水加去甲腎上腺素口服；仍不能止血者，再加入凝血酶。也可用其它止血藥。制酸止血藥品：可用甲氰咪胍或洛賽克，口服、靜脈或胃管內(nèi)注入。防治休克：如出現(xiàn)循環(huán)衰竭，應(yīng)補(bǔ)充血容量；也可靜脈輸全血或紅細(xì)胞。胃鏡下止血：上述無效下，仍頑固性大出血，在胃鏡下進(jìn)行高頻電凝止血。手術(shù)治療：胃鏡下止血無效，危及生命時(shí)，手術(shù)止血。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第16頁尿失禁與尿路感染處理解小便訓(xùn)練，如每2小時(shí)排尿1次。留置尿管，采取小型號(hào)，每個(gè)月更換一次。酸化尿液。尿路感染，及時(shí)用抗生素，作尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第17頁腦卒中后抑郁與焦慮處理加強(qiáng)心理護(hù)理及心理治療。2.可用第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）或五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第18頁心臟損害處理主動(dòng)治療腦血管病。減輕心臟負(fù)荷：防止或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)藥品。如防止補(bǔ)液過多過快，尤其是甘露醇。藥品治療：針對(duì)性治療心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功效衰竭等。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第19頁急性腎功效衰竭處理降低或停頓使用甘露醇防止用對(duì)腎功效有損害藥品控制補(bǔ)液量，保持出入量平衡。應(yīng)用速尿利尿。少或無尿者，應(yīng)透析治療。主動(dòng)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第20頁水電解質(zhì)紊亂處理預(yù)防：監(jiān)測(cè)水電及酸堿平衡。記出入量，使用等滲性溶液，補(bǔ)鉀、鈉離子。中心靜脈壓保持在5～12mmHg，肺動(dòng)脈楔壓保持在10～14mmHg。低鉀血癥：血鉀2.7～3.5mmol/L，口服氯化鉀6～8g/d，低于2.7mmol/L或有肌無力或心律失常，加靜脈補(bǔ)鉀。低鈉血癥：限制水?dāng)z入，成人每日液體限500～1000ml之內(nèi)，直至血鈉正常。高鈉血癥：限鈉攝入，補(bǔ)充水分，嚴(yán)重者靜滴5%葡萄糖溶液。但糾正不過快，以免引發(fā)腦水腫。腦卒中并發(fā)癥和護(hù)理第21頁深靜脈血栓與肺栓塞處理預(yù)防：早活動(dòng)、腿抬高、穿彈性長